家庭静脉输液协议书

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输液知情同意书

输液知情同意书

双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者:
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生:
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等;
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着;
三、静脉输液可能发生输液反应,如寒战、高热、心慌、气促等;
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中,但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物,异物不能输入体内;
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物,瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应;
六、可能出现皮神经损伤,针刺周围麻木;
七、普通病房有空闲床为陪护床;
八、住院期间不得外出,必须留家属陪护,不得私自调床。

患者或家属对上诉情况知情同意并签字:
签字人:与患者关系:
沟通护士:签字时间:。

卫生室输液风险协议书模板

卫生室输液风险协议书模板

【甲方】(患者或患者家属)【乙方】(卫生室名称)鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗,为了保障甲乙双方的合法权益,明确双方在输液过程中的责任和义务,特制定本协议如下:一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请,乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。

2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供,并确保其质量符合国家相关标准和规定。

二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险,包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。

2. 甲方在充分了解上述风险后,自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。

三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗,确保治疗过程安全、规范。

2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案,并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。

3. 乙方应确保所用药品、器械的质量,防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。

4. 乙方应定期对甲方进行随访,了解治疗情况,并根据病情变化调整治疗方案。

四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息,以便乙方制定合理的治疗方案。

2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程,配合乙方进行各项检查和治疗。

3. 甲方应按照医嘱使用药物,不得擅自更改剂量或停药。

4. 甲方在治疗过程中如有不适,应及时告知乙方,以便乙方采取相应措施。

五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险,包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等,由甲乙双方共同承担。

2. 如因乙方责任导致甲方受到损害,乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

3. 如因甲方自身原因导致损害,乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。

六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议,甲乙双方应友好协商解决。

2. 协商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。

2. 本协议未尽事宜,甲乙双方可另行协商解决。

代输液合同范本

代输液合同范本

代输液合同范本甲方(委托方):________________乙方(受托方):________________第一条代输液服务内容1.1 乙方根据甲方的病情和医嘱,为甲方提供代输液服务,包括但不限于:静脉输液、肌肉注射、皮下注射等。

名词解释:静脉输液:将液体药物通过静脉途径输入体内的一种治疗方法。

肌肉注射:将药物注射到肌肉组织中的一种给药方式。

皮下注射:将药物注射到皮肤下组织的一种给药方式。

1.2 乙方应按照甲方提供的医疗机构处方和医嘱,严格遵循输液操作规程,确保输液安全。

第二条输液药品及器材2.1 甲方负责提供所需输液药品,乙方负责提供输液器材。

2.2 乙方应保证所提供的输液器材符合国家相关规定和标准,确保输液安全。

第三条输液时间及地点3.1 乙方应按照甲方的要求,在约定的时间内为甲方提供代输液服务。

3.2 输液地点为甲方指定的医疗机构或家庭。

第四条费用及支付4.1 甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方代输液服务费用。

4.2 乙方应在每次输液结束后向甲方出具正规发票。

第五条权利与义务5.1 甲方权利与义务:5.1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供代输液服务。

5.1.2 甲方应按照约定支付乙方服务费用。

5.1.3 甲方应如实告知乙方自己的病情、过敏史等与输液有关的信息。

5.2 乙方权利与义务:5.2.1 乙方有权要求甲方支付服务费用。

5.2.2 乙方应按照约定提供代输液服务,确保输液安全。

5.2.3 乙方应尊重甲方隐私,不得泄露甲方个人信息。

第六条违约责任6.1 如乙方未能按照约定提供代输液服务,甲方有权要求乙方支付违约金,违约金为代输液服务费用的10%。

6.2 如因乙方原因导致甲方出现输液并发症或其他意外情况,乙方应承担相应法律责任。

第七条合同期限本合同自双方签订之日起生效,有效期为____个月。

合同到期后,如双方同意续约,应签订书面协议。

第八条其他约定8.1 本合同未尽事宜,双方可另行签订补充协议。

临终关怀家庭输液协议书啊

临终关怀家庭输液协议书啊

临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项:协议双方协议目的服务内容费用及支付方式输液方案与管理医疗设备与药品服务时间与地点双方责任与义务保密条款违约责任争议解决协议的修改与终止其他条款1. 协议双方1.1 甲方(医疗服务提供方):,医疗机构名称:。

