霍乱

发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻
典型临床表现：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐→脱水、电解质紊乱与酸碱失衡，循环衰竭，甚至急性肾功能衰竭
轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。
病原体：霍乱弧菌
（一）霍乱弧菌的生物学特点
1.染色及形态
属弧菌科弧菌属，革兰染色阴性（G-)，逗点状或弧形杆菌，长约1.5-3.0微米，宽0.3-0.4微米，菌体末端有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼，在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动
病毒性肠炎
常见病原体为人轮状病毒，多见于婴幼儿，好发于秋冬季。
可同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，粪便稀软或黄水样；粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。
治疗
治疗原则：
严格隔离
及时足量补液
辅以抗菌和对症治疗
（一）严格隔离
按甲类传染病严格隔离
及时上报疫情
确诊患者和疑似病例分别隔离
便常规：粘液、少量红、白细胞
血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降，尿素氮、肌酐升高
尿常规：有少量蛋白；镜检有少许RBC、WBC、管型；
（二）血清免疫学检查：
抗菌抗体和抗毒抗体检查（抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义）
便常规：粘液、少量红、白细胞
（三）病原学检查
涂片染色：鱼群样排列，G-性弧菌
2、肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛
3、低血钾：肌张力减低，腱反射减弱或消失，鼓肠，心律失常
4、尿毒症、酸中毒：呼吸增快，意识障碍
5、循环衰竭：低血容量性休克
循环衰竭——血压下降、意识障碍
（三）恢复期或反应期
症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常
反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加
O139血清型临床表现特点
急性肾功能衰竭→不能排泄酸性物质
（四）病理解剖
严重脱水引起的改变：
皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪
内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁
心、肝、脾等脏器体积缩小
肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死
小肠仅见苍白、水肿，黏膜面粗糙。
临床表现
潜伏期：l-3d (数小时-6d)
大多急起，少数有前驱症状
O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症
(二）脱水期（数小时到2-3天）
1、脱水：轻度：皮肤粘膜稍干燥，皮弹略差，失水1000ml，儿童70-80ml/kg
中度：皮弹差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降及尿量减少，失水3000-3500ml，儿童80-100ml/kg
重度：皮肤干皱，无弹性，声音嘶哑，两颊深凹，舟状腹，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml，儿童100-120ml/kg
症状重
腹痛常见
发烧常见
可并发菌血症等肠道外感染
临床分型：
根据失水程度、血压、和尿量情况
1、轻型：起病缓慢，腹泻每日不超过10次，为稀便或稀水样便，不伴呕吐，持续3-5天。
2、中型（典型):有典型泻吐症状，腹泻每日10-20次，为水样或米泔水样便，量多，有明显失水体征，血压下降（收缩压70-90mmHg），尿量减少（24小时500ml以下）。
在自然环境中存活时间较长（江、河水、海水、井水），埃尔托生物型一般可存活1-3周，
粘附于藻类或甲壳类动物中存活期延长，在合适的外环境中可存活1年以上。
O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。
（二）霍乱弧菌的分类
根据霍乱弧菌细胞壁表面抗原分为139个血清群，其中只有O1群和O139霍乱弧菌可引起霍乱流行。WHO腹泻控制中心根据（O）抗原特异性、生化性状、致病性等不同，将霍乱弧菌分为以下三群。
细菌培养：确诊依据
PCR检测：PCR法可检出病原菌
动力试验和制动试验：粪便悬滴检查
取新鲜粪便做悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌→动力试验阳性→加上一滴O1群抗血清①如细菌停止运动→有O1群霍乱弧菌；②如细菌仍活动→再加一滴O139抗血清→细菌活动消失→为O139霍乱弧菌
并发症：1、急性肾功能衰竭：初期由于剧烈腹泻、呕吐→脱水→肾前性少尿；若补液不及时→脱水加重→休克→肾供血不足→肾小管缺血性坏死→少尿或无尿。
钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）
钠
钾
氯化物
碳酸氢盐
病人粪便成分
135
15
100
45
正常血浆含量
136～148
3.8～5.0
98～106
24～32
碳酸氢盐
45
24~32
水和电解质紊乱：
等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐
循环衰竭，急性肾功能衰竭
代谢性酸中毒：
腹泻丢失大量碳酸氢根
周围循环衰竭→缺氧→无氧代谢→乳酸产生过多
地区性：沿江沿海地区发病较多
O139霍乱流行特征：来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象
经水与食物传播，人群普遍易感，男性多于女性，以成人为主。
与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力
地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致
病人与带菌者为传染源
发病机制：发病与否取决于：机体的免疫力
霍乱弧菌的数量和致病力（﹥108-109）
古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重
埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。
典型霍乱的临床表现：病程分三期：泻吐期、脱水期、恢复期或反应期
（一)泻吐期（数小时或1-2天）
腹泻:发病的第一个症状
无发热无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭
大便量多次频
呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心，呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样
霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠
鞭毛运动蛋白酶
穿过肠黏膜的黏液层Hale Waihona Puke Baidu
在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素
霍乱弧菌——小肠——TCPA（毒素协同调节菌毛A)
（霍乱弧菌血凝素）｜
粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘
|
大量繁殖，并产生霍乱肠毒素(Choleragen)
｜｜
细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞
疫源检索中，粪便培养阳性，且在粪便培养前后各5d内有腹泻症状。
疑似诊断标准
符合下列之一者：
①具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。
②霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻、吐症状，而无其他原因可查者。
带菌者：无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌者。
O抗原特异性高：分群和分型的基础
群特异性抗原、型特异性抗原、不耐热的鞭毛抗原(H)
H抗原为霍乱弧菌所共有
4.霍乱弧菌的致病力包括：
鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、黏附素；
