阑尾炎手术知情同意书 (1)
阑尾炎手术知情同意书病历书写规范2013版
17、若发生并发症，有的需要二次手术，有的可能危及患者生命；住院时间延长，治疗费用增加。18、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，针对每一个不同患者所做的特别告知，对上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险和意外情况，医生会采取积极的救治措施。
我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签证为证：
宁晋县四芝兰中心卫生院
阑尾炎手术知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：病案号：
疾病介绍和治疗建议
该患者临床诊断为，需要在麻醉下进行阑尾切除术。以达到切除病灶、解除痛苦、治愈疾病的目的。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾坏死、穿孔，进而出现腹膜炎、腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期，病人不接受手术治疗，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。慢性阑尾炎多数有急性阑尾炎转变而来，诊断明确者可行手术治疗切除阑尾。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
阑尾炎手术同意协议书
阑尾炎手术同意协议书关键信息项：协议编号签署日期医疗机构手术患者手术医生手术名称手术目的风险说明术后护理费用安排保密条款争议解决终止条款签署位置协议编号：_________________签署日期：_________________医疗机构：____________________________手术患者：____________________________手术医生：____________________________手术名称：阑尾炎手术手术目的：疾病治疗：通过手术切除阑尾，治疗阑尾炎，减轻患者的症状和不适。
预防并发症：预防阑尾炎可能引发的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎等。
风险说明：手术风险：手术可能存在出血、感染、麻醉反应等风险。
医生会采取适当措施以减少这些风险。
术后风险：术后可能出现的并发症包括伤口感染、疼痛、肠道功能恢复不良等。
患者应遵循医生的建议进行术后护理。
术后护理：住院安排：患者术后需要在医院观察和恢复，具体住院时间由医生决定。
术后检查：定期进行术后检查，以确保手术效果和患者恢复情况。
护理指导：遵循医生的术后护理指导，包括饮食管理、活动限制和伤口护理等。
费用安排：手术费用：手术费用总计为_________________，包括手术、麻醉、住院和术后护理等费用。
支付方式：费用支付方式为_________________（如现金、信用卡、保险理赔等）。
额外费用：如手术过程中产生额外费用（如并发症处理），患者需根据医院规定进行支付。
保密条款：信息保密：医疗机构和医生应对患者的个人信息和医疗记录保密，未经患者同意，不得泄露给第三方。
信息使用：患者同意医疗机构在治疗和研究过程中使用其医疗数据，但这些数据必须匿名处理。
争议解决：协商：对协议的执行和医疗过程中的任何争议，各方应通过友好协商解决。
法律途径：如协商无法解决争议，争议应提交至有管辖权的法院进行裁决。
终止条款：协议终止：如患者或医疗机构在手术前决定终止本协议，应提前通知对方，并按照医院规定处理终止事宜。
医院手术知情同意书
医院手术知情同意书姓名_____ 性别 ____ 出生日期_____ 病历号 ____1•这是一份有关手术操作的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。
2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行手术操作。
在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3. ____________________ 您的主诊医生是： __________ 您的经管医生是：_______________4. 目前诊断： ________________________________________5. 拟施行的手术/操作名称：_____________________6. 医生会向您解释以下内容。
6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：_____________6.2替代方案：(1) ____________利：_____________________弊：_____________________(2)利：_____________________弊：_____________________医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择_____________ O6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：______________6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，釆取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
腹腔镜阑尾切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。
2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。
【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】下腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____超声刀___手术一次完成□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
阑尾炎手术知情同意书
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中肠管损伤；
4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
阑尾炎手术知情同意书
阑尾炎手术知情同意书
阑尾手术知情同意书
患者姓名。
性别。
年龄。
岁。
病历号：
疾病介绍和治疗建议
经医生诊断，我患有急性阑尾炎，需要进行阑尾切除术。
阑尾是一种管状器官，位于盲肠后内侧壁。
当阑尾腔被淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾炎，甚至出现阑尾坏死、穿孔等并发症。
因此，早期手术治疗是急性阑尾炎的最有效方法。
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
手术潜在风险和对策
在签署同意书前，医生已告知我手术可能存在的风险，包括但不限于：
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，轻者为恶心、皮疹等
症状，重者可能引发过敏性休克，甚至危及生命。
3.手术可能发生的风险包括：麻醉并发症、术中大出血、
肠管损伤、术后腹腔内出血、腹腔感染、阑尾残端破裂致脓肿形成、门静脉炎、肝脓肿、脓毒症、粪瘘、腹壁窦道形成、阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌、粘连性肠梗阻、胃肠道出血、女性不孕症、急性、慢性阑尾炎误诊等。
4.手术后可能出现的并发症包括：伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成、切口疝等。
5.卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
6.此外，还有其它目前无法预计的风险和并发症。
我已经理解并知晓手术可能存在的风险，并且愿意接受手术治疗。
如有特殊问题，我会与我的医生进行讨论。
手术知情同意书(阑尾炎)
手术知情同意书背面内容：
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
（2）术中发生大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
（3）术中肠管损伤；
（4）术后腹腔内出血，可能需行二次手术；
（5）术后腹腔感染，盆腔囊肿，出血发热、腹痛、腹泻；
（6）术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
（7）术后门静脉炎，肝脓肿及脓毒症；
（8）术后粪瘘、腹部窦道形成；
（9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
（10）术后粘连性肠梗阻；
（11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
（12）急性、慢性阑尾炎误诊可能；
（13）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
（14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑梗塞等；
（15）具体手术方式根据病情而定，如术中出现如诊断及病情不复合或意外情况，需要再次告知家属谈话，和再次签手术知情同意书；
（16）术后标本送病检，根据病检结果随时调整治疗方案；
（17）其他目前无法预料的风险和并发症。
（18）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡；
（19)我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。
经治医生诊断签名：刘卫斌手签：
记录时间：2015年05月01日17:09。
(完整word版)手术同意书
(完整word版)手术同意书姓名：李金才姓别:男性年龄:16岁科室：外科床号：9床住院号：2672单位：无身份:术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术日期：2011—12—2麻醉方式：硬膜外手术者：陈伟谢云手术指征(适应证）:急性阑尾炎手术要点：保护阑尾动脉,及周围组织手术危险性：小手术预期效果：好可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：01。
术中麻醉意外（详见手术同意书）；02.术中、术后可能诱发潜在的心、脑、肺、肾、肝等脏器的严重疾病；03.由于解剖变异粘连，可能伤及大血管，引起大出血而危及生命；04.术后长期卧床可能会导致坠积性肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、栓塞及褥疮等；05。
因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等;06。
术后肠粘连、肠梗阻、腹腔内残余感染，阑尾残株炎。
07。
术后可能发生脂肪液化、切口感染、裂开的可能,导致切口延期愈合或经久不愈的可能；08.阑尾周围炎症重，不能行阑尾切除术，只能行腹腔引流，待下次手术再行阑尾切除术。
09。
其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。
手术医师：陈伟2011年12月2日患者本人或亲属意见:经慎重考虑，同意手术治疗.对以上可能发生的意外和发并症明知.如发生上述情况，表示理解.患者本人是否同意手术签名：患者及家属是否同意手术签名：2011年12月2日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字,没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
XX医院
阑尾手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行阑尾切除术。
阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中肠管损伤；
4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
医生签名签名日期年月日
早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
9)阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
10)术后粘连性肠梗阻；
11)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
12)女性不孕症；
13)急性、慢性阑尾炎误诊可能；
14)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，பைடு நூலகம்尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；