1.2 乙方(服务接受方):,身份证号:,家庭地址:____________________________。

2. 协议目的2.1 本协议旨在明确甲方为乙方提供临终关怀家庭输液服务的相关条款和条件,以保障服务的质量和双方的权益。

2.2 通过明确服务内容和费用安排,确保乙方在临终阶段能够获得必要的医疗照护。

3. 服务内容3.1.1 家庭输液护理,包括静脉输液、药物管理及监测。

3.1.2 定期健康评估与记录,包括生命体征监测、症状评估及调整治疗方案。

3.1.3 提供相关医疗建议和护理指导。

3.2 甲方应按乙方的实际需要调整服务内容,确保符合临终关怀的要求。

4. 费用及支付方式4.1 服务费用包括但不限于:4.1.1 输液服务费用:每次________元。

4.1.2 药品费用:根据实际使用情况结算。

4.1.3 其他服务费用:________元(如有)。

4.2 乙方应在每月初支付上月的费用,甲方应提供详细的费用清单。

4.3 支付方式为:银行转账/现金支付/其他,账户信息为:____________________________。

5. 输液方案与管理5.1 甲方应根据乙方的健康状况制定详细的输液方案,包括药物种类、剂量和输液时间。

5.2 输液方案的调整应根据乙方的健康状况和医嘱进行,甲方应及时通知乙方。

5.3 甲方应确保所有医疗操作符合相关的医疗标准和规范。

6. 医疗设备与药品6.1 甲方负责提供所需的医疗设备和药品,设备包括但不限于输液泵、针管、输液管等。

6.2 药品的选择和使用应依据医师的处方和治疗需要。

6.3 乙方应提供适当的环境条件,以便甲方进行医疗操作,包括清洁、安全的输液区域。

上门输液协议书模板

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协议编号:_______甲方(医疗机构):_______地址:____________________联系电话:________________乙方(患者或家属):_______姓名:____________________身份证号码:________________联系电话:________________鉴于乙方因疾病需要接受静脉输液治疗,且乙方要求在家庭环境中进行输液治疗,考虑到家庭环境与医疗机构环境存在差异,为确保医疗安全,经甲乙双方友好协商,特订立本协议如下:一、服务内容1. 甲方指派具有执业资格的医护人员,按照乙方病情需要,提供上门静脉输液服务。

2. 甲方负责提供必要的医疗设备、药品及耗材。

二、双方责任1. 甲方责任:(1)严格按照医疗规范进行静脉输液操作,确保医疗安全。

(2)对乙方病情变化及时进行评估和处理。

(3)对乙方家属进行必要的健康宣教。

2. 乙方责任:(1)提供适宜的输液场所,确保场所安全、清洁、通风。

(2)指定具有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员全程陪伴病人,协助完成输液过程。

(3)密切观察输液过程,发现异常情况立即与甲方联系。

(4)遵守医疗规范,不得擅自调节输液速度或更换药品。

三、风险告知1. 静脉输液存在一定风险,如输液反应、感染等,乙方应充分了解并承担相应风险。

2. 甲方在提供上门输液服务过程中,如因乙方提供的场所或配合不当导致意外事故,甲方不承担主要责任。

四、违约责任1. 若乙方未按约定提供适宜的输液场所或未指定合适的陪伴人员,导致医疗事故,乙方应承担相应责任。

2. 若甲方违反医疗规范,造成乙方人身损害,甲方应承担相应法律责任。

五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、协议生效本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为_______年。