霍乱肠毒素；神经氨酸酶、血凝素；
内毒素及其他毒素。
霍乱肠毒素是一种不耐热的毒素，56℃30min即被破坏，有A、B两个单位。
小带链接毒素能影响肠粘膜上皮细胞的紧密连接，增大细胞间隙，使液体漏出，引起腹泻。
3、重型：有典型腹泻（20次/天以上）和呕吐症状外，存在严重失水，循环衰竭（脉搏细速或不能触及，血压明显下降（收缩压低于70mmHg，或测不出），24小时尿量50ml以下。
干性霍乱：起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。
实验室检查
（一）一般检查
血常规：血液浓缩。WBC10-30×10 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；
A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白并与之结合
G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性
AC持续活化，ATP不断转变为cAMP
刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。
（三）病理生理
霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍。见下表：
剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡
2、急性肺水肿：快速补液，扩容时不注意纠酸→肺水肿
诊断
确定诊断标准
符合下列三项中一项者可确诊：
凡有吐泻症状，粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养到O1群和（或）O139群霍乱弧菌。
霍乱流行期间，在疫区发现典型的霍乱腹泻和呕吐，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度4倍上升者。
｜｜
隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收粘液微粒
｜｜
引起严重水样腹泻米泔状大便
霍乱肠毒素：霍乱肠毒素（也称霍乱原），在发病机制中起关键作用。
（二）霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制
霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成
B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合
霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制：A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段
霍乱
1、掌握霍乱各期的临床表现，实验室检查，诊断，鉴别诊断，治疗；
2、熟悉霍乱的发病机制，流行病学，病理生理，病理解剖，并发症；
3、了解霍乱的病原学及预防，预后。
重点霍乱的临床表现和诊断,鉴别诊断，治疗方法
难点霍乱的发病机理和治疗方法
一，概述
霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,发病急，传播快，是亚洲、非洲、拉丁美洲等地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病,代号02
粪便直接涂片染色弧菌纵列，呈鱼群样
O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜
2培养特性
普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌
碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4-8.6的1%碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。
钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中
3抗原结构
耐热性的菌体抗原(O)
1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。
中国流行情况：1820年霍乱传入我国
我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30％以上。
1949年后，我国未再出现古典型霍乱。
1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。
大肠埃希菌性肠炎：
①产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）性肠炎：潜伏期4-24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，黄水样便或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水；
②肠致病性大肠埃希菌（EPEC）性肠炎：
腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊腥臭味，重者可有脱水及全身症状。
粪便培养可获得相应的大肠埃希菌。
WHO分类：1、O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌
①两个生物型：古典生物型、埃尔托生物型
②根据O抗原的不同，O1群分三个血清型
小川型（异型）：含A、B抗原；
稻叶型（原型）：含A、C抗原；
彦岛型（中间型）：含A、B、C三种抗原。
2、非O1群霍乱弧菌：鞭毛抗原与O1群相同，而O抗原不同，不被O1群多价血清凝集→不凝集弧菌。根据O抗原不同，可分为不同血清型。
3.O139霍乱弧菌：它是1992年10月首次发现一种新的血清群，后来证实该菌群与O1群和非O1群的137个菌群不发生凝集反应，是一个新的血清型，→命名为O139群霍乱弧菌。
流行病学：
霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲
埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛
霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；
前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主
（二）传播途径：胃肠道传染病
粪-口途径传播
经水、食物传播是最主要途径，常引起爆发流行
日常生活接触和苍蝇传播
（三）易感人群：人群普遍易感。
隐性感染多，而显性感染较少。
病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染
近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。
（四）流行特征：季节性：夏秋季为流行季节，高峰期7～10月
鉴别诊断：
细菌性食物中毒：主要致病菌包括副溶血性弧菌、葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌等。
起病急骤，有食用不洁食物史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前往往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，粪便为黄色水样便，偶带脓血。收集病人粪便、呕吐物或可疑食物可检出相应的病原菌。
急性菌痢：由志贺菌引起。
临床表现；发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，有全身中毒症状。从粪便或肛拭子等标本中检出志贺菌可确诊。
我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病。
（一）传染源：病人和带菌者为主要传染源
轻型及隐形感染者为更重要的传染源。
病人在发病期间可连续排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，粪便含弧菌107-109/ml是重要的传染源
带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。
辅助霍乱肠毒素类似CT，可引起肠腔积液。
霍乱弧菌体表有一种特殊的菌毛，能与CT协同调节表达，称为毒素协同菌毛
其主要亚单位TcpA在霍乱弧菌定居人类肠道中起重要作用，被称为“定居因子”.
5抵抗力
对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；一般煮沸1-2分钟，即可杀灭；干热消毒需2小时。
正常胃酸中仅能存活5min；