世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL100)

附录2 世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如: 您对自己的健康状况担心吗?根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个√,如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康,就在根本不担心下“1”处打一个√。

谢谢您的合作！下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。

如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“５”处打一个√；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“１”处打√；如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“２”、“３”、“４”中挑选一个最适合您的情况打√。

问题均涉及前两个星期。

□作登记用（您不用填）F1.2 您对自己的疼痛或不舒服担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F1.3 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？□根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍1 2 3 4 5F2.2 您容易累吗？□根本不容易累很少容易累容易累(一般)比较容易累极容易累1 2 3 4 5F2.4 疲乏使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F3.2 您睡眠有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F3.4 睡眠问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F4.1 您觉得生活有乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 5F4.3 您觉得未来会好吗？□根本不会好很少会好会好(一般) 会比较好会极好1 2 3 4 5F4.4 在您生活中有好的体验吗？□根本没有很少有有(一般) 比较多极多1 2 3 4 5F5.3 您能集中注意力吗？□根本不能很少能能(一般) 比较能极能1 2 3 4 5F6.1 您怎样评价自己？□根本没价值很少有价值有价值(一般) 比较有价值极有价值1 2 3 4 5F6.2 您对自己有信心吗？□根本没信心很少有信心有信心(一般) 比较有信心极有信心1 2 3 4 5F7.2 您的外貌使您感到压抑吗？□根本没压抑很少有压抑有压抑(一般)比较压抑极压抑1 2 3 4 5F7.3 您外貌上有无使您感到不自在的部分？□根本没有很少有有(一般) 比较多极多1 2 3 4 5F8.2 您感到忧虑吗？□根本没忧虑很少有忧虑有忧虑(一般)比较忧虑极忧虑1 2 3 4 5F8.3 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？□根本没妨碍很少有妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍1 2 3 4 5F8.4 忧郁的感觉使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F10.2 您从事日常活动时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F10.4 日常活动受限制使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F11.2 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要1 2 3 4 5F11.3 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要1 2 3 4 5F11.4 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？□根本不依赖很少依赖依赖(一般) 比较依赖极依赖1 2 3 4 5F13.1 生活中，您觉得孤独吗？□根本不孤独很少孤独孤独(一般) 比较孤独极孤独1 2 3 4 5F15.2 您性方面的需求得到满足吗？□根本不满足很少满足满足(一般) 多数满足完全满足1 2 3 4 5F15.4 您有性生活困难的烦恼吗？□根本没烦恼很少有烦恼有烦恼(一般)比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F16.1 日常生活中您感觉安全吗？□根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全1 2 3 4 5F16.2 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？□根本没安全保障很少有安全保障有安全保障(一般)比较有安全保障极有安全保障1 2 3 4 5F16.3 您担心自己的安全和保障吗? □根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F17.1 您住的地方舒适吗？□根本不舒适很少舒适舒适(一般) 比较舒适极舒适1 2 3 4 5F17.4 您喜欢自己住的地方吗？□根本不喜欢很少喜欢喜欢(一般) 比较喜欢极喜欢1 2 3 4 5F18.2 您有经济困难吗？□根本不困难很少困难困难(一般) 比较困难极困难1 2 3 4 5F18.4 您为钱财担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F19.1 您容易得到好的医疗服务吗？□根本不容易得到很少容易得到容易得到(一般) 比较容易得到极容易得到1 2 3 4 5F21.3 您空闲时间享受到乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 5F22.1 您的生活环境对健康好吗？□根本不好很少好好(一般) 比较好极好1 2 3 4 5F22.2 居住地的噪声问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F23.2 您有交通上的困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F23.4 交通上的困难限制您的生活吗？□根本没限制很少有限制有限制(一般)比较限制极限制1 2 3 4 5下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。

如果您完全能够做到这些事情,则在“完全”所对应的数字“5”处打√,如果您根本不能做到这些事情,就在与“根本不”对应的数字“1”处打√，如果您认为是介于“完全”和“根本不”之间，就在数字“２”、“３”或“４”处打√。

问题均涉及前两个星期。

F2.1 您有充沛的精力去应付日常生活吗？□根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1 2 3 4 5F7.1 您认为自己的外形过得去吗？□根本过不去很少过得去过得去(一般) 多数过得去完全过得去1 2 3 4 5F10.1 您能做自己日常生活的事情吗？□根本不能很少能能(一般) 多数能完全能1 2 3 4 5F11.1 您依赖药物吗? □根本不依赖很少依赖依赖(一般) 多数依赖完全依赖1 2 3 4 5F14.1 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？□根本不能很少能能(一般) 多数能完全能1 2 3 4 5F14.2 当需要时您的朋友能依靠吗? □根本不能依靠很少能依靠能依靠(一般) 多数能依靠完全能依靠1 2 3 4 5F17.2 您住所的质量符合您的需要吗? □根本不符合很少符合符合(一般) 多数符合完全符合1 2 3 4 5F18.1 您的钱够用吗? □根本不够用很少够用够用(一般) 多数够用完全够用1 2 3 4 5F20.1 在日常生活中您需要的信息都齐备吗? □根本不齐备很少齐备齐备(一般) 多数齐备完全齐备1 2 3 4 5F20.2 您有机会得到自己所需要的信息吗？□根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1 2 3 4 5F21.1 您有机会进行休闲活动吗？□根本没机会很少有机会有机会(一多数有机会完全有机会般)1 2 3 4 5F21.2 您能自我放松和自找乐趣吗？□根本不能很少能能(一般) 多数能完全能1 2 3 4 5F23.1 您有充分的交通工具吗？□根本没有很少有有(一般) 多数有完全有1 2 3 4 5下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”,例如关于您的家庭生活或您的精力. 想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在最符合您的感觉的数字上打 。

问题均涉及前两个星期。

G2 您对自己的生存质量满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5G3 总的来讲，您对自己的生活满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5G4 您对自己的健康状况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F2.3 您对自己的精力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F3.3 您对自己的睡眠情况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F5.2 您对自己学习新事物的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F5.4 您对自己作决定的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F6.3 您对自己满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F6.4 您对自己的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F7.4 您对自己的外形满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F10.3 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F13.3 您对自己的人际关系满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F15.3 您对自己的性生活满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F14.3 您对自己从家庭得到的支持满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F14.4 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F13.4 您对自己供养或支持他人的能力满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F16.4 您对自己的人身安全和保障满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F17.3 您对自己居住地的条件满意吗? □很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F18.3 您对自己的经济状况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F19.3 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? □很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F19.4 您对社会福利服务满意吗? □很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F20.3 您对自己学习新技能的机会满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F20.4 您对自己获得新信息的机会满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F21.4 您对自己使用空闲时间的方式满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F22.3 您对周围的自然环境(比如：污染、气候、噪声、景色等)满意吗? □很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F22.4 您对自己居住地的气候满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F23.3 您对自己的交通情况满意吗？□很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5F13.2 您与家人的关系愉快吗？□很不愉快不愉快既非愉快也非不愉快愉快很愉快1 2 3 4 5G1 您怎样评价您的生存质量？□很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5F15.1 您怎样评价您的性生活？□很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5F3.1 您睡眠好吗？□很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5F5.1 您怎样评价自己的记忆力？□很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5F19.2 您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？□很差差不好也不差好很好1 2 3 4 5下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”.例如关于您亲友支持或觉得不安全之类的消极感受。