甲方(盖章):____________________乙方(签字):____________________签订日期:____________________注:本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

卫生室输液协议书模板

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【协议编号】:_______【甲方】:(卫生室名称)【乙方】:(患者姓名)鉴于甲方为合法从事医疗活动的卫生室,乙方因健康原因需要接受静脉输液治疗,为明确双方在输液过程中的权利、义务和责任,特制定本协议。

一、输液服务内容1. 甲方同意为乙方提供静脉输液服务,包括但不限于以下内容:(1)根据乙方病情,由甲方医务人员进行静脉输液操作;(2)提供必要的输液药物及相关医疗用品;(3)对乙方进行输液过程中的病情观察和护理;(4)对乙方进行健康教育及康复指导。

二、双方权利与义务1. 甲方权利与义务:(1)遵守国家法律法规,确保医疗服务的合法性和安全性;(2)按照诊疗规范为乙方提供优质、安全的静脉输液服务;(3)对乙方病情进行及时、准确的诊断和治疗;(4)对乙方进行必要的健康教育及康复指导。

2. 乙方权利与义务:(1)如实向甲方提供个人病情信息;(2)遵守甲方各项规章制度,积极配合医务人员进行输液治疗;(3)在输液过程中,如有不适,应及时告知医务人员;(4)按照医嘱服用药物,不得擅自更改药物剂量或停药。

三、风险告知与责任承担1. 输液治疗过程中可能存在的风险包括但不限于药物过敏、感染、输液反应等,乙方应充分了解并接受这些风险。

2. 甲方在诊疗过程中,如因乙方提供虚假病情信息或未遵守医嘱等原因导致的不良后果,甲方不承担责任。

3. 因乙方自身原因(如病情恶化、药物过敏等)导致的不良后果,甲方不承担责任。

四、费用及支付方式1. 输液治疗费用按照甲方收费标准执行,乙方应按时足额支付。

2. 甲方提供收费明细,乙方确认无误后支付。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;协商不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

2. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为______年。

【甲方签字】:(卫生室负责人签字)【乙方签字】:(患者签字)【签订日期】:_______注:本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

静脉输液免责协议书

静脉输液免责协议书

静脉输液免责协议书甲方(患者或患者家属):_____________________乙方(医疗机构):_____________________鉴于甲方因健康原因需接受静脉输液治疗,为明确甲乙双方在治疗过程中的权利和义务,特订立本免责协议书。

一、治疗目的与风险说明1. 甲方因诊断为_________________(疾病名称),需接受静脉输液治疗。

2. 乙方将根据甲方的病情和治疗需要,提供相应的静脉输液服务。

3. 静脉输液治疗可能存在的风险包括但不限于:过敏反应、输液反应、局部感染、血管损伤等。

二、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细情况、可能的风险及预防措施。

2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况、过敏史等相关信息。

3. 甲方应按照医嘱配合治疗,并在治疗过程中遵守医疗机构的规定。

三、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定治疗方案,并进行必要的医疗操作。

2. 乙方应向甲方充分说明治疗的目的、方法、可能的风险及预防措施。

3. 乙方应采取合理措施,确保治疗的安全性和有效性。

四、免责条款1. 若甲方在接受静脉输液治疗过程中出现任何不良反应或并发症,乙方不承担由此产生的任何责任。

2. 若甲方未按照医嘱配合治疗,或未如实告知自身健康状况,导致治疗失败或产生不良后果,乙方不承担责任。

3. 甲方在接受治疗前,已充分了解并同意本协议书的所有条款。

五、其他约定1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字:_________________ 日期:____年____月____日乙方签字(盖章):_________________ 日期:____年____月____日注:本协议书仅供参考,具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订任何医疗协议前,建议咨询专业法律人士。

在家输液协议书模板

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一、协议双方甲方(医疗机构):[医疗机构全称]地址:[医疗机构地址]联系电话:[医疗机构联系电话]乙方(患者家属):[患者姓名]家属身份证号码:[家属身份证号码]联系电话:[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求,在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。

