脚手架搭设及验收申请表(修改版)
房屋改造脚手架申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[相关部门名称]：我是[申请人姓名]，居住在[详细地址]，现因房屋改造需要，特向贵部门申请搭建脚手架。
为确保改造工程顺利进行，保障施工安全和周边居民的生活秩序，现将有关事项申请如下：一、申请理由1. 房屋现状：我居住的房屋始建于[年代]，由于年代久远，房屋结构老化，存在安全隐患。
为了改善居住环境，提高生活质量，我计划对房屋进行改造。
2. 改造内容：本次改造主要包括以下内容：（1）拆除原有房屋结构，重新搭建；（2）改造房屋外观，提高建筑美观度；（3）更新室内设施，提高居住舒适度。
3. 施工安全：为确保施工安全，我计划在施工过程中搭建脚手架，以便工人进行高空作业。
二、脚手架搭建方案1. 搭建时间：预计脚手架搭建时间为[时间]，具体施工时间为[时间]。
2. 搭建地点：房屋外墙及相邻区域。
3. 脚手架类型：根据施工现场实际情况，选用[类型]脚手架，确保脚手架稳固、安全。
4. 脚手架搭建要求：（1）脚手架底部与墙体连接牢固，确保不松动；（2）脚手架立杆垂直，间距符合规范要求；（3）脚手架横杆、斜杆等配件齐全，连接紧密；（4）脚手架上下通道畅通，方便工人通行。
5. 施工人员：施工队伍具备相关资质，施工人员经过专业培训，确保施工质量。
6. 施工安全措施：（1）施工现场设置安全警示标志，提醒过往行人注意安全；（2）施工人员佩戴安全帽、安全带等防护用品；（3）定期检查脚手架，确保其安全性能；（4）施工期间，加强现场安全管理，防止意外事故发生。
三、施工期间对周边居民的影响及措施1. 施工期间，可能会对周边居民的生活造成一定影响，具体如下：（1）噪音：施工过程中，可能会产生一定噪音；（2）扬尘：施工过程中，可能会产生扬尘；（3）交通：施工期间，可能会对周边交通产生一定影响。
2. 为减少对周边居民的影响，我采取以下措施：（1）合理安排施工时间，尽量避开居民休息时间；（2）采取有效措施，降低施工噪音；（3）加强施工现场管理，减少扬尘；（4）加强交通疏导，确保施工期间交通安全。
(脚手架表格)脚手架搭设验收表
通道
宽度、坡度
宽度大于1.2m,坡度1。3，满铺板
防滑条
间距30cm，防滑条规格为2×3cm
转角平台、通道防护
二道栏杆，18cm高挡脚板挂立网
剪刀撑
设纵向及横向剪刀撑
11
卸料平台
计算书
符合规定，计算准确
立杆横杆尺寸
间距均为按设计
剪刀撑支撑
横向纵向均设剪刀撑
平台底板
满设5cm厚的木板
拉结系统
与架体连接符合设计要求
四周交圈
剪刀撑
搭接长度1米，二个以上扣件固定
各杆件伸出扣件长度
大于10cm
8
架体内封闭
架里首层兜网
3m高，设一道
层间平网
小于10m设一道
施工层平网
操作层下满挂一道网
内立杆与建筑物之间封闭
封闭严密，距墙小于10cm
9
材质
钢管
统一规格，无弯曲裂缝
扣件
无脆裂，无滑丝
脚手板
木脚手板：5cm厚、20cm宽、4m长，板两端封头；冲压钢脚手板：统一规格，无裂纹、开焊与硬弯
网边连接
用5mm尼龙绳全眼连接固定
施工层防护栏杆
0。6m设第一道防护栏杆，1.2m设第二道防护栏杆
高度18cm挡脚板连续设置
6
横向水平杆
纵向水平杆、立杆交点处
必须设置横向水平杆
杆件固定
必须每个交叉点要扣件固定
伸入墙内长度
必须伸入墙内大于24cm
7
杆件连接
立杆
对接，顶层立杆可搭长1m，二个扣件对接
纵向水平杆
使用荷载
有限载标牌
12
扣件
扣件扭矩
40—65N·m
脚手架表格施做工程整套验收表格模板
表7.2.5.7-1
排架搭设前作业部位安全许可检查表
注：1、检查合格，在“□”打“√”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求
2、本表由架子队负责填写申报，安环部检查许可并存档。
表7.2.5.7-2
排架搭设过程安全监控表
注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用；
2、需要补充说明的事项，在备注栏表述；
3、由安环部负责存档。
排架搭设完工安全许可验收表
