中医内科学-4郁证

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［辨证论治］
2．气郁化火 主症:性情急躁易怒,胸胁胀满; 兼症:口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞
酸,大便秘结, 舌脉:舌质红,苔黄,脉弦数。
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［辨证论治］
2．气郁化火 治法:疏肝解郁,清肝泻火 方药:丹栀逍遥散
逍遥散——疏肝调脾; 丹皮、栀子——清肝泻火。
郁证
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郁:广义---气血郁滞---所有病证 狭义---情志不舒---七情病证
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【概说】
一、概念 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,
以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等 症为主要临床表现的一类病证。
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【概说】
神失常为主要特征,病程迁延。 郁病中的脏躁一证,多发于青中年妇女,在精神因素 的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。
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【辨证论治】
一、辨证要点 1．辩脏腑 肝:气郁、血郁、火郁。 脾:食郁、湿郁、痰郁。 心:虚证。 2．辩虚实 实:气郁、血瘀、化火、食积、湿 滞、痰结。 虚:气血两虚、阴精亏虚。
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［辨证论治］
临床应用 热势较甚:加龙胆草、大黄; 肝火犯胃:加黄连,吴茱萸; 肝火上炎:加菊花、钩藤、刺蒺藜。
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［辨证论治］
3．痰气郁结 主症:咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出; 兼症:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满; 舌脉:苔白腻,脉弦滑。
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［辨证论治］
４．心神失养 主症:精神恍惚,心神不宁; 兼症:多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,
或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫; 舌脉:舌质淡,脉弦
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［辨证论治］
４．心神失养 治法:甘润缓急,养心安神 方药:甘麦大枣汤
甘草——甘润缓急; 小麦——补益心气; 大枣——益脾养血。
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【辨证论治】
二、治疗原则 理气开郁,调畅气机,怡情易性。
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［辨证论治］
三、分证论治 1．肝气郁结 主症:精神抑郁,情绪不宁; 兼症:胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷 嗳气,不思饮食,大便不调; 舌脉:苔薄腻,脉弦。
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［辨证论治］
1．肝气郁结 治法:疏肝解郁,理气畅中 方药:柴胡疏肝散
二、证候特征 1.情志病证---心情抑郁、情绪不宁为主 2.非一时性---持续2周以上 3.气郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、 湿郁、痰郁） 4.郁证日久---可出现心脾肝肾亏损症状
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【概说】
二、证候特征
气郁以精神抑郁,情绪不宁,胸胁胀满疼痛等为主 要表现。
血郁－－兼见胸胁胀痛,或呈刺痛,部位固定,舌质
有瘀点瘀斑,
或舌质紫暗;
火郁－－兼见性情急躁易怒,胸闷肋痛,嘈杂吞酸, 口干而苦,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数;
食郁－－兼见胃脘胀满,嗳气酸腐,不思饮食;
湿郁－－兼见身重,脘腹胀满,嗳气,口腻,便溏腹 泻;
痰郁－－兼见脘腹胀满,咽中如物梗塞,苔腻。
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【概说】
脏躁、梅核气是郁证中具有特异性的证候 脏躁-----多见于女性,常因精神刺激诱发,
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[辨证论治]
6．心肾阴虚 主症:情绪不宁; 兼症:心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,
盗汗,口咽干燥 舌脉:舌红少津,脉细数。
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[辨证论治]
6．心肾阴虚 治法:滋养心肾 方药:天王补心丹合六味地黄丸 地黄、天冬、麦冬、玄参——滋补心阴; 人参、茯苓、五味子、当归——益气养血; 柏子仁、酸枣仁、远志、丹参——养心安神。
临床表现多种多样,发作时一般以精神恍惚, 心神不宁,悲忧善哭,喜怒无常为主。 梅核气-----多见于中青年女性,以精神抑 郁,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出为 特征。
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【概说】
三、古代文献 《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的 论述。治疗 :“木郁达之,火郁发之,土郁 夺之,金郁泄之,水郁折之”。
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［辨证论治］
临床应用 手足蠕动或抽搐:加当归,生地,珍珠母,钩藤; 躁扰、失眠:加酸枣仁,柏子仁,茯神、制首乌; 喘促气逆:合五磨饮子。
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[辨证论治]
