服药登记表
贫困精神病患者免费服药登记表
复兴区贫困精神病患者免费服药登记表填表单位（公章）：
姓名性别男□
女□
民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址邮政编码
疾病诊断诊断机构
名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗□ 2.享受农村合作医疗□
3.享受医疗救助□
4.享受其他医疗保险□
5.无医疗保险□
救助金额元救助时间
本人或监护人申请签字（章）：年月日
居（村）
委会意见签字（章）：年月日
街道
（乡）残联意见签字（章）：年月日
区残联意见签字（章）：年月日
药品名称疗效签字（章）：
年月日
填表说明：1、本表由一式四份，街道（乡）残联一份，区残联一份，定点医院一份，定点医院发放药品后填写药品名称及疗效后返回区残联一份。
2、残疾人证及贫困证明复印件三份，街道（乡）残联、区残联、定点医院各一份。
幼儿园常用表格(服药登记表、食品留样记录等)
幼儿园幼儿服药登记表
幼儿园防火检测记录
幼儿园食品留样台帐
幼儿园食品留样及解封处理记录表
幼儿园教师教学周计划幼
幼儿园幼儿服药登记表班级：
日期
幼儿姓名
药品名称
用量与服法
嘱托用药时间
对此药有无过敏史
家长签字
教师签字
早上
中午
下午
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
幼儿园防火检查记录表厨房工作人员检查人员时间检查内容燃油燃气管道阀门灶台油烟罩烟道消防器材疏散指示标志检查人员签名幼儿园食品食材进货查验记录产品名称规格生产批号地址及联系方式电话随货证明文件查验入库检查自检备注许可证如有营业执购货凭证产品检验报告其他合格证明外观检查温度检查幼儿园食品留样台帐留样日期样品处理时间处理人早餐午餐早餐午餐早餐午餐早餐午餐早餐午餐幼儿园食品留样及解封处理记录表留样时间24小时内学生身体状48小时后解封处理解封人处理意见留样管理员签字分管领导签字星期一星期二星期三星期四星期五
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
____年__月__日
1
2
3
温馨提示：请家长详细注明药品名称和服用方法，并与本班教师说明孩子对此药品有无过敏史。
幼儿园防火检查记录表（厨房工作人员）
服药情况记录登记表--
xx幼儿园 年
日期
幼儿姓 名
病因
是否带药
是：
否： 是：
否： 是：
否： 是：Leabharlann 否： 是：否： 是：
否： 是：
否：
期
建议
班幼儿服药情况记录表
服药说明
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
家长签 名
喂药人
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
喂药时间
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
备注：需要在幼儿园服药的幼儿，请家长务必分餐分包装好，并在每包药品注明幼儿的姓名和具体的服药钟点，有水剂的，请标明 每次剂量，填写好服药登记把药品交给保健老师检查后，放到孩子所在班级的药盒。喂药人要认真查核幼儿姓名、服药时间，剂量 后，才能给幼儿喂药，并在此表相应格内填写自己的名字和喂药时间。
养老院老人服药交接记录表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1 2 3 4 5 6
说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
自带药品交接登记表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1
2
3456来自说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
金清镇下梁敬老院入住老人服药登记表常用
金清镇下梁敬老院入住老人服药登记表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）金清镇下梁敬老院入住老人自带药品登记表老人信息登记表单位名称 填写日期：登记表编号：助老卡编号：酒店入住人员健康登记表Health Registration Form尊敬的客人，为了您和他人的健康，请如实填写以下信息，非常感谢您的支持！Respected guests, please fill in the following forms. Many thanks!一、基本信息Basic Information二、健康申报 Do you have any symptoms as follows？（YES or NO）三、其他信息Other Information签名signature：健康告知书尊敬的旅客：您好，欢迎您入住。
根据宁波市疾病预防控制中心关于预防甲型H1N1流感疫情的相关要求，我们提醒您关注以下内容：一、希望您尽量居住在宾馆，减少不必要的外出。
二、请您关注您的身体健康状况，每天自行测量两次体温，并填写在“宾客体温记录表”。
我们将每天联系你以便了解您的健康状况。
三、如您感觉发热或出现了咳嗽等不适症状，请您立即联系大堂副理或总台（：），我们会马上给您提供帮助。
四、若您需要帮助，请您随时联系大堂副理或总台（：），将竭诚为您提供服务。
祝您在宁波旅途愉快！酒店经理：NoticeRespected guests,Welcome to stay in our hotel!For your health, to prevent theType A H1N1 influenza, we’d like to remind you the following,1.Avoid going out when unnecessary.2.Please take your temperature twice a day, and fill in the “Guest’sTemperature Record”.3.If you fell not so well such as having a fever or cough, please callour Assistant Manager (Phone No. ) immediately.4.If you need any help, do not hesitate to call our AssistantManager (Phone No. ).Wish you a pleasant trip in Ningbo!（hotel）（备注：此为样张，请各宾馆自行完善后，自行印制）宾客体温记录表（Guest’s Temperature Record）填写日期(Date)：年(Year)月(Month)日(Day) （此表放置在房间内，由宾客自行填写，服务员每天收集后，由宾馆汇总）宾馆外籍人员健康登记表（注：此表由宾馆负责填写，每日下午13点前上报所在地街道、乡镇社区卫生服务中心。
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开发区***幼儿园幼儿服药登记、审查记录表
家长承诺：1.本人嘱托为幼儿服用的药品,由正规医院医师开具，购买自正规医院；本人确认幼儿对此药物无过敏情况；本人嘱托的药品名称、喂药时间、剂量均与医嘱完全符合。
2.如因家长未签字或服用方法不清楚、对此药物过敏情况不明、填写不完整,幼儿园有权拒绝给幼儿服用。
家长对此无异议。
3.本人要求幼儿园，按本人嘱托的时间、剂量，为幼儿喂服本人提供的相应药品。
服药后，出现任何异常，均由本人（家长）负全部责任，与幼儿园及工作人员无关。
家长确认无误签字：
说明：1.本表为幼儿服药登记审查专用，除家长、保健医和喂服教师外，任何人不得填写触动；
2.值班教师负责让带药家长必须按要求如实完整填写，喂服教师准时填写。
3.喂服前喂服教师认真核对药品种类和数量，并观察幼儿症状，发现异常立即停止喂药并通知保健员、领导和家长。
4.药品包装上填写幼儿姓名，并在喂服后保存2天。