2. 乙方承诺,将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作:(1)家中静脉补液,医务人员不能全程护理病员,故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人,看护人员需密切观察滴速、是否阻塞,并需自行换接与滴完拔除。

(2)看护人员需根据病情,密切观察病人输液过程中的反应,如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况,请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。

(3)若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状,看护人员应立即送病人至上级医院急诊。

(4)乙方需遵守甲方的医嘱,不得擅自调整滴速、药物剂量等。

3. 甲方在治疗过程中,将严格遵守国家相关法律法规,确保医疗安全。

乙方应积极配合甲方的治疗工作,不得因个人原因影响治疗进程。

4. 甲方承诺,在治疗过程中,如遇特殊情况,将及时与乙方沟通,并采取必要措施确保病员安全。

5. 本协议签订后,甲乙双方应共同遵守以下事项:(1)乙方应按时支付治疗费用,费用标准以甲方收费标准为准。

(2)甲乙双方应妥善保管本协议,如有丢失,可向对方申请补发。

(3)本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为[协议有效期]。

三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定,导致病员病情恶化或出现意外,乙方应承担相应责任。

2. 甲方违反本协议第三条约定,导致病员病情恶化或出现意外,甲方应承担相应责任。

3. 因不可抗力导致本协议无法履行,双方互不承担责任。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议,由双方协商解决。

2. 协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。

上门输液协议书范文模板

上门输液协议书范文模板

协议编号:【编号】甲方(医疗机构):【医疗机构名称】乙方(患者或家属):【患者姓名】或【家属姓名】鉴于甲方为合法注册的医疗机构,具备提供医疗服务的资质;乙方因【患者姓名】身体需要【服务内容:静脉输液】,为保障医疗安全,经双方友好协商,特订立本协议如下:一、服务内容1. 甲方将为乙方提供上门静脉输液服务。

2. 输液药物及设备由甲方提供,药品质量及设备安全符合国家相关标准。

二、服务要求1. 乙方需确保家中环境安全、清洁,便于医疗服务的开展。

2. 乙方应指派具有完全民事行为能力的家属或指定看护人员全程陪同,协助完成补液的全过程,确保医疗安全。

3. 看护人员需密切观察输液情况,包括滴速、输液管道是否通畅等,并及时发现并报告异常情况。

三、责任与义务1. 甲方责任:a. 提供符合规定的药品和设备;b. 派遣具备相应资质的医护人员进行上门服务;c. 在服务过程中,确保医疗安全。

2. 乙方责任:a. 提供真实、准确的病情信息;b. 指派家属或看护人员全程陪同;c. 按时支付服务费用;d. 配合甲方医护人员的工作。

四、服务费用1. 本服务费用为【金额】元,乙方应在本协议签订后【天数】日内支付。

2. 如遇特殊情况,费用可能会有所调整,双方另行协商。

五、违约责任1. 若甲方未按时提供符合规定的服务,乙方有权要求甲方退还已支付的费用,并可根据实际情况要求甲方承担相应的违约责任。

2. 若乙方未按时支付服务费用,甲方有权暂停或终止服务,并要求乙方支付违约金。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。

2. 协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。

2. 本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。

甲方(医疗机构):________________________乙方(患者或家属):________________________签订日期:________________________注:本协议范本仅供参考,具体条款可根据实际情况进行调整。

自带药剂静脉输液知情同意书

自带药剂静脉输液知情同意书

自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。

在你对接受该治疗方案做出决定之前,请仔细阅读以下内容。

背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法,可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。

