阑尾炎手术知情同意书 (1)

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阑尾炎手术知情同意书病历书写规范2013版

16、女性不孕症。
17、若发生并发症，有的需要二次手术，有的可能危及患者生命；住院时间延长，治疗费用增加。18、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，针对每一个不同患者所做的特别告知，对上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险和意外情况，医生会采取积极的救治措施。
我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签证为证：
宁晋县四芝兰中心卫生院
阑尾炎手术知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：病案号：
疾病介绍和治疗建议
该患者临床诊断为，需要在麻醉下进行阑尾切除术。以达到切除病灶、解除痛苦、治愈疾病的目的。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾坏死、穿孔，进而出现腹膜炎、腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期，病人不接受手术治疗，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。慢性阑尾炎多数有急性阑尾炎转变而来，诊断明确者可行手术治疗切除阑尾。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

阑尾炎手术同意协议书

阑尾炎手术同意协议书关键信息项：协议编号签署日期医疗机构手术患者手术医生手术名称手术目的风险说明术后护理费用安排保密条款争议解决终止条款签署位置协议编号：_________________签署日期：_________________医疗机构：____________________________手术患者：____________________________手术医生：____________________________手术名称：阑尾炎手术手术目的：疾病治疗：通过手术切除阑尾，治疗阑尾炎，减轻患者的症状和不适。

预防并发症：预防阑尾炎可能引发的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎等。

风险说明：手术风险：手术可能存在出血、感染、麻醉反应等风险。

医生会采取适当措施以减少这些风险。

术后风险：术后可能出现的并发症包括伤口感染、疼痛、肠道功能恢复不良等。

患者应遵循医生的建议进行术后护理。

术后护理：住院安排：患者术后需要在医院观察和恢复，具体住院时间由医生决定。

术后检查：定期进行术后检查，以确保手术效果和患者恢复情况。

护理指导：遵循医生的术后护理指导，包括饮食管理、活动限制和伤口护理等。

费用安排：手术费用：手术费用总计为_________________，包括手术、麻醉、住院和术后护理等费用。

支付方式：费用支付方式为_________________（如现金、信用卡、保险理赔等）。

额外费用：如手术过程中产生额外费用（如并发症处理），患者需根据医院规定进行支付。

保密条款：信息保密：医疗机构和医生应对患者的个人信息和医疗记录保密，未经患者同意，不得泄露给第三方。

信息使用：患者同意医疗机构在治疗和研究过程中使用其医疗数据，但这些数据必须匿名处理。

争议解决：协商：对协议的执行和医疗过程中的任何争议，各方应通过友好协商解决。

法律途径：如协商无法解决争议，争议应提交至有管辖权的法院进行裁决。

终止条款：协议终止：如患者或医疗机构在手术前决定终止本协议，应提前通知对方，并按照医院规定处理终止事宜。

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书姓名_____ 性别 ____ 出生日期_____ 病历号 ____1•这是一份有关手术操作的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。

2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。

您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行手术操作。

在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。

3. ____________________ 您的主诊医生是： __________ 您的经管医生是：_______________4. 目前诊断： ________________________________________5. 拟施行的手术/操作名称：_____________________6. 医生会向您解释以下内容。

6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：_____________6.2替代方案：(1) ____________利：_____________________弊：_____________________(2)利：_____________________弊：_____________________医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择_____________ O6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：______________6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，釆取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。

腹腔镜阑尾切除术手术知情同意书

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。

2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。

【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。

【手术部位】下腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____超声刀___手术一次完成□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

阑尾炎手术知情同意书

早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中肠管损伤；
4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策

阑尾炎手术知情同意书

阑尾炎手术知情同意书
阑尾手术知情同意书
患者姓名。

性别。

年龄。

岁。

病历号：
疾病介绍和治疗建议
经医生诊断，我患有急性阑尾炎，需要进行阑尾切除术。

阑尾是一种管状器官，位于盲肠后内侧壁。

当阑尾腔被淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾炎，甚至出现阑尾坏死、穿孔等并发症。

因此，早期手术治疗是急性阑尾炎的最有效方法。

手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。

手术潜在风险和对策
在签署同意书前，医生已告知我手术可能存在的风险，包括但不限于：
1.任何手术麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，轻者为恶心、皮疹等
症状，重者可能引发过敏性休克，甚至危及生命。

