中医药健康知识讲座19慢性肾小球肾炎

宁远县鲤溪卫生院中医药健康知识讲座慢性肾小球肾炎别名中医：水肿，虚劳，腰痛，血尿。

西医疾病分类代码泌尿系统疾病中医疾病分类代码西医病名定义慢性肾小球肾炎是由多种病因引起的一组渐进性、免疫性炎症性、原发性肾小球疾病。

多具有起病缓慢或隐匿，病情迁延、病程较长，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水肿、高血压和不同程度的肾功能减退等临床特点。

中医释名中医病因慢性肾炎的病因，根据中医文献中的有关论述，可以归纳为素因、主因、诱因三大类。

1．素因本病的发生多由于外邪侵袭，内伤脾肾，但外因必须通过内因而起作用，因此脾肾虚损实为本病的素因。

2．主因外界气候的寒冷、潮湿，可以引起身体沉重，腹大胫肿。

在五行中湿属土，寒属水，外湿侵袭多能伤脾，寒水外受多致伤肾。

另外，脾虚则易有湿邪为患，肾阳不足则可寒水泛滥，某些慢性肾炎脾肾阳虚而无水肿的患者，故慢性肾炎的主因与风、寒、湿有关。

3．诱因慢性肾炎一般多属阴水，故其诱因与酒色、饮食、劳累有关。

慢性肾炎急性发作者，亦可属于阳水，当与外感客邪诱发有关。

季节地区人群本病以成人多见，起病时多在20—40岁间，男性多于女性，约2—3：1。

强度与传播发病率发病机理中医病机慢性肾炎水肿的病机主要是与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。

因为慢性肾炎在急性发作时，由于风邪外袭，肺的治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿。

三焦为水液运行的道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，另外肝主疏泄，肝气失于条达，亦可使三焦气机塞塞，决渎无权，而至水湿内停，因此间接也与肝的功能有关。

同时在临床上还应注意气、血、水三者的关系。

关于蛋白尿的病机：蛋白是人体的精微物质，精微物质由脾生化，又由肾封藏，因此蛋白尿的形成，实与脾肾两脏的虚损密切相关，脾能升清，脾虚则不能升清，谷气下流，精微下注；肾主闭藏肾虚则封藏失固，肾气不固，精微下泄。

因此，蛋白尿发生的机理，可以从脾肾气虚，即脾气下陷，肾气不固来理解。

另外，他脏功能失调或邪扰肾，亦可影响肾之封藏而致蛋白尿。

临床所见肾性高血压以肝肾阴虚，肝阳上亢者居多，亦有气阴两虚肝阳上亢者，这是因为肝肾阴虚，迁延不愈阴损及气，必然同时出现脾肾气虚现象，故见气阴两虚，同时又见肝阳上亢，以致眩晕耳鸣。

也有一部分肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的，这是因为水湿上扰清窍以致引起眩晕。

有的肾性高血压加入活血化瘀的治疗，可使血压稳定或下降，这是因为肝气郁滞、疏泄失畅的缘故。

慢性肾炎血尿的病因病机可以概括为热、虚、瘀三个方面，其中以阴虚内热为最常见，如属肝肾阴虚，多因阴虚生内热，以致血热妄行而出血，随精微下泄而有血尿；如属脾肾气虚者，则是脾不统血，气不摄血，以致血不归经而出血，随精微下流而出现血尿。

既然已经发生出血则必有瘀滞，如何处理好止血与活血的关系，可能有助于血尿的治疗。

营血来源于中焦，当慢性肾炎经久不愈，脾气进一步虚损时，由于运化失职，生化无权，必然逐渐发生贫血；肾藏精，精血同源，由于肾气失固，精微不断下泄，故亦必然逐渐产生贫血，因此慢性肾炎经久不愈出现贫血者，在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。

中医诊断标准中医辨证分型标准本证下列4个证型中，凡具备任何3项者即可辨证为该型。

(1)肺肾气虚：①面浮肢肿，面色萎黄；②少气乏力；③易感冒；④腰脊酸痛；⑤舌淡、苔白润、有齿痕，脉细弱。

（2)脾肾阳虚：①浮肿明显，面色晄白；②畏寒肢冷；③腰脊酸痛或胫酸腿软。

足跟痛；④神疲、纳呆或便溏；⑤性功能失常（遗精、阳萎、早泄)或月经失调；⑥舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