这种治疗方法需要你自行提供药剂,并在合适的条件下进行输液。

在实施之前,请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。

治疗目的通过自带药剂静脉输液,你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。

在决定使用该治疗方法之前,你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。

风险与不良反应请注意,自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。

可能出现的不良反应包括但不限于:- 静脉注射相关的并发症,如血栓形成、静脉炎症等;- 药物不良反应,如过敏反应、药物相互作用等;- 输液过程中的意外事故,如穿刺针头打滑、管道脱落等。

对于可能的风险和并发症,你应该对其有清醒的认知,并参考医务人员的建议进行决策。

自愿参与与知情同意你应该明确知道,参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择,并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。

在签署本知情同意书之前,请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题,并获得了满意的答复。

同时,你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。

该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行,以确保治疗的安全性和有效性。

免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。

在做出决策之前,你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。

本知情同意书仅提供给你作为参考,并不能替代专业医务人员的判断和建议。

协议确认我已阅读并理解了上述内容,并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。

我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前,必须获得专业医务人员的指导和监督,并承担可能的风险和不良反应。

你的签名:________________日期:________________。

输液免责协议书

输液免责协议书

输液免责协议书日期:【填写日期】受让方:【填写受让方名称】交付方:【填写交付方名称】收款方:【填写收款方名称】本协议书是由受让方、交付方和收款方三方共同订立的关于输液免责的协议。

三方在自愿、平等的基础上,根据相关法律法规及合同约定,就输液程序中可能发生的风险和责任划分等事项达成如下协议。

1. 前提条件1.1 本协议所涉及的输液服务是在合法医疗机构或合格医疗人员的监护下进行的。

1.2 受让方已经充分理解并知晓输液过程中的相关风险和注意事项。

1.3 受让方确认自身没有任何禁止接受输液的身体状况和疾病史。

2. 输液过程中的风险2.1 输液过程中可能出现不适症状,如头晕、恶心、皮肤过敏等,但通常是短暂的。

2.2 极少数情况下,输液过程中可能引发严重的过敏反应,甚至危及生命。

2.3 输液过程中可能发生输液泵故障、插管问题或其他人为因素引起的事故。

2.4 受让方注射的药物可能会引发不良反应或过敏反应,但在合作医疗机构的监护下,风险较低。

3. 受让方的声明和确认3.1 受让方确认已仔细阅读本协议,并充分了解输液过程中的风险和可能出现的不良反应。

3.2 受让方承诺具备合法接受输液的身体健康状况,无禁止接受输液的疾病史。

3.3 受让方同意在合作医疗机构的监护下接受输液,并按照医嘱和医务人员的指导完成输液过程。

3.4 受让方自愿承担因接受输液服务所发生的风险,并愿意遵守医务人员的建议和要求,以确保输液安全。

4. 交付方和收款方的责任4.1 交付方对输液过程中可能发生的设备故障以及人为因素引起的事故负有相应的责任,并承担维修设备或赔偿损失的责任。

4.2 交付方需确保输液设备的正常运行,并提供合格的输液器材和药物,以确保输液的质量和安全。

4.3 收款方负有对受让方的输液过程进行监控和护理的责任,以确保输液的符合规范和安全执行。

5. 风险后果的处理5.1 如发生不适症状或轻微的过敏反应,受让方应立即向医务人员报告,医务人员将采取适当的措施进行处理。

家庭治疗知情同意书

家庭治疗知情同意书

家庭治疗知情同意书患者姓名性别年龄诊断家庭住址联系人联系电话治疗项目﹙请在相关治疗项目旁的□内划√﹚:肌肉注射□皮下注射□静脉注射□静脉输液□静脉抽血□膀胱冲洗□伤口换药□其他﹙须注明﹚家庭治疗具有一定的危险性,为确保医疗安全,建议您不在家中进行治疗。

