慢性骨髓炎手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：科室：术前诊断：拟定手术：拟定手术时间：手术医生：尊敬的先生/小姐：病员经检查后，根据病情需要，准备施行骨折切开复位内固定术治疗，本院医师将尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按操作规程办事。
为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并做出选择：由于目前医学科学技术水平所局限，即使在医务人员已认真尽到工作职责和选择合理的注意义务的情况，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：1. 朮中软组织及骨髓强出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
2. 朮中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍。
3. 朮中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症、4. 骨折碎裂、移位较重，朮中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正，朮中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定，朮后可能辅助外固定或牵引治疗。
5. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血。
导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗，血管损伤易发生血栓栓塞并发症。
6. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发组织损伤或骨髓炎，需二次手术治疗。
7. 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、腹肌、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
8. 创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
修补肌腱再次断裂。
9. 骨折碎裂重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性坏死。
10. 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、静脉炎、静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
医院骨穿知情同意书
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。
特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。
告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。
患者家长签字：年月日。
骨髓穿刺活检术知情同意书
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______ห้องสมุดไป่ตู้_________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
骨科门诊手术风险知情同意书
骨科门诊手术风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：一、病情、诊断本人因等不适症状到该医院门诊就诊。
门诊医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，门诊医师告诉我，目前对我的病症初步考虑如下：。
二、门诊手术的并发症为了治疗疾病，医师已经将目前较常见、较好的治疗方法向我作了介绍，并建议我住院治疗，结合我的具体情况，经考虑我选择门诊手术治疗，在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将手术的方式和手术中、手术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外情况及并发症包括但不限于：1）麻醉意外和其他预料不到的意外。
2）局麻药过敏，药物毒性反应。
3）伤口感染：局部发生红、肿、热、痛，或全身感染等。
4）神经血管损伤。
5）出血多需输血。
6）内固定物不能完全取除。
7）脓肿不能完全切除。
8）伤口不能闭合9）皮瓣坏死，伤口不愈合。
10）肌腱断裂吻合术后肌腱粘连或再次断裂，需再次手术。
11）异物不能完全取出。
12）因病灶或患者健康原因，终止手术。
13）术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩以及褥疮、压迫性溃疡。
14）术后发生骨筋膜室综合征。
15）术后关节不稳。
16）除上情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师已向我详细交待和解释的治疗风险包括以上打钩项目。
这些并发症发生后可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
第 1页共2 页（门诊手术风险知情同意书）三、手术中紧急情况处置授权本人明白除了医师告知的情况以外，在手术操作过程中可能会发生其他危险，并且在该过程中可能会发生预料不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到病情变化时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
四、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
慢性病长期处方知情同意书【模板】
慢性病长期处方知情同意书
（模 板）
一、使用慢性病长期处方药品安全告知书
1.由于疾病变化的不确定性和药物疗效的个体化差异,服用长期处方药品后,您若出现任何不适,请及时联系您的接诊医生,在接诊医生指导下调整用药或到接诊医生处就诊，出现急诊请您直接到本市、区级医院就诊或拨打120急救电话。
2.开具长期处方后必须定期监测血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂等项目，其他专科疾病患者如有病情波动请及时到专科门诊就诊。
二、患者承诺并同意以下事项
1.本人确认提供的个人资料真实有效,不存在虚假信息。
2.自愿接受接诊家庭医生服务团队健康管理,并每月主动联系接诊医生反馈药品使用以及疾病自我管理情况。
3.接诊医生已将长期处方药品使用注意事项详细告知,本人已全面知晓并同意使用。
4.本协议书双方签字后生效,有效期为一次开具的慢性病长期处方周期。
5.到期后患者如继续享受长期处方服务需主动向接诊医生再次提出申请。
6.患者如违反本知情同意书相关条例，视为违约，接诊医生有权暂停或取消长期处方服务。
签订
监护人签字
3.请您务必遵照医嘱服用长期处方药品,并按药品说明书要求储存和放置药品。长期处方药品发药时,请务必确认药品数量和质量。离院后原则上不退不换。
4.接受慢病连续处方患者如病情发生变化,市、区医院专科医生调整用药剂量或药物品种后,患者应在第一时间告知接诊医生,以便您的接诊医生及时调整相应的长期处方药物。
5.如申请人无民事行为能力,则由其直系亲属或相关监护人提出申请,接诊医生评估后签订本知情同意书。
骨科常见手术知情同意书
8． 引流不通要重新置管。
9． 原发症状没改善或加重——对症处理。
10． 活动后引起新的骨折。
11． 骨化性肌炎可影响肢体功能——对症处理。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗。
