病例讨论

一、基本情况

患者，柯xxx，男，42岁，因“反复中上腹痛3月余”2017-06-10入院

二、病历特点

1、中年男性，急性病程，急性加重。

2、患者于入院前3个多月前无诱因开始出现反复中上腹部疼痛，呈阵发性，饥饿时明显，未正规诊治，拟“腹痛原因待查”收住，无大小便失禁，体重近期无明显变化。

3、1年前因“十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎（中度）”，口服药治疗，未复查。否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

4、查体：BP 145/105mmHg，P 94次/分，R 20次/分，T 36.3℃，发育正常，神志清，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约 3.0mm，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁未见蜘蛛痣，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。

5、辅查：急诊科查血常规正常；凝血功能未见明显异常；生化全套：正常。腹部彩超：正常。胃镜: 十二指肠球部溃(H1期)、慢性胃炎。

三、初步诊断

1、十二指肠球部溃疡

2、慢性胃炎。

四、思考：

1. 十二指肠溃疡的概述？

2. 十二指肠溃疡的病因？

3. 十二指肠溃疡的临床表现有哪些？

4. 十二指肠溃疡的检查及其特点？

5. 如何诊断十二指肠溃疡？

6. 十二指肠溃疡的并发症有哪些？

7. 十二指肠溃疡治疗有哪些？

8. 如何预防十二指肠溃疡？

一、病房内

1. 顺序进入病房

2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历

3. 住院医师补充入院后治疗

4. 住院医师进行有重点的体格检查

5. 必要时纠正体检手法和顺序

6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结

二、办公室

（一）就坐，解释查房目的

（二）查房方面

1、讲解重点体检方法。

（1）什么是十二指肠溃疡的“重点查体”？

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌

握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。（2）十二指肠溃疡“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。

2、对病历存在问题提出意见：如现病史、消化系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。

3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

4、提出本次查房的治疗意见，解释原因

（三）查房的教学内容

1、提问住院医师：十二指肠溃疡的概述？【解答】：十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一，是消化性溃疡的常见类型。好发于气候变化较大的冬春两季。男性发病率明显高于女性。与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAID）、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部（95%），以前壁居多，其次为后壁、下壁、上壁。

2、提问住院医师：十二指肠溃疡的病因？【解答】：1）.遗传基因

遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，患者家族发病率比一般人群高2.6倍。

2）.胃酸分泌过多

胃酸是十二指肠溃疡发生的决定性因素。

3）.十二指肠黏膜防御机制减弱

患者胃排空加速、抑制胃酸的作用减弱，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害致溃疡形成。

4）.幽门螺杆菌感染

Marshall和Warren因1983年成功培养出幽门螺杆菌（H.pylori），并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡复发的重要原因，并形象地比喻为“无pH（酸）无溃疡，无HP无复发”，但是确切的机制仍待进一步证实。

3、提问住院医师：十二指肠溃疡的临床表现有哪些？

【解答】：主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，进餐后可缓解。约半数患者有午夜痛，患者常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。

4、提问住院医师：十二指肠溃疡的检查及其特点？

【解答】：1）.内镜（胃镜）检查

可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查。是诊断十二指肠溃疡的最主要方法。

2）.X线钡餐检查

对心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受内镜（胃镜）检查的患者可进行钡餐检查，可发现龛影；正面观龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。3）.HP检测

4）.胃液分析

正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡患者的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