贫困户基本情况登记表
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3、贫困户基本情况表
家庭成员
姓名
与户主关系
身份证号
健康状况
从业就学情况
帮扶责任人
姓名
工作单位及职务联系Fra bibliotek式贫困家庭成员及院落照片
贫困户基本情况表
乡镇（街道）村
年月日
户主姓名
性别
1.男2.女
（户主照片）
土地（亩）
电话
住房面积
住房结构
1.砖木
2.砖混
3.框架
贫困户确定时间
年月
确定贫困户时年人均纯收入（元）
贫困户属性
1.一般贫困户2.低保贫困户3.五保贫困户
主要致贫原因
1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其他（请注明）
姓名
与户主关系
身份证号
健康状况
从业就学情况
帮扶责任人
姓名
工作单位及职务联系Fra bibliotek式贫困家庭成员及院落照片
贫困户基本情况表
乡镇（街道）村
年月日
户主姓名
性别
1.男2.女
（户主照片）
土地（亩）
电话
住房面积
住房结构
1.砖木
2.砖混
3.框架
贫困户确定时间
年月
确定贫困户时年人均纯收入（元）
贫困户属性
1.一般贫困户2.低保贫困户3.五保贫困户
主要致贫原因
1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其他（请注明）
贫困生基本情况登记表.
本人保证以上所填情况真实有效。
申请人签名年月日
班级意见：
班长：团支书：班主任：年月日
学院意见：
公章（负责人签字）
贫困生基本情况登记表
编号：
本人情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
所在学院及班级
学号
家庭住址、邮编
联系方式
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
贫困原因
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
身体状况
工作（或学习）单位
入学以来的学习成绩
优秀门，良好门，合格门，不及格门
本人在校品学情况
申请人签名年月日
班级意见：
班长：团支书：班主任：年月日
学院意见：
公章（负责人签字）
贫困生基本情况登记表
编号：
本人情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
所在学院及班级
学号
家庭住址、邮编
联系方式
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
贫困原因
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
身体状况
工作（或学习）单位
入学以来的学习成绩
优秀门，良好门，合格门，不及格门
本人在校品学情况
贫困户家庭收入情况调查登记表
总 收 入
总 支 出 合 计（元） 1、生产经营费用支出 ①购买化肥 ②购买农药支出 支 ③种子支出 ④租用农机具或请帮工 支出 出 ⑤其他生产经营费用 支出 2、其他支出 户纯收入（总收入－总支出） 人均纯收入（户纯收入÷家庭人 口） 备注： 1、工资性收入：…… 2、生产经营性收入：…… 3、财产性收入： 4、转移性收入： 5、边民生活补贴: 6、最低生活保障收入： 7、国家惠农补贴收入： 8、在外人员寄回带回收入： 9、生产经营费用支出：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年度
总ห้องสมุดไป่ตู้
户主签名: 帮扶干部签名: 村支书（主任）签名:
户主联系电话: 帮扶干部联系电话: 村支书（主任）联系电话:
填表时间： 年 月 日
贫困户家庭经济收入调查登记表
户主 姓名 家庭 住址 总 收 入 合 计（元） 1、工资性收入 2、生产经营性收入 ①种植业收入 ②林木收入 ③畜牧业收入 ④出栏鸡、鸭、鹅收入 ⑤养蚕收入 ⑥渔业收入 ⑦其他生产经营性收入 3、财产性现金收入 ①利息、股息和分红 ②其他财产性收入 4、转移性收入 ① 领取计划生育金 ②领取养老保险金 ③边民生活补贴 ④最低生活保障收入 ⑤在外务工人员寄回 带回收入 ⑥国家惠农补贴 ⑦其他转移性收入 1月 2月 3月 4月 家庭 人口 5月 劳动力 6月 7月 8月 9月 10月 联系 电话 11月 12月 年度
贫困户表(入户调查表)
□缺土地
□交通条件落后 □自
□缺劳力 □缺发展资金□缺土地
□交通条件落后 □自身发
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14
A15
A16 A17 是 A18 A15 A20
务工 是否参 参加城 否劳动 政 是否 是否参
时间 加新型 乡居民 力转移 治 现役 加城镇
农村合 基本养 就业 面 军人 职工养
□三轮或四轮农用车
□家用汽车
□农机具
□固定电话 □手机
□助力
□是
□否
建房时间（年份） 房屋主要结构
□有 □柴草
□无 □干畜粪
□煤炭
易地扶贫搬迁情况
□清洁能源
□其它
□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木， 窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他
砖、石
A41 全家工资性收入（元）
A38 家庭年收入（元） A39 家庭年人均纯收入（元） A40 财产性收入（元） A45 各类补贴（元） A45a 领取计划生育金（含“少生快富”和 “奖励扶助”（元） A45c 领取养老保险金（元）
A45d 新农全报销医疗费（元） 5、其它指标 A46 商品用经济作物面积（亩） A48 经度 ( 经度格式如 :104.6527471) A50 海拔高度（米） A52 是否军烈属
□是
□否
A42 家庭年纯收入（元） A43 全家生产经营性收入（元） A44 家庭生产经营性支出（元）
A45b 领取低保金（元）
A34 有无卫生厕所 A35 主要燃料类型 4、收支情况（ 2015 年末） A37 未偿还（贷）款（元）
.