5．心脾两虚 主症;多思善疑,头晕神疲; 兼症;心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华; 舌脉:舌质淡,苔薄白,脉细。
［辨证论治］
3．痰气郁结 治法:行气开郁,化痰散结 方药:半夏厚朴汤
厚朴、紫苏——理气宽胸,开郁畅中; 夏、茯苓、生姜——化痰散结,和胃降逆。
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［辨证论治］
临床应用: 湿郁气滞:加香附、佛手、苍术; 痰郁化热:竹菇、栝萎、黄苓、黄连; 病久入络:加郁金、丹参、降香、姜黄。
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[复习思考题]
1．何谓郁证?其发生与哪些因素有关? 2．郁证分哪几型?郁证为什么要重视理气?在临床 上如何掌握理气法? 3.试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。
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谢谢大家
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惧、愤懑等情志内伤的病史。 ３．实验室检查——各种实验室检查未见异常。
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【诊断与鉴别诊断】
二、鉴别诊断
１、梅核气与虚火喉痹
虚火喉痹以青中年男性发病较多,多因感冒、长期 烟酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉 咽干、咽痒、灼热。
郁病中的梅核气多见于青中年女性,因情志抑郁而 起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛,咽中梗塞的感觉与 情绪波动有关。
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【诊断与鉴别诊断】
２、梅核气与噎膈
噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主 要在胸骨后的部位,吞咽困难的程度日渐加重,作食 管检查常有异常发现。
郁病中的梅核气因情志抑郁而起病,自觉咽中有 物梗塞,作各种检查无异常发现。
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【诊断与鉴别诊断】
３、脏躁与癫病 癫病多发于青壮年,男女发病率无显著差别,以精
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[辨证论治]
临床应用: 心烦失眠,多梦遗精:合交泰丸（黄连、肉桂）; 遗精较频:加芡实、莲须、金樱子。
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[预防调护]
1.正确对待各种事物,避免忧思郁虑,防止情志内 伤; 2. 作好精神治疗的工作,使病人能正确认识和对 待疾病,增强治愈疾病的信心。
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气血失和
血瘀
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肝郁及脾 日久累及他脏
肝郁及心
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【病因病机】
病机: 病位主要在肝,但涉及心、脾、肾; 病机重点在于气机郁滞; 病理性质初起多实,日久转虚或虚实夹杂。
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【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点 １．主要依据——忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满
疼痛,或易怒易哭,或咽中如有炙脔。 ２．病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐
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[辨证论治]
5．心脾两虚 治法:健脾养心,补益气血 方药:归脾汤
党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉 益气健脾生血; 酸枣仁、远志、茯苓——养心安神;
木香——理气醒脾。
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[辨证论治]
临床应用 心胸郁闷,情志不舒:加郁金、佛手; 头痛:加川芎、白芷。
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《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。
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【概说】
四、与现代医学的联系 神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征
等,当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考 本节辩证论治。
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【病因病机】
愤懑郁怒 忧愁思虑 所愿不遂
情 志
肝失疏泄
过 气机不畅
极
初起肝经自病 化火
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【概说】
元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说,“风病之起也,多 由乎郁,郁者,滞而不通之义。”
《丹溪心法·六郁》中提出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁 诸病生焉。故人生诸病,多生于郁。”
朱丹溪还提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说, 创立了 六郁汤、越鞠丸等有效方剂。
《古今医统大全·郁证门》说:“郁为七情不舒,遂成郁结,既 郁之久,变病多端。”
柴 胡 、 香 附 、 枳 壳 、 陈 皮 —— 疏 肝 解 郁 , 理气畅中;
川芎、芍药、甘草——活血定痛,柔肝缓急。
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［辨证论治］
临床应用: 胁肋胀满疼痛较甚:加郁金、青皮、佛手; 嗳气频作,脘闷不舒:加旋覆花、代赭石、 苏梗、法夏
兼有食滞腹胀:加神曲、麦芽、山楂、鸡内金; 兼有血瘀见胸胁刺痛:加当归 丹参、郁金、 红花。