（3)肝肾阴虚：①目睛干涩或视物模糊；②头晕、耳鸣；③五心烦热，口干咽燥；④腰脊酸痛或梦遗或月经失调；⑤舌红少苔，脉弦细或细数。

（4)气阴两虚：①面色无华；②少气乏力或易感染；③午后低热或手足心热；④口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红；⑤舌质偏红，少苔，脉细或弱。

2．标证凡具备下列任何1项者,即可确定。

（1)外感：有风寒或风热。

（2)水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。

（3)湿热：①皮肤疖肿、疮疡；②咽喉肿痛；③脘闷纳呆，口干不思饮；④小便黄赤、灼热或涩痛、不利；⑤舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

（4)血瘀：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺涌；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；⑤脉细涩；⑥尿纤维蛋白降解产物（FDP)含量升高；⑦血液流变学检测全血粘度、血将粘度升高。

（5)湿浊：①纳呆、恶心或呕吐；②身体因倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高。

中医诊断（1)水肿期：此期病因病机有虚实两方面，实为风邪外侵，水湿内停，气滞血瘀，虚则主在脾肾，可表现为气阴两虚，脾肾阳虚等。

①风水相搏：本型多见于慢性肾炎急性发作者。

由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣肃，水道不通，乃致风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。

证候：头面部先肿，继而遍及全身，水肿按之凹陷，但恢复较快，水便不利，并伴有恶寒发热，骨节酸沉，咳嗽胸闷，或咽痛，舌淡苔薄，脉浮紧或浮数，体检呈肾炎面容，血压大多数升高，尿检有蛋白、血尿、管型尿等。

②脾虚湿困：本型多见于慢性肾炎患者病程较长者，由于水湿内停，湿邪困脾，脾气被遏，则气伤而运化呆滞，由此导致水肿日久不消。

证候：面色萎黄或苍白，腹大胫肿，脘闷腹胀，甚或上泛清水，纳少，少气懒言，神疲乏力，体胖，苔白，脉濡缓，体检双下肢指凹性浮肿，甚者伴有腹水。

尿检有大量蛋白尿。

血浆白蛋白降低。

③脾肾阳虚：本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。

由于脾阳不足，不能制水，肾阳虚衰，不能主水，以致水湿泛滥，泛溢肌肤，甚至全身漫肿。

证候：全身高度浮肿，甚至胸腹水并见，面色晄白，皮肤发亮，按之之凹陷恢复较慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢软，腹胀纳差，大便溏薄，舌体胖大而润，苔白滑或腻，脉沉迟无力。

④气滞水停：盖因水停三焦日久，阻塞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而成水肿。

证候：除水肿外，必有胀满较著如膺胀膨大，胸腹满闷，呼吸急促，四肢肿胀紧迫光亮，小便不利，或有胁痛，舌质暗苔白，脉沉弦。

⑤湿热蕴结：由于土壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热搏结，水肿乃成。

证候：头面与下肢浮肿，甚至全身浮肿，皮肤或黄，身热汗出，口渴不欲饮水，脘腹痞满，食少纳呆，尿黄或呈茶色，淋漓涩涌，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。

⑥血瘀停滞：慢性水肿日久不消，邪入络脉，以致络脉瘀阻，盖因血能病水，水能病血之故，长此以往则瘀水互结互化，从而导致本病的发生。

证候：病程较长，水肿皮肤有赤缕血痕，尿血，皮色苍黯粗糙，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，或见爪甲青紫，脉涩等。