3.手术可能发生的风险包括：麻醉并发症、术中大出血、
肠管损伤、术后腹腔内出血、腹腔感染、阑尾残端破裂致脓肿形成、门静脉炎、肝脓肿、脓毒症、粪瘘、腹壁窦道形成、阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌、粘连性肠梗阻、胃肠道出血、女性不孕症、急性、慢性阑尾炎误诊等。

4.手术后可能出现的并发症包括：伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成、切口疝等。

5.卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

6.此外，还有其它目前无法预计的风险和并发症。

我已经理解并知晓手术可能存在的风险，并且愿意接受手术治疗。

如有特殊问题，我会与我的医生进行讨论。

手术知情同意书(阑尾炎)

手术知情同意书背面内容：
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
（2）术中发生大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
（3）术中肠管损伤；
（4）术后腹腔内出血，可能需行二次手术；
（5）术后腹腔感染，盆腔囊肿，出血发热、腹痛、腹泻；
（6）术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
（7）术后门静脉炎，肝脓肿及脓毒症；
（8）术后粪瘘、腹部窦道形成；
（9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
（10）术后粘连性肠梗阻；
（11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
（12）急性、慢性阑尾炎误诊可能；
（13）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
（14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑梗塞等；
（15）具体手术方式根据病情而定，如术中出现如诊断及病情不复合或意外情况，需要再次告知家属谈话，和再次签手术知情同意书；
（16）术后标本送病检，根据病检结果随时调整治疗方案；
（17）其他目前无法预料的风险和并发症。

（18）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡；
（19)我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。

经治医生诊断签名：刘卫斌手签：
记录时间：2015年05月01日17:09。

(完整word版)手术同意书

(完整word版)手术同意书姓名：李金才姓别:男性年龄:16岁科室：外科床号：9床住院号：2672单位：无身份:术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术日期：2011—12—2麻醉方式：硬膜外手术者：陈伟谢云手术指征(适应证）:急性阑尾炎手术要点：保护阑尾动脉,及周围组织手术危险性：小手术预期效果：好可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：01。

术中麻醉意外（详见手术同意书）；02.术中、术后可能诱发潜在的心、脑、肺、肾、肝等脏器的严重疾病；03.由于解剖变异粘连，可能伤及大血管，引起大出血而危及生命；04.术后长期卧床可能会导致坠积性肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、栓塞及褥疮等；05。

因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等;06。

术后肠粘连、肠梗阻、腹腔内残余感染，阑尾残株炎。

07。

术后可能发生脂肪液化、切口感染、裂开的可能,导致切口延期愈合或经久不愈的可能；08.阑尾周围炎症重，不能行阑尾切除术，只能行腹腔引流，待下次手术再行阑尾切除术。

09。

其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。

手术医师：陈伟2011年12月2日患者本人或亲属意见:经慎重考虑，同意手术治疗.对以上可能发生的意外和发并症明知.如发生上述情况，表示理解.患者本人是否同意手术签名：患者及家属是否同意手术签名：2011年12月2日注：本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字,没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。

第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

2019年阑尾切除术手术同意书-范文模板 (19页)

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2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外住院号码2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象3、其他不可预料的意外。

