基本医疗保险参保人员登记表

会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
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疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码
姓名
户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工