注：1、作业级别按作业高度分为：2 m＜一级≤5m； 5 m＜二级≤15m；15 m＜三级≤30m；四级＞30m；
2、检查合格，在“□”打“√”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求；
3、本表一式两份，由作业厂队和安环部各持一份存档。
排架使用过程安全监控表
注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用；
2、需要补充说明的事项，在备注栏表述；
3、由安环部负责存档。
排架拆除安全许可验收表
注：1、作业级别按作业高度分为：2 m＜一级≤5m； 5 m＜二级≤15m；15 m＜三级≤30m；四级＞30m；
2、检查合格，在“□”打“√”；否则，在备注栏填写存在问题及整改要求；
3、本表一式两份，由架子队和安环部各持一份存档。
排架拆除过程安全监控表
注：1、供排架搭设过程专项（联合）检查使用；
2、需要补充说明的事项，在备注栏表述；
3、由安环部负责存档。
脚手架搭设申请表
脚手架搭设单位 负责人
脚手架搭设描述
搭设人员 搭设人员 搭设人员 搭设人员
脚手架验收申请部门/申请人验来自收确认危险有害因素分析
脚手架搭设申请
申请部门
年 月 日至
年月日
相关方填写
联系方式
特种作业操作证号 特种作业操作证号 特种作业操作证号 特种作业操作证号
公司填写
安全管理部门验收 审批
备注：每个申请只能申请一处脚手架。
脚手架搭设申请单
脚手架搭设申请单
一、项目信息
1.1 项目名称：【项目名称】
1.2 建设单位：【建设单位名称】
1.3 项目地址：【项目地址】
1.4 项目负责人：【项目负责人姓名】
1.5 联系电话：【联系电话】
二、脚手架搭设需求
2.1 脚手架类型：【脚手架类型（例如钢管脚手架、悬挑脚手架等）】
2.2 搭设范围：【具体搭设范围（例如建筑物外墙、大型机械设备等）】
2.3 搭设高度：【脚手架搭设的最高高度（例如30米）】
2.4 搭设时间：【脚手架搭设开始和结束时间】
2.5 使用期限：【预计使用脚手架的时间（例如1个月、3个月等）】
2.6 安全要求：【对搭设过程中的安全要求进行详细描述，如防护设施、施工人员安全培训等】
三、脚手架供应商选择
3.1 供应商名称：【脚手架供应商的名称】
3.2 供应商资质：【说明供应商的相关资质及经验】
3.3 供应商联系人：【供应商联系人的姓名】
3.4 供应商联系电话：【供应商联系人的电话】
四、费用预估
4.1 脚手架搭设费用预估：【预计脚手架搭设所需费用，包括租赁费、人工费、材料费等】
4.2 安全保证金：【如有需要，说明安全保证金的金额及缴纳方式】
五、申请人。
脚手架搭设验收表
符合要求
6
立杆、大横杆、小横杆的设置要求
立杆间距应符合要求，立杆对接必须符合要求
符合要求
大横杆宜设置要立杆内侧，其间距及固定方式应符合要求，对接必须符合有关规定
符合要求
小横杆的间距、固定方式、搭接方式等应符合要求
符合要求
7
脚手板及密目网的设置
符合要求
3
钢管、
扣件要求
钢管、扣件有复试检测报告。应采用外径48-51mm，壁厚3-3.5的钢管
合格
钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀
合格
4
架体与建筑结构拉结
脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离符合要求，拉结必须使用钢性材料。20没以上的高大脚手架须有卸荷措施
符合要求
钢柔性连接
5
剪刀撑设置
负责人
马国朋
验收部位
31#楼
搭设高度
10m
验收时间
序号
检查项目
检查内容
验收结果
1
施工方案
符合JGJ-130规范要求
符合要求
20m以上的落地式脚手架搭设前必须编制安全专项施工方案，附设计计算书，审批手续齐全。搭设前需有技术交底。特殊脚手架应有专家论证
符合要求
2
立杆基础
脚手架基础必须平整坚实，有排水措施，架体必须支搭在底座（托）或通长脚手板上。纵、横向扫地杆应符合要求
操作面脚手板铺设必须符合规范要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3m时须设一道水平网。架体需用密目网沿内侧进行封闭，并固定牢固