如您坚决要求在家中进行治疗,请签订此知情同意书,以确保双方权益。

由于因违反此协议而造成的后果,由各自承担相应的责任。

一、医务人员职责1、医生将告诉您在家中进行治疗的风险;2、护士遵医嘱为您提供治疗,特殊情况将事先通知您并与您协商治疗时间;3、严格遵守操作规程及查对制度;4、将向您或家属交代该项治疗的护理及注意事项;5、教会您的家属:拔出针头□按压穿刺点□更换引流袋□冲洗会阴□鼻饲□其它的操作方法;6、操作完毕护士密切观察15分钟,无异常后方可离去,并如实记录;7、抗生素、生物制品﹙如脂肪乳﹚、化疗药品、各种疫苗、血液制品及其他需作皮试的药物不在家庭中使用;8、原则上两组以上的药液不在家中进行输液治疗;9、非本院开出的药品或一次性材料及各种耗材一律不出诊10、下鼻饲或留置导尿管不出诊。

11、其他:社区站限制应用的药品一律不予出诊。

12、仅为60岁以上行动不便患者出诊。

二、患者及家属职责:1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作。

如擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下开窗通风、备好输液架及护士操作用台面等;2、家属需全程看护患者,禁止随意调节输液滴数;发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌、皮下组织水肿、等异常情况,应立即停止输液并与医院联系(电话:)或呼叫120、999急救电话进行处理;3、输液完毕拔针后,使用无菌棉签按压穿刺点5—10分钟防止出血;4、治疗操作结束30分钟内,应避免患者体位突然变化;5、妥善保管治疗用药品;经医生告知,患者及家属已充分了解家中治疗风险,对其中疑问已得到经治医生解答,仍坚持申请家庭治疗并同意签定家庭治疗知情同意书,医生已履行告知义务,患者享有充分知情和选择的权利,签字生效。

签订静脉输液协议书范本

签订静脉输液协议书范本

签订静脉输液协议书范本甲方(医疗机构):_____________________地址:_________________________________法定代表人(或主要负责人):___________联系电话:_____________________________乙方(患者或患者法定代理人):____________身份证号码/护照号码:___________________地址:_________________________________联系电话:_____________________________鉴于乙方因医疗需要接受静脉输液治疗,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,签订本静脉输液协议书。

第一条治疗目的乙方因诊断为_________________________(疾病名称),需要进行静脉输液治疗,以达到_________________________(治疗目的)。

第二条治疗内容甲方将为乙方提供以下静脉输液治疗服务:1. 药物名称:_________________________;2. 剂量:______________________________;3. 输液方式:__________________________;4. 输液时间:__________________________;5. 其他治疗措施:______________________。

第三条风险告知甲方已向乙方充分告知静脉输液可能存在的风险,包括但不限于:1. 输液反应;2. 药物过敏;3. 血管损伤;4. 感染;5. 其他可能的风险。

乙方已充分理解上述风险,并自愿接受治疗。

第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案;2. 甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务;3. 甲方应尊重乙方的知情同意权,确保乙方对治疗方案有充分的了解。

第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权了解治疗的相关信息,包括治疗方案、可能的风险等;2. 乙方有义务按照医嘱接受治疗,并配合甲方的治疗工作;3. 乙方应如实告知个人健康状况,如有隐瞒,由此产生的一切后果由乙方自行承担。

自带药品输液协议书模板

自带药品输液协议书模板

编号:【编号】甲方(村卫生站):【村卫生站名称】乙方(患者或家属):【患者姓名】(或家属姓名)签订日期:【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗,并愿意使用自带药品进行相关治疗,甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,经友好协商,达成以下协议:一、治疗药品1. 乙方自带药品名称:【药品名称】,规格:【药品规格】,批号:【药品批号】,生产厂家:【生产厂家】。

2. 乙方承诺所提供的药品真实有效,并已取得合法的购买凭证。

二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。

2. 治疗过程中,甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。

三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性,包括但不限于感染、过敏反应等。

2. 乙方了解药品可能存在的副作用,并愿意承担相关风险。

3. 乙方同意甲方在治疗过程中,如发现药品存在问题或患者病情变化,有权暂停或终止治疗。

四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。

2. 甲方向乙方提供医疗技术服务,对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。

3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中,如出现不良反应,应及时通知甲方,并配合甲方采取相应措施。