⑦阴虚水肿：由于本病病程绵长，日久伤阴，或过用激素，温补之品耗伤阴津，加之水肿本身即可伤阴（血管水分有余，而血管内水液不足)，故临床阴虚水肿也颇为常见。

证候：水肿口渴，渴不多饮，腰膝酸软，手足心热，心烦不寐，面部潮红，舌红少苔，脉细数。

（2)水肿消退期（或从无水肿者)：本期（或无水肿型慢性肾小球肾炎)病机以正气亏虚为主要矛盾，根据正虚不同，临床常见以下证型。

①脾肾气虚：慢性肾炎发展至水肿消退阶段，脾肾必受所合戕，即使无有水肿者，由于慢性肾炎迁延日久，亦必有脾肾亏虚。

证候：面色苍白或淡黄无华，气短倦怠，食少纳差，食入腹胀，大便溏薄，腰膝酸软，小便频数清长，夜尿频多，舌淡胖苔薄，脉沉弱。

②脾肾阳虚：慢性肾炎水肿消退阶段，并不意味着脾肾阳虚病理机理的撤除。

肾阳不足，命门火衰，则不能生土；脾阳虚衰，久必及肾，终成脾阳肾阳两虚。

证候：面色晄白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，倦怠无力，纳差腹胀，便溏，夜尿频多，舌体胖润，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

水肿时消时现。

③肝肾阴虚：本证多因温补脾肾太过，或用激素较长，日久伤阴所致。

证候：面红烦燥，口干咽燥，渴喜冷饮，腰膝酸软，手足心热，目睛干涩，或视物模糊，尿色黄，大便干结，舌红少津，脉象细数。

④气阴两虚：气阴两虚证是慢性肾炎临床最常见的证型，主要原因是慢性肾炎一部分病人过多使用激素治疗，激素易致病人出现阴虚内热，随着激素的减量，又逐渐转化为气阴两虚证，再者，慢性肾炎病情缠绵反复，在其病变过程中，气虚者，日久气损及阴，肾阴虚者，日久阴损及气，最终皆可导致气阴两虚。

阴阳两虚证经过治疗后，病情好转，也可以转化为气阴两虚证。

证候：全身乏力，腰膝酸软，畏寒或肢冷但手足心热，口干而不欲饮，纳差腹胀，大便先干后稀，小便黄、舌暗红，舌体胖大则有齿痕，脉沉细而数或弦细。

中医治疗一、辨证分型治疗（1)水肿期：①风水相搏：治法：宣肺利水。

方药：越婢加术汤合五皮饮加减。

药用陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、车前子、麻黄、石膏、白术。

外感风寒者和（或)素体阳虚者，可用麻黄附子细辛汤合五皮饮，以温阳解表散寒。

外感风热者，加连翘、菊花、荆芥以清热解表。

此为急则治之法，表证去则应因证治之。

②脾虚湿困：治法：健脾利水。

方药：防己黄芪汤合春泽汤加减。

汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣。

方中以黄芪益气固表，防己利水湿；白术、甘草培土胜湿，生姜、大枣调和营卫。

通过临床观察，慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见，因而应用本方的机会也较多。

据临床观察，药后患者不仅症状改善，部分患者还可见尿蛋白逐渐减少。

应用本方时，黄芪量一般小于30g，不宜大量。

个别病例由于黄芪量大，反见尿量减少，水肿加重。

对于肾炎水肿患者，由于肺脾气虚，表气不固常自汗出而易感风寒者，常以本方合玉屏风散，即本方加防风。

为加强防己黄芪汤的利水消肿作用，常于本方加车前子、怀牛膝。

春泽汤是在五苓散化气利水的基础上，再加人参以增益气之力，本方气味平淡，无壅中之弊，药后常使尿量增加，而水肿消退。

由于本方益气活血、化气利水并进，故可恢复正常的水液代谢。

③脾肾阳虚：治法：温肾健脾，通阳利水。

方药：偏脾阳虚者，用实脾饮。

制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴、广大香、大瓜、甘草、白蔻仁。

偏肾阳虚者，用真武汤合五皮饮。

制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝、车前子。

实脾饮与武汤同为温阳利水之剂，二方相较，实脾饮重在温运脾阳，真武汤主要温补肾阳而利水，临床运用时当细为分辨，临床脾肾阳虚往往并存，再者，脾阳虚，肾阳虚，两者相互影响。

临床治脾不宜忘肾，温先天以暖后天，治肾不宜忘脾，温后天以暖先天。

故两方临床上需结合化裁，以治脾肾阳虚水肿症。

两方皆为辛温助阳散寒利水之剂，水肿消其大半，则应易真武汤为济生肾气丸法，以阴阳双补，阴中求阳。

化气行水，勿致辛温劫伤真元。

④气滞水停：治法：行气利水。

方药：导水茯苓汤加减。