符合要求
8
其他
卸料平台、泵管、揽风绳等不能固定在脚手架上，脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，特殊情况须采取防护措施，马道搭设符合要求，门洞口的搭设符合要求。
落地式脚手架搭设技术要求验收表(最新版)
脚手架与建筑物采用刚性拉结，按水平方向不大于7 米，垂直方向不大于4米设一拉结点，转角1米内和 顶 脚手架底部（排）高度不大于2米，其余不大于1.8 米 立杆纵距不大于1.8米，横距不大于1.5米。如搭设 高 度超过25米须采用双立杆或缩小间距；如超过50米 应 进行专门设计计算。脚手架外侧从端头开始，按水 25米以下脚手架：顶层、底层、操作层及操作层上 下 层必须满铺，中间至少满铺一层；25米以上架子应 层 层满铺；脚手板应横向铺设，且不细于18号铅丝双 股 并联4点绑扎；脚手架外侧应用标准密目网全封闭， 用不细于18号铅丝双股并联绑扎在外立杆内侧；脚 手立杆必须采用对接（顶排立杆可以搭接），大横杆 可 以对接或搭接，剪刀撑和其它杆个采用搭接，拱接 长 度不小于40厘米，并不少于2只扣件紧固；相邻杆件 当 的内 接立 头杆 必距 须墙 错大 开于 一2个0档厘距米，时同应一铺平设面站上人的片接，头施不工得层 及 以下每隔3步和底排内立杆与建筑物之间应用密目网 或 钢管应选用外径48毫米，壁厚3.5毫米的A3钢管，无 锈蚀、裂纹、弯曲变形，扣件应符合标准要求。
项目经理：
验
安全员：
收 架子搭设负责人: 人
员
有关人员：
日期：
验收结果 年月日
落地式脚手架搭设技术要求验收表
施工单位: 序号 验收项目
1
立杆基础
2
架体与建 筑物拉结
3
立杆间距 与剪刀撑
4
脚手板与 防护栏杆
5
杆件搭接
6
架体内封闭
7
脚手架材质
8
通 道
9
卸料平台
验 收 结 论 意 见
工程名称：
安全
脚手架(悬挑式)安装报验申请表
脚手架(悬挑式)安装报验申请表
申请单位信息
- 申请单位名称：[填写申请单位名称]
- 统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]
- 地址：[填写地址]
- 联系人：[填写联系人姓名]
- 联系[填写联系电话]
施工单位信息
- 施工单位名称：[填写施工单位名称]
- 统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]
- 地址：[填写地址]
- 联系人：[填写联系人姓名]
- 联系[填写联系电话]
工程信息
- 工程名称：[填写工程名称]
- 工程地址：[填写工程地址]
- 施工许可证号：[填写施工许可证号]
- 监理单位：[填写监理单位名称]
- 竣工日期：[填写竣工日期]
脚手架(悬挑式)安装信息
- 安装位置：[填写安装位置]
- 安装高度：[填写安装高度]
- 安装日期：[填写安装日期]
- 预计拆除日期：[填写预计拆除日期]
- 拟使用材料：[填写拟使用的材料，如钢管、连接件等]
- 安全措施：[填写安全措施，如安全网、扶手等]
- 安装方案：[填写安装方案，如详细的图纸、计算书等]
确认与签字
本人确保以上填写内容真实有效，并且已经了解并将遵守相关安全规范。
如发生任何安全责任或意外事故，愿意承担相应的法律责任。
申请单位签字：_________________ 日期：
__________________
施工单位签字：_________________ 日期：__________________。
外架验收报验申请表
分包单位资格报审表工程报审/验表外墙脚手架验收报验申请表工程名称: 宁德市体育中心整体改造提升项目田径综合训练场馆工程编号: 201701外墙脚手架验收报验申请表外墙脚手架验收报验申请表外墙脚手架验收报验申请表工程项目经理任命书【范例一】经公司研究决定，任命_______同志担任_______工程的项目经理,负责该工程项目管理工作、并负责处理该工程项目的一切事务。
特此任命XXXXX年XX月XX日【范例二】现任命_____________担任_____________________项目的项目经理，全权负责整个项目的施工管理工作。