1． 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理。
2． 心、脑血管意外——有时来不及抢救。
3． 损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。
4． 损伤神经——即使修补效果也不好。
5． 拆除内固定过程中造成新的骨折——重新内固定。
6． 螺丝钉打滑或拧断无法拆除内固定。
二、 术后可能发生的问题及对策：
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。
骨髓穿刺术知情同意书
骨髓穿刺术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行骨髓穿刺术之前，我们需要您理解骨髓穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症，并做出知情同意。
请您在签字之前，详细阅读以下内容：1. 骨髓穿刺术的目的：骨髓穿刺术是一项医疗检查或治疗程序，旨在获取骨髓样本以进行详细的诊断、评估和治疗。
通过骨髓穿刺，医生可以观察骨髓中的细胞、组织和液体，以便确定是否存在疾病、感染或其他异常情况。
2. 骨髓穿刺术的过程：在骨髓穿刺术中，医生会使用一根细长的针头将其插入到您的骨髓骨腔中。
通常，穿刺点选在胸骨、髂骨或骨盆的某个位置。
在穿刺过程中，医生会向骨髓骨腔注入局部麻醉剂以减少疼痛感。
3. 骨髓穿刺术的风险和可能的并发症：虽然骨髓穿刺术通常是安全的，但仍存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：穿刺过程可能会引起轻微或中度出血。
但严重出血的风险很小。
- 疼痛或不适：骨髓穿刺过程可能会导致短暂的疼痛或不适感。
局部麻醉剂的使用可以减轻这种感觉。
- 感染：尽管穿刺区域经过消毒处理，但仍可能存在感染风险。
请告知医生如果您有任何感染症状，例如红肿、肿胀或流脓。
4. 后续措施和注意事项：- 穿刺部位的护理：请保持穿刺部位的清洁，避免在穿刺区域湿润或弄脏。
- 注意观察：穿刺后，如有异常症状（如持续出血、感染迹象等），请及时联系医生或医疗团队。
我已经阅读并理解了上述内容，对骨髓穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症有所了解，并自愿接受这项医疗程序。
我同意医生在需要的情况下通过骨髓穿刺术来收集骨髓样本。
患者姓名（签字）：_________________日期：_________________。
手术知情同意书(公共模板)
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生告知我如下医生告知我如下医生告知我如下手术可能发生的一些风险手术可能发生的一些风险手术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列有些不常见的风险可能没有在此列有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人情况有所不同具体的手术术式根据不同病人情况有所不同具体的手术术式根据不同病人情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
慢性骨髓炎手术知情同意书
***医院骨科慢性骨髓炎手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
慢性骨髓炎是临床上常见的骨科疾病,该病常见于四肢,其它部位较少见。
常出现在外伤手术后,也可见由原发性急性骨髓炎转变而来,皮肤常出现瘢痕,手术后常出现切口不愈合等各类并发症。
一般采用病灶清除、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、植骨,结合外固定等方式进行手术治疗。
慢性骨髓炎手术治疗的目的是尽可能地清除病灶,为骨质愈合创造条件。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命。
2)根据术中情况变更术式或内固定方式。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现:a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)输液及输血反应,严重者可危及生命。
8)术后因细菌、毒素入血引起菌血症、毒血症甚至脓毒败血症,有生命危险。
9)术后慢性骨髓炎复发,有截肢的可能。
10)术后出现病理性骨折。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
骨髓移植手术知情同意书
骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。
在您接受骨髓移植手术之前，请您仔细阅读以下内容，并在了解和确认手术风险及相关事项后，亲笔签字表示同意。
手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内，以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。
手术风险在进行骨髓移植手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 免疫排斥：您的身体可能会对移植物产生免疫反应，导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。
2. 移植物抗体侵袭：捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织，导致器官损伤。
3. 移植物感染：移植物可能会携带病原体，导致感染或其他疾病。
4. 移植物对宿主反应：移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击，导致身体组织受损。
请注意，以上风险及并发症仅为可能发生的情况，并非一定会发生。
医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。
捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前，会与医生一起确定适合您的捐赠者，并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。
手术程序骨髓移植手术包括以下程序：1. 准备：您需要接受化疗或放疗等预处理，以清除您体内的异常细胞。
2. 移植物采集：从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。
3. 移植：将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。
4. 恢复：您将在手术后进行康复和监护，以确保骨髓移植的顺利进行。
后续监测和治疗骨髓移植后，您需要定期进行后续监测和治疗，并遵循医生的建议。
监测包括病情观察、血液检查等，治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等，以确保移植物的生存和您的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容，包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。
我同意接受该手术，并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。
亲笔签字： ____________________签字日期： _________________。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一.关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二.内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三.脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四.脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。