4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。

我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。

医师：（签名）谈话地点：谈话时间：201X年月日时分具同意书人：（签名）与患者关系篇二：普外科手术同意书普外科手术同意书Tags: 执业医师一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象三、疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍四、肝脏手术并发症手术类别：肝癌切除术肝血管瘤切除术肝脓肿切开外引流术肝囊肿切开内引流术肝内结石、肝部分切除术肝外伤、肝修补或切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）3、肿瘤无法切除4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎）5、术中损伤肠管、肠漏6、术中损伤肾、肾上腺等7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率<5％）9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染14、术后胸腔积液15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟18、肿瘤切除术后复发、远处转移五、胆囊切除、胆道结石手术并发症手术类别：单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T管引流术胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术胆总管囊肿切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％六、门静脉高压症手术并发症手术类别：脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术门腔人工血管搭桥分流术脾肾分流术*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病（此点尤其重要，一定要让病人及家属明白这个手术并不是治疗原发病的，并不能通过这个手术就解除患者的病痛）1、麻醉意外、心脑血管意外2、手术死亡（发生率约3～5％）3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡）6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡11、脾切除术后脾热12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染13、术后人工血管内血栓形成14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡18、术后顽固性腹水19、粘连性肠梗阻20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留七、脾脏手术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡）4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏5、术后腹腔内出血，需二次手术6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％）7、术后肠系膜血栓形成8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）9、脾切除术后脾热10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染11、腹腔内感染12、残脾感染、梗死13、脾切除术后免疫功能减退14、粘连性肠梗阻15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败八、胰腺手术并发症手术类别：胰腺囊肿切除术胰腺囊肿内引流术胰十二指肠切除术胆肠吻合术胰体尾切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％）6、术后胆瘘7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘8、术后腹腔感染9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐10、术后门静脉系统血栓形成11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）12、术后应激性溃疡，消化道出血13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）14、全胰切除术后糖尿病15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等17、术后胰源性胸水和腹水18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝19、肿瘤切除术后复发，远处转移九、胃十二指肠手术并发症手术类别：胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）胃癌根治术胃癌姑息切除术胃空肠吻合术全胃切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤）3、肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭6、胰腺损伤，致术后胰瘘7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐11、术后粘连性肠梗阻12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻13、术后倾倒综合征14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）篇三：手术同意书一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象三、疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍四、肝脏手术并发症手术类别：肝癌切除术肝血管瘤切除术肝脓肿切开外引流术肝囊肿切开内引流术肝内结石、肝部分切除术肝外伤、肝修补或切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）3、肿瘤无法切除4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎）5、术中损伤肠管、肠漏6、术中损伤肾、肾上腺等7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率<5％）9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染14、术后胸腔积液15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟18、肿瘤切除术后复发、远处转移五、胆囊切除、胆道结石手术并发症手术类别：单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T管引流术胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术胆总管囊肿切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％六、门静脉高压症手术并发症手术类别：脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术门腔人工血管搭桥分流术脾肾分流术*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病（此点尤其重要，一定要让病人及家属明白这个手术并不是治疗原发病的，并不能通过这个手术就解除患者的病痛）1、麻醉意外、心脑血管意外2、手术死亡（发生率约3～5％）3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡）6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡11、脾切除术后脾热12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染13、术后人工血管内血栓形成14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡18、术后顽固性腹水19、粘连性肠梗阻20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留七、脾脏手术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡）4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏5、术后腹腔内出血，需二次手术6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％）7、术后肠系膜血栓形成8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）9、脾切除术后脾热10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染11、腹腔内感染12、残脾感染、梗死13、脾切除术后免疫功能减退14、粘连性肠梗阻15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败八、胰腺手术并发症手术类别：胰腺囊肿切除术胰腺囊肿内引流术胰十二指肠切除术胆肠吻合术胰体尾切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％）6、术后胆瘘7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘8、术后腹腔感染9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐10、术后门静脉系统血栓形成11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）12、术后应激性溃疡，消化道出血13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）14、全胰切除术后糖尿病15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等17、术后胰源性胸水和腹水18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝19、肿瘤切除术后复发，远处转移九、胃十二指肠手术并发症手术类别：胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）胃癌根治术胃癌姑息切除术胃空肠吻合术全胃切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤）3、肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭6、胰腺损伤，致术后胰瘘7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐11、术后粘连性肠梗阻12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻13、术后倾倒综合征14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）16、残胃癌17、脂肪泻18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝19、肿瘤切除术后复发，远处转移。

手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。

2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。

病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。

3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。

4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。

本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。

签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。

2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。

3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。

签名：
日期：。

手术知情同意书(空白模板)

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

手术知情同意书

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

阑尾手术知情同意书

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
术中肠管损伤；
术后腹腔内出血，可能需要进行二次手术；
术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
术后粪瘘、腹壁窦道形成；
阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌；
术后粘连性肠梗阻；
术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
女性不孕症；
有急性、慢性阑尾炎误诊可能；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
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手术潜在风险和对策
医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

腹腔镜下阑尾切除手术同意书

绵阳市安州区人民医院腹腔镜下阑尾手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患方患者患有急性阑尾炎，需要在全麻下进行腹腔镜下阑尾切除术。

阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。

其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。

而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。

急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。

早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。

若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。

故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。

手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。

手术潜在风险和对策医生告知我阑尾切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；2)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；3)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；4)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；5)术中肠管损伤；6)术中粘黏较重，腹腔镜下操作风险较大，需中转开腹手术；7)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；8)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；9)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；10)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；11)术后粪瘘、腹壁窦道形成；12)阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；13)术后粘连性肠梗阻；14)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；15)女性不孕症；16)急性、慢性阑尾炎误诊可能；术中见其他原因引起的腹痛如小肠憩室，肠穿孔，肠道肿瘤作相应处理。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。

第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

腹腔镜下阑尾切除术手术同意书

绵阳市第三人民医院阑尾手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有腹痛待诊：1.慢性阑尾炎急发？2.肠系膜淋巴结炎？，需要在全麻下进行腹腔镜下腹腔探查术。

患者主因“反复右下腹痛3月，再发加重6天”于2016.09.06 11:37入我院，目前诊断：腹痛待诊：1.慢性阑尾炎急性发作？2.肠系膜淋巴结炎？腹部疼痛反复发作，仍部能除外慢性阑尾炎急性发作，有行腹腔探查指征，具体手术方案由探查结果决定，若阑尾无病变，仍可切除阑尾，避免后期阑尾炎可能。

手术潜在风险和对策医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)术中肠管损伤；4)术中粘黏较重，腹腔镜下操作风险较大，需中转开腹手术；5)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；6)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；7)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；8)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；9)术后粪瘘、腹壁窦道形成；10)阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；11)术后粘连性肠梗阻；12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)女性不孕症；14)急性、慢性阑尾炎误诊可能；术中见其他原因引起的腹痛如小肠憩室，肠穿孔，肠道肿瘤作相应处理。

15)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；16)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；17)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

阑尾炎手术同意知情书

医生陈述：
我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法前述知情同意书，请其授权人员在此签名：
11、术后肺部感染、心衰、多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ器功能衰竭。
12、盆腹腔积液、脓肿、腹腔感染、肺感染。
13、感染性休克致多器官功能衰竭。
14、输血意外。
15、空气栓塞、高碳酸血症。
16、其他意外情况
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情可能出现以下特殊并发症或风险；
该手术预计需要支付的费用约元。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
4、术中探查决定手术方式：进腹后为其它疾病（回盲部肿瘤等），行相映手术，具体术式视当时情况而定。
5、术后类似症状仍有发作。
6、术后阑尾残株炎。
7、术中见粘连严重、腹腔肿脓形成，中转开腹，行引流术，行二期阑尾切除术。
8、阑尾残端漏。
9、术后伤口感染、脂肪液化，伤口裂开，必要时再次手术。
10、术后肠粘连，肠梗阻。
患者授权人员签名：签名日期：年月日
拟行手术主要解决问题：
拒绝拟行手术可能导致的不良后果：
□危急病人生命；□加重病情；□失去手术治疗机会；□引起各种严重并发症；
□感染不能控制；□器官功能伤害；□其他；
可能替代的方案：（包括方案名称、方案优缺点）
方案1：保守治疗

手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！为确保您在手术治疗过程中的知情权和选择权，我们在此向您详细介绍手术治疗的相关情况。

请您务必认真阅读以下内容，并在充分了解并同意手术治疗的全部内容后签署本知情同意书。

一、手术治疗名称及目的
（在这里列明手术治疗的名称和目的）
二、手术治疗的适应症和禁忌症
（在这里列明手术治疗的适应症和禁忌症）
三、手术治疗的操作方法和注意事项
（在这里列明手术治疗的具体操作方法和注意事项）
四、手术治疗的可能风险和并发症
（在这里列明手术治疗的可能风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成等）
五、手术治疗的预后及康复
（在这里列明手术治疗的预后和康复情况）
六、替代方案及其可能风险
（在这里列明替代方案及其可能风险）
七、知情同意声明
我已经充分了解上述手术治疗的全部内容，包括治疗名称、
目的、适应症和禁忌症、操作方法和注意事项、可能风险和并发症、预后和康复、替代方案及其可能风险等方面的相关信息。

我已经向医生提出了我的问题，并得到了满意的答复。

我自愿接受上述手术治疗，同时也理解手术治疗的风险和不确定性，并承担由此可能带来的后果。

知情同意人（患者）：______________
签字日期：年月日
医务人员：______________
签字日期：年月日。