项目经理有对项目施工小组成员任免、更换、分配任务、奖惩等的权力，同时亦有在整个项目施工中对工程预算费用的控制、工程质量管理控制、工程施工安全控制、工程施工工期控制、工程施工技术把关控制等的责任和义务。
此任命即日生效。
总经理：20XX年12月5日【范例三】我代表XXXXXX有限公司,兹任命XXX先生/女士担任XXXX的项目经理，项目代号： XXXXXX 。
其职责和权限为：1. 代表企业实施施工项目管理。
贯彻执行国家法律、法规、方针、政策和强制性标准，执行企业的管理制度，维护企业的合法权益。
2. 组织编制项目管理实施规划。
3. 在授权范围内负责与企业管理层、劳务作业层、各协作单位、发包人、分包人和监理工程师等的协调，解决项目中出现的问题。
处理项目经理部与国家、企业、分包单位以及职工之间的利益分配。
4. 对进入现场的生产要素进行优化配置和动态管理。
5. 进行现场文明施工管理，对施工员进行管理，发现和处理突发事件。
6. 参与工程竣工验收，准备结算资料和分析总结，接受审计。
协助企业进行项目的检查、鉴定和评奖申报。
7. 经授权组建项目经理部确定项目经理部的组织结构，选择、聘任管理人员，确定管理人员的职责，并定期进行考核、评价和奖惩。
8. 按照企业的规定选择、使用作业队伍。
主持项目经理部工作，组织制定施工项目的各项管理制度，协调和处理与施工项目管理有关的内部与外部事项。
脚手架使用验收证、申请表、确认表改
脚手架使用验收证船名申请单位申请日期年月日施工队伍使用部门施工部位使用部门对脚手架使用要求（包括对进、出料口等要求）和脚手架简图：脚手架规格：使用部门工程主管：时间：年月日时脚手架主管：时间：年月日时验收细节确认后打“○”1.脚手架所使用的材料质量是否合格；是否2.铁丝捆扎脚手板是否用直径1.6mm双股捆紧，铁丝捆扎毛竹片是否用直径1.2mm双是否股捆紧；3.立杆间距是否小于2.5mm，全高的最大偏差是否小于100mm；是否4.高度超过4m的架子，立杆是否用抛撑加固，抛撑与立杆之间距地面200mm至是否500mm处是否设加强杆；5.外护栏是否在高1050~1100mm和300~500mm设置。
涂装脚手架内侧是否加设护是否栏一道，高度为1050mm。
6.凹型舱壁探桥板是否用管子压牢，是否设内护栏。
是否7.护栏的扣件是否与立杆卡紧，每个扣件螺丝是否上紧；是否8.搭设的钢丝绳每端是否用两个绳卡卡紧，中间禁止卡在扣件上，是否保持畅通；是否9.架子每层是否搭设爬梯，爬梯是否错开设置捆扎牢固，梯子口是否有护栏，梯子上端是否是否超出平面500mm以上；10.相邻两立杆接头是否错开；是否11.水平杆接头上下是否错开；是否12.桥板铺设是否采用阶梯压叠方法，伸出支点部分是否大于150mm，重合部分是否超是否出300mm，桥板是否平行铺设，间隙是否小于50mm，每块桥板是否四点捆紧；13.毛竹片铺设两边重叠是否大于50mm，是否用直径1.2mm铁丝四处封固在横杆上；是否14.是否保证安全通道畅通；是否15.是否符合《脚手架作业指导书》中其他要求；是否16.脚手架符合申请部门使用要求（包括留有进出料口等）；是否17.水平架设置是否符合要求；（门式脚手架）是否18.水平加固杆是否符合要求；（门式脚手架）是否19.交叉支撑、水平架或脚手板是否紧随门架安装和设置；（门式脚手架）是否20.水平加固杆是否设置在门架立杆内侧，剪刀撑设置是否在门架立杆外侧；（门式脚手架）是否21.连接门架的锁臂、挂钩必须是否处在锁住状态或用铁丝捆绑牢固；（门架脚手架）是否22.货舱左右肋骨、斜坡板搭设脚手架，是否在一个间距（2.5米）的有效距离之内设拉是否接点；23.货舱左右肋骨、斜坡板搭设脚手架，码脚的数量是否符合立杆、抛撑总数的50%；是否24.探头板桥探出500mm，是否搭设护栏；是否25.立杆的接头除最上一根立杆可采用搭接外，其余各立杆接头是否采用对接扣件对接；是否26.两相邻立杆接头在高度方向错开的距离是否符合不应小于500mm，对接扣件的是否开口是否朝内。
脚手架验收表格模板
梁与
架体
稳定
悬挑梁或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时必须按设计要求进行。悬挑架不得采用扣件连接。
