创伤性肝破裂PPT课件

创伤性肝破裂
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腹部外伤
肝破裂占15-20% 脾破裂占40%
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肝脏损伤分级
1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：
Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm.
Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内 血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm.
2.2 止血复苏
低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加 剧，因此补充血凝成分很重要。
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止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输 注、
.血小板 和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
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2.3术前检查
尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。
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止血方式
1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫
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损伤控制手术
手术：腹部
填塞纱布， 主动脉钳闭
纱布填塞位置
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加
1级。
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肝脏损伤分级
根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm
以上；
2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；
3、星状破裂；
4、肝静脉和肝后静脉损伤。
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国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤 分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及 肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支； Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、 肝总管或其一级分支合并伤。
凝血异常
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最危险的因素
冷液体 暴露
低 产热低 体 血管收缩 温
低灌注
低体温
血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 心输出量下降
死亡率 升高
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防止低体温Байду номын сангаас施
1.保温----提高室温，加热装置 2.输注热液体(39--42℃) 3.低压复苏
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液体加热器
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复温毯
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3.手术室处理
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2, 低血压收缩压<90mmhg,出血>4L， 凝血异常，PT>19秒,APTT>60秒
决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。
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腹部开放性损伤
1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突 出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。
腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或 损伤、腹腔大出血→立即手术。
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保守治疗不成功
1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显 →手术。
2、保守期间生命体征不稳定→手术。 3、肝内感染→ 手术。 4、腹腔再次出血→手术。
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2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、 B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔 出血增多而且生命体征平稳，可以先行 介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。
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3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快 速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不 稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢救 时间）
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肝脏被膜下血肿
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肝实质裂伤
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肝实质裂伤
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肝静脉裂伤
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严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异常， 即死亡三联。
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但经过简单方法的止血，然后 进行二次或者更多次的确定手术止 血，则可以明显提高救治率。即采 用损伤控制性手术的原则-----DCS
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低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出 血。
2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
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低压复苏的注意事项
1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延长低压复苏时间
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大量输液 低体温
血液稀释 急性创伤 性休克 血凝病
血凝病
死亡率
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损伤控制性手术（damage control surgery）
是基于对严重损伤后机体病理生理改变的 认识而发展起来的，即严重损伤病人的生 理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导 致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式 的打击
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损伤控制性手术（damage control surgery）
迅速转移
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2.急诊处理
♠ 复苏 ♠ 保温 ♠ 术前检查 ♠ 决定手术方式
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低压复苏
低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来 到医院的大多是一小时以上。
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2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩压 控制在80-90mmhg之间
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有 无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察 积液有无增多趋势。
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开腹的指征
1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生 命体征平稳→ CT （生命征不稳时行CT检
查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→
保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征 平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。
救治此类患者应该将患者存活率放在首位， 手术成功率为其次。严重肝破裂的病人常 不能在第一时间得到理想的救治，处于恶 性循环状态，应用损伤控制性手术可明显 提高抢救成功率。
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DCS的步骤
1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术
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1.院前处理
简单处理
Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm 或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.
Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝 叶内有1-3个Couinaud肝段受累。
Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超 过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即 肝后下腔静脉/肝静脉主支。