小儿阑尾炎并发症的防治

小儿阑尾炎并发症的防治

作者：任春清，储继凯，胡春凤，鲁秀萍

【关键词】阑尾炎

阑尾炎是儿童常见的急腹症，病势较成人严重，可以发生在任何年龄，不同年龄具有不同的生理解剖特点，临床表现也不尽相同，常易误诊和延误治疗，形成穿孔、弥漫性腹膜炎，发生并发症甚至危及患儿生命。因此，早期诊断、早期手术治疗是减少并发症和病死率的重要环节。近年来由于诊断手段的进展、外科及麻醉技术水平的提高以及有效抗生素的应用，小儿急性阑尾炎的病死率大约在%左右，术后并发症也明显减少，但由于部分医生认为阑尾炎手术很容易，乡镇医院也进行治疗，在大医院中多由住院医生处理，在手术治疗的过程中难免有不当和欠妥之处，因此术后并发症时有发生，为了提高治愈率，减少并发症的发生，每一位经治医生应认真对待阑尾炎手术，掌握手术时机和治疗原则，切不可草率行事，每次手术时都应想到有发生各种并发症的可能，采取措施减少或防止并发症的发生。临床可见到的并发症如下。

1 术后出血

术后发生严重出血有肠腔内出血和腹腔内出血，前者主要表

现为便血，量大者可有血凝块，多发生在阑尾残端结扎不牢、荷包缝合又较紧时，阑尾残端有血液渗出，一般量不大，应用止血药物多可自愈，出血严重者应再次手术止血；腹腔内出血多由于阑尾血管结扎不牢、结扎不全或结扎线脱落所致，多发生在术后24h之内，患儿有腹胀、腹痛、出血性休克等表现，腹腔穿刺抽出新鲜血液即可诊断，确诊后应积极抗休克治疗，同时进行手术止血。因此，手术中彻底游离和牢固结扎阑尾系膜并做好荷包缝合是防止出血的关键。由于临床重视，此并发症已很少发生，至于阑尾切口出血、血肿形成多与肌肉撕伤或局部止血不完善有关，只要重视多可避免［1］。

2 术后切口感染

术后切口感染是最常见的并发症，未穿孔组发生率在10%以下，穿孔组可达20%以上。多因手术时污染切口、存留血肿或异物、引流不畅所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。临床表现是术后2～3天体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗为减去缝线，扩大切口，排出脓液，清出异物并充分引流。

3 腹腔感染

术前在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现

有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流［2］。

术后腹腔感染是由于切除阑尾手术本身属有菌手术，再加上急性阑尾炎均有不同程度的炎症或坏死、穿孔、腹膜炎等改变，对腹腔造成污染，术后可发生腹腔残余脓肿甚至膈下感染，腹腔内感染多由于大范围或弥漫性腹膜炎，腹腔内脓液冲洗不净，引流不彻底所致，形成的脓肿可以发生在盆腔肠间隙或膈下间隙，有腹腔感染的患儿表现有持续高热、腹痛、腹胀、全身中毒症状。盆腔脓肿有排尿障碍，里急后重，黏液便，直肠指检直肠前壁饱满、压痛有助于诊断。X线检查膈下脓肿常有同侧膈肌升高，活动减低，也可伴有同侧胸腔积液。B超检查对于确定腹腔内脓肿的大小、位置有价值且为无创伤性，可以反复多次动态观察腹内感染的变化，还可以引导穿刺抽脓。对于穿孔伴有弥漫性腹膜炎者，术中应用生理盐水或用含抗生素的溶液彻底冲洗腹腔和切口，必要时放置引流［2］。

4 门静脉炎

细菌从坏死阑尾的血管随门静脉血流进入肝脏，脓液栓团可将肝内门静脉小支堵塞，细菌迅速繁殖，肝功能迅速恶化，出现黄疸、腹胀、腹泻、高热、脉数、气促及严重的全身中毒症状，以致肝性脑

病，甚至死亡。虽较少见，但风险极大。阑尾炎诊断明确应早期手术，早期抗感染、对症治疗。

5 肠瘘和窦道

内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时切开引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助于扩大引流或切除瘘管。术后肠瘘可因手术时操作不慎或麻醉不全造成肠管损伤而未被发现；或由于阑尾根部或盲肠严重水肿、坏死，阑尾残端处理不当，愈合不良，术后首先出现局限性腹膜炎、发热，继而出现右下腹脓肿的体征，3～5天后有的由切口穿破，流出脓液及粪便，此时除全身应用抗生素外，应扩大切口使引流通畅。由于多数为间接管状瘘引流通畅后多可自愈，若久治不愈应行瘘切除肠瘘修补术，术后窦道是由于切口感染后遗留瘘管长期不愈或反复发作，流出物为脓血液无粪便物。窦道内常因遗留线结而再次发作，对反复发作者应行窦道泛影葡胺造影，观察窦道深度及走行，有无通肠腔以除外肠瘘，单纯窦道可行搔刮术，去除坏死组织可获痊愈，经治疗后仍不愈者可行窦道切除术［3］。

6 术后粘连性肠梗阻

术后发生肠梗阻主要与阑尾病变严重污染腹腔，腹腔脓液清除不彻底，或手术损伤严重有关。因此，避免上述因素是防止术后肠粘连的重要手段，腹腔内炎症严重者术后早期多有肠蠕动恢复慢和肠麻痹等表现，是早期肠粘连的发生基础，此种粘连多属广泛性非完全性梗阻，患儿表现以腹胀为主，腹痛不明显，经积极下床活动或应用中西医结合治疗多可痊愈。晚期肠梗阻多发生在术后数月，多由于肠粘连后未吸收遗留纤维带、索条引起的肠梗阻，有的可发生肠扭转、肠绞窄、肠坏死，发病急、症状重、需早期诊断及时手术治疗。由于阑尾病变和手术治疗有的在右下腹造成大网膜粘连，形成一种特殊型肠粘连，即大网膜粘连综合征，术后患儿经常有饭后腹胀、恶心，甚至呕吐，有的经常便秘，症状严重者可经腹腔镜或手术探查解除大网膜粘连［4］。

7 阑尾残株炎

此并发症较少见，主要由于阑尾残端遗留过长，一般不超过1cm，阑尾残端过长可能由于阑尾炎症局部粘连解剖不清，阑尾在肠壁内走行未能分离完全或技术不熟练等原因。为了防止阑尾残端遗留过长，解剖阑尾时应准确见到阑尾根部与盲肠的交界处即结肠带的交叉点，然后按要求切除阑尾，阑尾残株炎的临床表现与阑尾炎相同，行阑尾切除术后又有阑尾炎的临床表现，应考虑到阑尾残株炎的可能。除临床体征外低压钡灌肠可见阑尾残株影像，已确诊者应再次行

阑尾残株切除术［5］。

8 其他并发症

阑尾切除术作为一种手术，除可以发生与手术直接有关的并发症以外，由于麻醉、手术的刺激和手术后的反应等也可以发生其他系统的并发症，如肺部感染、泌尿系感染、与麻醉有关的并发症等。在术后应密切观察有可能发生的各种并发症的征象，以便早期发现早期处理。

总之，阑尾炎虽是常见病，若贻误治疗或手术处理不当，有发生并发症甚至危及生命的可能性，决不可小视。

【参考文献】

1 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社，2001，851-852.

2 李振东.小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理.中华小儿外科杂志，2004，4：131-132.

3 Rethrock SG,Pagane :emergencydepartmentdiagnosis