多层悬挑可采用悬挑梁或悬挑架，每段搭设高度应不大于24米。
悬挑梁按立杆间距1.5米布置。间距大于1.5米的，应在挑梁上加横梁，并符合设计要求。
悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠。
材
质
钢管脚手架应用外径Φ48X3.5、Φ51X3的钢管，每根钢管的质量不应大于25Kg。钢管应有出厂合格证及检验报告，有严重锈蚀、弯曲、压扁、裂纹的不得使用，钢管上严禁打孔。新、旧扣件均应作防锈处理。
扣件应有出厂合格证明，发现有裂缝、变形的禁止使用，出现滑丝的螺栓必须更换，新、旧扣件均应作防锈处理。
自检人员签字
使用单位签字
工程部验收签字
安健环验收签字
总承包项目单位意见：
工程部意见：
安健环部意见：
年??月??日
监理单位意见：
专业(安全)监理工程师：?????????????????????????????????????????年??月??日
专业(安全)监理工程师：?????????????????????????????????????????年??月??日
卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网。
卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载。
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不得与脚手架连接。
补充
内容
验收结论
□验收合格□验收不合格□须继续完善
自检人员签字
使用单位签字
工程部验收签字
安环部验收签字
监理单位意见：
专业(安全)监理工程师：?????????????????????????????????????????年??月??日
脚手架搭设验收表
钢管、扣件要求
钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀
4
剪刀撑设置脚手架必来自设置连续剪刀撑，宽度及角度符合要求。搭接方式应符合规范要求
5
立杆、大横杆、小横杆的设置要求
立杆间距应符合要求；立杆对接必须符合要求
大横杆宜设置在立杆内侧，其间距及固定方式应符合要求；对接须符合有关规定
小横杆的间距、固定方式、搭接方式等应符合要求
工程名称
施工单位
验收部位
验收时间
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ 130规范要求
是否编制施工方案，审批手续齐全，搭设前有技术交底。
2
立杆基础
脚手架基础必需平整坚实，有排水措施，架体必须支搭在底座或通长脚手板上。纵横向扫地杆应符合要求
6
脚手板及密目网的设置
操作面脚手板铺设必须符合规范要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3m时须设一道水平网。架体须用密目网沿内侧进行封闭，并固定牢固
施工单位意见
监理单位意见
验收人员
脚手架搭设验收表
脚手架搭建验收表
脚手架搭建验收表一、工程概况本项目为某高层建筑施工工程，位于XX市区，占地面积约10000平方米，建筑高度为98米，共计28层。
工程结构类型为钢筋混凝土框架-剪力墙结构。
本工程的外脚手架采用落地式双排钢管脚手架，为确保施工安全和工程质量，现制定如下施工方案。
二、施工准备工作及主要材料需用量计划（一）、技术准备工作1. 组织技术人员学习国家有关脚手架施工的标准和规范，熟悉施工图纸，了解工程特点及施工要求。
2. 编制脚手架施工方案，并对施工人员进行技术交底。
3. 对脚手架施工过程中可能出现的问题进行预判，制定相应的解决方案。
4. 组织专家对脚手架施工方案进行评审，确保方案的科学性、合理性和可行性。
（二）、物资准备工作1. 根据脚手架施工方案，计算主要材料需用量，如下：（1）钢管：约300吨；（2）扣件：约50万个；（3）脚手板：约15000平方米；（4）安全网：约10000平方米；（5）其他材料：如电线、电缆、照明设备等。
2. 选择合格的供应商，确保材料的质量和供应。
3. 对采购的材料进行验收，验收合格后方可投入使用。
4. 合理安排材料进场时间，确保施工进度不受影响。