五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务,未经对方同意,不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款自本协议签订之日起生效,至双方履行完毕本协议止。

六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。

2. 本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。

甲方(盖章):________________乙方(签字):________________签订日期:【年】年【月】日。

最新静脉输液免责协议书范文

最新静脉输液免责协议书范文

最新静脉输液免责协议书范文甲方(医疗机构):_____________________地址:_____________________________联系电话:_________________________法定代表人:______________________乙方(患者或患者法定代理人):____________地址:_____________________________联系电话:_________________________身份证号码:______________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构,乙方因医疗需要接受静脉输液治疗,为明确双方的权利和义务,保障双方的合法权益,经双方协商一致,特订立本静脉输液免责协议书。

第一条协议目的本协议旨在明确乙方在接受静脉输液治疗过程中,甲方应尽的医疗义务和乙方应承担的风险,以及双方在治疗过程中的权利和义务。

第二条治疗内容乙方因诊断为____________________,需接受静脉输液治疗。

治疗内容如下:1. 药物名称:_____________________2. 药物剂量:_____________________3. 输液方式:_____________________4. 输液时间:_____________________5. 其他治疗措施:________________第三条甲方的权利和义务1. 甲方应根据乙方的病情,提供科学、合理的治疗方案。

2. 甲方应确保所用药物的合法性、安全性和有效性。

3. 甲方应向乙方详细说明治疗方案、可能的风险及注意事项。

4. 甲方应确保治疗环境的清洁、安全,防止交叉感染。

5. 甲方应尊重乙方的知情同意权,不得强迫乙方接受治疗。

第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权了解治疗方案、可能的风险及注意事项。

2. 乙方应如实告知甲方自己的病史、药物过敏史等相关信息。

3. 乙方应按照甲方的指导,配合完成治疗。

静脉输液免责协议书

静脉输液免责协议书

协议编号:_______甲方(医疗机构):_________________________地址:_____________________________________联系电话:______________________________乙方(患者):_____________________________姓名:_____________________________________身份证号码:______________________________联系电话:______________________________鉴于乙方因疾病需要接受静脉输液治疗,为确保双方权益,明确责任,经甲乙双方友好协商,特订立本协议如下:一、治疗内容1. 乙方因疾病需要接受静脉输液治疗,甲方根据乙方的病情,提供相应的静脉输液服务。

2. 甲方将严格按照医疗规范和操作流程进行静脉输液,确保治疗过程的顺利进行。

二、免责条款1. 由于医学条件限制,静脉输液可能存在一定的风险,如感染、过敏反应等。

甲乙双方对此均有充分的认识和了解。

2. 乙方在接受静脉输液治疗过程中,如因个人体质、病情变化或其他不可抗力因素导致的不良后果,甲方不承担法律责任。

3. 乙方在治疗过程中,应如实告知甲方的医务人员自己的病情、病史和过敏史,如因隐瞒病情导致的不良后果,甲方不承担法律责任。

4. 乙方在治疗过程中,应积极配合甲方的医务人员,如因乙方不遵守医嘱、擅自改变治疗方案等导致的不良后果,甲方不承担法律责任。

三、双方责任1. 甲方负责提供合格的医疗设备、药品和医务人员,确保静脉输液治疗的安全和顺利进行。

2. 乙方应按时接受治疗,如实告知病情和病史,遵守医嘱,配合甲方的医务人员进行治疗。

四、争议解决1. 本协议在履行过程中,如发生争议,甲乙双方应友好协商解决。

2. 如协商不成,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、协议生效1. 本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。