实用文档
二、生产生活条件
A22 林地面积（亩） A22a 退耕还林面积（亩） A22b 林果面积（亩） A23 牧草地面积（亩） A24 水面面积（亩）
脱贫资料(贫困户登记表及收入明细表,内嵌公式)
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入
贫困户月收入登记表
贫困户月收入登记表
县 乡（镇） 自然村 村民小组户主姓名 家庭人口 人 填表日期：
月份
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性收入（元）
工资性收入（元）
务工单位（零工不填）
务工地点（零工不填）
务工时间
财产性收入（元）
转移性收入（元）
收入合计（元）
是否实现住房安全
是否实现饮水安全
是否有义务教育阶段辍学学生
是否参加城乡居民基本医疗保险
户主
村党支部书记
村委会主任
驻村工作队长或乡镇包村干部
种植
养殖
林果
旅游业
其他
家庭经营性支出
小计
土地流转
入股分红
光伏收入
其他
小计
政策性收入
其他
小计
1Hale Waihona Puke 2345
6
7
8
9
10
11
12
合计
说明：政策性收入包括低保、五保补贴、残疾人补贴、计划生育补贴、生态补贴、退耕还林补贴、农业综合补贴、社会捐赠等。 调查员签字：
县 乡（镇） 自然村 村民小组户主姓名 家庭人口 人 填表日期：
月份
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性收入（元）
工资性收入（元）
务工单位（零工不填）
务工地点（零工不填）
务工时间
财产性收入（元）
转移性收入（元）
收入合计（元）
是否实现住房安全
是否实现饮水安全
是否有义务教育阶段辍学学生
是否参加城乡居民基本医疗保险
户主
村党支部书记
村委会主任
驻村工作队长或乡镇包村干部
种植
养殖
林果
旅游业
其他
家庭经营性支出
小计
土地流转
入股分红
光伏收入
其他
小计
政策性收入
其他
小计
1Hale Waihona Puke 2345
6
7
8
9
10
11
12
合计
说明：政策性收入包括低保、五保补贴、残疾人补贴、计划生育补贴、生态补贴、退耕还林补贴、农业综合补贴、社会捐赠等。 调查员签字：
精准扶贫贫困户登记表表模板
联系方式:
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
乡镇街道低收入贫困户基本情况汇总表
工作单位
家庭住址
致贫原因
家庭
其他
成员
情况
与户主关系
年龄
身体状况
从事职业
收入
联系干部资料
姓名
年龄
性别
政治面貌
联系起始日期
工作单位
职务
联系电话
乡镇（街道）低收入贫困户基本情况汇总表
序号
所在社区
户主
致贫原因
联系单位
联系人
职 务
联系电话
记表
乡镇社区经济合作社
低收入渔农户资料
户主姓名
性别
年龄
人口
住房情况
2009年家庭收入
政治面貌
能否就业
联系电话
身体状况
健康 □ 重病 □ 残疾 □
从事职业
农业 □ 非农业□ 无职业□
家庭住址
致贫原因
家庭
其他
成员
情况
与户主关系
年龄
身体状况
从事职业
收入
联系干部资料
姓名
年龄
性别
政治面貌
联系起始日期
工作单位
职务
联系电话
乡镇（街道）低收入贫困户基本情况汇总表
序号
所在社区
户主
致贫原因
联系单位
联系人
职 务
联系电话
记表
乡镇社区经济合作社
低收入渔农户资料
户主姓名
性别
年龄
人口
住房情况
2009年家庭收入
政治面貌
能否就业
联系电话
身体状况
健康 □ 重病 □ 残疾 □
从事职业
农业 □ 非农业□ 无职业□
贫困户基本情况调查表
生产现状
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
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贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否参加商业补充保险：□是 □否
报销比例：
是否享受大病医疗救助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后精心搜集整理，只为你的需要
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否参加商业补充保险：□是 □否
报销比例：
是否享受大病医疗救助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后精心搜集整理，只为你的需要