5. 妥善保管材料，防止材料损坏或丢失。
三、一般规定1. 施工前，必须对施工人员进行安全技术交底，确保施工人员熟悉脚手架施工方案及相关安全操作规程。
2. 施工过程中应严格执行国家及地方相关标准和规范，包括但不限于《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》、《建筑施工高处作业安全技术规范》等。
3. 脚手架的搭设必须由具有相应资质的专业队伍进行，施工人员应持证上岗。
4. 脚手架搭设前，应清除搭设位置下的障碍物，并对地基进行平整、夯实，确保地基承载能力满足脚手架搭设要求。
5. 脚手架搭设过程中，应定期进行监督检查，发现问题及时整改，确保脚手架施工安全。
6. 脚手架搭设应严格按照施工方案进行，不得随意更改。
如需变更，应重新编制施工方案，并经审批后方可实施。
脚手架验收表格
2
立杆
基础
基础应平整塌实，符合设计要求
立杆低部应设置底座、铺设50CM厚、长度不小于2跨的木垫板或槽钢
脚手架必须设置纵、横向扫地杆，设置位置应在距底座上皮不大于20CM处的立杆上
立杆顶端应高出女儿墙上皮1M，高出作业层上皮1.5M
有良好排水措施且无积水
3
材质
钢管脚手架应采用48-51MM，壁厚为3-3.5MM的无缝焊接钢管，且有产品合格证或质量保证书。严重腐蚀、压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用
悬挑梁按立杆间距1.5布置。间距大于1.5的，应在挑梁上加横梁，并符合设计要求
悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠
立杆第一步应支托在悬挑梁上并有固定措施
架体连墙件的布置应按两步三跨设置，其位置应靠近主节点，与建筑结构刚性拉接牢固
3
材质
型钢应符合钢结构设计规范要求，有产品合格证或质量保证书
吊点间距、数量应符合要求
提升钢丝绳应与地面保持垂直，不得斜拉
4
脚手板
脚手板采用钢、木材料制作，每块重量应不大于30KG
木脚手板厚度应大于50MM，宽度应大雨200MM。两端用铁丝箍牢，有腐锈的不得使用；钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用；竹脚手板应质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作，松脆、破损散边的不得使用
6
脚手板与防护栏杆
架体外立柱内侧应用密目式安全网封严
作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，离开墙面120-200MM
自顶层作业层开始向下每隔12M满铺一层脚手板。底层的脚手板应满铺且用安全网兜底，把与建筑物空隙封严
作业层外侧设置高1.2M和0.6M的双道防护栏杆及18CM高的挡脚板
脚手架搭设申请表
申请单位：江苏华源申请日期：2019年09月29日
施工部位
主控楼
搭设日期
2019.10.01
使用周期
三个月
搭设班组
架子组
搭设高度
24M以下
18.75m
特殊类型
24M以上
脚手架类别
钢管落地式双排架
核定承载
270kg/m2
特殊安全要求
作业面满铺脚手板、搭设之字形人行通道。
参加搭设人员
申请人：搭设负责人：批准：
参加搭设人员
申请人：搭设负责人：批准：
脚手架搭设申请表
申请单位：江苏华源申请日期：2019年09月20日
施工部位
垃圾坑内侧
搭设日期
2019.09.21
使用周期
二个月
搭设班组
架子组
搭设高度
24M以下
特殊类型
24M以上
33.8m
脚手架类别
钢管落地式双立杆排架
核定承载
270kg/m2
特殊安全要求
作业面满铺脚手板、搭设之字形人行通道；外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。
参加搭设人员
申请人：搭设负责人：批准：
脚手架搭设申请表
申请单位：江苏华源申请日期：2019年10月10日
施工部位
渣仓
搭设日期
2019.10.11
使用周期
二个月
搭设班组
架子组
搭设高度
24M以下
14.5m
特殊类型
24M以上
脚手架类别
钢管落地式双排架