上门静脉输液协议

上门静脉输液协议

上门静脉输液协议
上门静脉输液协议书
根据您的要求,我中心为您提供上门静脉输液治疗,鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下:
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注:青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物
2、家中静脉输液,医务人员不能全程护理病员,故谨请家属协助完成补液的全
过程,以确保医疗安全,有利病情好转
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察,看护人员必须密切观察滴速、是否阻塞,并须自行换接与滴完拔除
4、因病员极大多数已年迈体弱,看护人员不能随意调节滴速
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况,请家属立即拔除,一
旦发生输液反应或其他紧急情况,应立即停止输液并拨打救护电话及时送医院救治,并与社区卫生服务中心取得联系
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗,愿承担可能发生的各种风险患者或患者家属签字:
年月日。

静脉输液免责协议书范本

静脉输液免责协议书范本

静脉输液免责协议书范本甲方(医疗机构):____________________乙方(患者或患者家属):____________________鉴于甲方为乙方提供静脉输液服务,乙方对静脉输液的潜在风险有充分了解,并愿意承担相关风险。

为明确双方权利义务,甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,特订立本协议书,以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供静脉输液服务,包括但不限于药物的配制、输液操作及相关护理。

1.2 乙方应如实告知甲方其健康状况、过敏史、既往病史等,以便甲方提供适宜的医疗服务。

第二条风险告知2.1 甲方已向乙方充分说明静脉输液可能存在的风险,包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。

2.2 乙方已充分理解并接受上述风险,并对可能产生的后果表示理解。

第三条责任免除3.1 甲方在提供静脉输液服务过程中,如因乙方未如实告知健康状况、过敏史、既往病史等导致不良后果,甲方不承担责任。

3.2 甲方在提供静脉输液服务过程中,如因不可抗力、医疗意外或乙方自身原因导致不良后果,甲方不承担责任。

第四条费用承担4.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付静脉输液服务费用。

4.2 因乙方原因导致静脉输液服务中断或终止,已产生的费用不予退还。

第五条保密条款5.1 甲方对乙方的个人信息负有保密义务,未经乙方同意,不得向第三方披露。

5.2 乙方对甲方提供的医疗服务信息负有保密义务,未经甲方同意,不得向第三方披露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成,双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(医疗机构):____________________授权代表签字:____________________日期:____________________乙方(患者或患者家属):____________________ 授权代表签字:____________________日期:____________________(以下无正文)。

输液协议书

输液协议书

精品文档. 自带药品输液协议书尊敬的患者:您好!根据您的请求,我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。

鉴于静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克(含迟缓反应)、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,严重时可危及生命,因非本单位药品所以无法承诺完全避免,但已严格遵守操作堆积,将上述风险降至最低程度,如出现以上问题,由患者自负,与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等,虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果(例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况),所以因以上原因出现的后果由患者自负,输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果,在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果,本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察,患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果,由患者自负,输液单位不承担任何责任。

4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员,本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗,所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应,由患者自负,输液单位不承担任何责任。

5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下:以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负,与输液单位无关。

6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案(处方)系患者自备提供,如出现任何输液反应或配伍不当,由患者负担,与输液单位无关。

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施,输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速,如出现不适及时告诉护士或医生。

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家庭静脉输液协议书
根据病人及家属要求,我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗,为了避免发生不必要的医疗纠纷,就家庭静脉输液治疗达成如下协议:
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性,常见的不良反应包括输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等,医务人员将严格执行技术操作规程,将风险降至最低程度。

2、根据有关规定医务人员将在输液、穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家中,无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程是出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中,病人及家属不得自行调整输液速度(滴数)。

5、病人静脉穿刺:
时间:年月日时分
时间:年月日时分
时间:年月日时分
6、医务人员离开:(按北京时间24小时制)
时间:年月日时分
时间:年月日时分
时间:年月日时分
7、联系电话:社区值班电话:3897891 值班护士电话:3897887
此协议一式两份、签字后生效。

单位医务人员签字:
年月日时分
病人及其家属签字:
年月日时分。

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