骨髓穿刺知情同意书
文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：男病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我因病情需要，需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；骨髓组织性病理检查，协助确诊及检测病情变化；其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论：
1、我理解任何麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①、局部感染或败血症；局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②、局部麻醉过敏，药物毒性反应；③、穿刺部位局部出血血肿；④、穿刺失败；⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成；、⑥、其他不可预料的意外发生。
一旦发生上述风险和意外，医生积极采取应对措施。
医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方法，操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题，我愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者或授权人签名：
2016年1月1日。
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。
以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。
请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。
一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。
该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。
通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。
二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。
研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。
我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。
三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。
四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。
新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。
2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。
您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。
3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。
我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。
五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。
所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。
手术签字
黄铺中心卫生院
手术知情同意书
患者姓名：性别: 年龄：病区：
床号：住院号：入院日期：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术可能出现的并发症和风险：
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停，致生命危险（由麻醉师负责谈话）。
2.术中、术后出血，致生命危险、血肿形成等。
3.血管、神经、肌腱损伤。
4.根据术中情况调整手术方案，有姑息性切除可能。
5.感染，甚至感染导致不可预料的后果：骨髓炎形成，甚至生命危险。
6.皮肤坏死。
7.切口迁延不愈。
8.性质需病理证实。
9.复发。
10.功能、感觉障碍。
11.瘢痕形成，影响功能。
12.二次手术，甚至多次手术。
13.长期慢性疼痛。
14.围手术期因卧床、应激状态等原因可能发生胃肠道功能失调、应激性溃疡、呼吸道或泌
尿系感染、等并发症，致使多器官衰竭，严重时可危及生命。
15.其他不可预料意外。
如：基础疾病急性发作，心肺功能异常，肺栓塞、脂肪栓塞、深静
脉栓塞等，致生命危险。
患者或患者委托人知情后意见：
医师说以上情况我已听懂、明白，同意拟行上述特殊检查或治疗项目，出现上述并发症及风险，表示谅解。
医师签字：患者或患者委托人签字：年月日年月日。
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***医院骨科
慢性骨髓炎手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
慢性骨髓炎是临床上常见的骨科疾病，该病常见于四肢，其它部位较少见。
常出现在外伤手术后，也可见由原发性急性骨髓炎转变而来，皮肤常出现瘢痕，手术后常出现切口不愈合等各类并发症。
一般采用病灶清除、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、植骨，结合外固定等方式进行手术治疗。
慢性骨髓炎手术治疗的目的是尽可能地清除病灶，为骨质愈合创造条件。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)根据术中情况变更术式或内固定方式。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引
起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因
伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕
形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)输液及输血反应，严重者可危及生命。
8)术后因细菌、毒素入血引起菌血症、毒血症甚至脓毒败血症，有生命危险。
9)术后慢性骨髓炎复发，有截肢的可能。
10)术后出现病理性骨折。
11)术后患肢功能恢复欠佳。
12)取骨处可能疼痛。
13)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至
周围软组织继发坏死。
14)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折。
16)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项。
如：
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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关
问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。