核定承载
270kg/m2
特殊安全要求
作业面满铺脚手板、搭设之字形人行通道。
脚手架搭设申请表
脚手架验收审批表(定稿)
3、应由单位工程负责人进行拆除安全技术交底；
4、应清除脚手架上杂物及地面障碍物，地面拉设警戒线。
5、拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业；
6、连墙件必须随脚手架逐层拆除，严禁先将连墙件整层或数层拆除后再拆脚手架；分段拆除高差不应大于两步，如高差大于两步，应增设连墙件加固；
3、使用竹笆脚手板时，双排脚手架的横向水平杆两端，应用直角扣件固定在立杆上；单排脚手架的横向水平杆的一端，应用直角扣件固定在立杆上，另一端应插入墙内，插入长度亦不应小于180 mm。
4、双排脚手架横向水平杆的靠墙一端至墙装饰面的距离不宜大于100mm；
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脚手板
1、作业层脚手板应铺满、铺稳，离开墙面120~150 mm；
3、应有生产许可证，法定检测单位的测试报告和产品质量合格证，严禁有裂缝、变形、拧紧扭力矩达65N、M时，不得发生破坏，并有防锈处理，出现滑丝的螺栓要更换。
4、钢管上严禁钻孔。
5、安全网应有合格证、产品生产许可证及编号，网目边长符合国家标准和使用要求。
6、竹脚手板材质应符合要求。
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架子基础
1、坚实平整、有排水措施，符合搭设条件，立杆有可靠垫块，底座、垫块均应准确地放在定位线上，垫块宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50㎜的木垫板或槽钢。
2、冲压钢脚手板、木脚手板、竹串片脚手板等，应设置在三根横向水平杆上。当脚手板长度小于2 m时，可采用两根横向水平杆上。当脚手板长度小于2 m时，可采用两根横向水平杆支承，但应将脚手板两端与其可靠固定，严防倾翻。此三种脚手板的铺设可采用对接平铺，亦可采用搭接铺设。脚手板外伸长应取130~150 mm，两块脚手板外伸长度的和不应大于300 mm；脚手板搭接铺设时，接头必须支在横向水平杆上，瘩接长度应大于200 mm，其伸出横水平杆的长度不应小于100。
脚手架安装验收表
5.安装验收意见
验收结果
验收人
验收时间
6.风险提示
在使用脚手架期间，请注意以下风险：
-不要超载使用脚手架；
-不要随意改动或拆除脚手架的组件；
-需要定期检查脚手架的可靠性和安全性；
-遵守相关安全操作规范，确保人员和材料安全。
以上是脚手架安装验收表的内容，请根据实际情况填写相应信息，并进行合理的安装验收。安全第一，工作顺利！
脚手架安装验收表
1.项目基本信息
项目名称
项目地址
负责人
2.安装时间信息
安装开始时间
安装完成时间
持续时间
3.模块安装情况
模块名称
安装数量
实际安装数量
脚手架杆
脚手架架面
脚手架支撑
脚手架锁
脚手架脚
4.安全管理
安全要求
是否满足
施工现场围挡是否完善
脚手架搭建是否稳固
安全警示标识是否齐全
工人是否佩戴安全帽
工Hale Waihona Puke 是否系好安全带
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中国石化第五建设公司川维工程项目部
脚手架搭设验收申请及工程量签证单
脚手架验收及工作量确认部分
脚手架拆除确认部分
注: 1、此表一式两份，搭设方和HSE部各一份，进度款申请时此表原件随申请表一并送经营部,HSE部门签字后要妥善保管，并按月提供原件给经营部门。
2、脚手架搭设完毕后必须HSE部专职脚手架检查员检查验收，并当场签字确认。
其他人员签字无效。
3、脚手架必须经过HSE验收合格挂牌签字后，现场方可进行作业，否则将对作业承包商进行处罚。
HSE
验收合格签字后施工部方可确认工作量。
否则，工作量无效。
4、此表做为架设方工程结算的唯一依据，经营部在结算时，要对架设单位和HSE部提供的单据进行核对。
5、铺设安全网和生命绳的工作量按人工计算。
6、HSE部对每份单子所对应脚手架拍照，对照片进行编号，照片与签证单编号相对应。