儿童慢性鼻窦炎的治疗现状

儿童慢性鼻窦炎的治疗现状

发表时间：2013-07-23T15:39:54.607Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：文洁

[导读] 慢性鼻窦炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）是儿童常见病、多发病，发病率约为14%。

姚立平(综述) 刘雄光(审核)

（广西北海市人民医院耳鼻喉科 536000）

【摘要】慢性鼻窦炎是儿童常见病、多发病。治疗方式包括药物治疗、局部治疗和手术治疗。需系统规划的联合用药及局部处理综合治疗无效后，才考虑手术治疗，首先考虑腺样体和（或）扁桃体手术，最后才考虑鼻内镜手术。是否行腺样体和（或）扁桃体手术，鼻内镜手术中鼻甲、鼻中隔处理，由具体情况决定。

【中图分类号】R729 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0046-03

慢性鼻窦炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）是儿童常见病、多发病，发病率约为14%。0.5-5%的感冒患儿可能转变为鼻窦炎。主要症状是鼻塞、黏涕或黏脓涕多，且头昏不适，记忆力减退，严重影响儿童的学习和身体健康。对儿童慢性鼻窦炎积极有效的治疗，对患儿身体和智力的正常发育尤为重要。现就儿童慢性鼻窦炎的治疗现状进行综述。

1 药物治疗

1.1 抗生素治疗

细菌感染是鼻窦炎的重要致病因素之一[1]，也是首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻窦炎的首选药物。CRS一般认为最常见的致病菌为肺炎球菌、链球菌及葡萄球菌，但有时也发现流感杆菌。Slack对119例患儿研究表明：需氧菌培养率为67%，常见致病菌主要流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、凝固酶阴性葡萄球菌、α-链球菌、类白喉杆菌和金黄色葡萄球菌等[2]。关于CRS的抗生素敏感性，Slack 报道肺炎链球菌对青霉素的耐药率为64%，对头孢噻肟的耐药率为40%，对林可霉素耐药率为18%；39%流感嗜血杆菌呈β-内酰胺酶阳性，对氨苄西林的耐药率为44%；而卡他莫拉菌全部呈β-内酰胺酶阳性。Brook报道阿莫西林-克拉维酸对细菌的敏感性为100%。2000-2002年中华儿科学会对京、泸、穗三地儿童CRS常见致病菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌耐药情况进行了连续3年的联合研究，结果表明：磺胺类、红霉素和四环素的耐药率最高，几乎达100%，而青霉素耐药率为15-50%。最敏感的抗生素为阿莫西林-克拉维酸和第二、三代头孢类抗生素。欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007,EPOS-2007）中将14元环大环内酯类抗生素列为鼻窦炎治疗的推荐药物，长期低剂量的大环内酯类抗生素可有效缓解慢性鼻窦炎的临床症状，对于难治性鼻窦炎可获得较好疗效。必要时穿刺出的分泌物做细菌培养及药敏试验，依靠药敏试验结果，及时给予足量敏感的抗生素治疗。

1.2 变态反应治疗

变态反应是儿童慢性鼻窦炎发生的一个重要因素。有人认为65%的慢性鼻窦炎与变态反应有关。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿，鼻窦引流功能障碍，导致鼻窦炎[3]。有人研究指出慢性鼻窦炎易发生于患有变应性鼻炎及哮喘的过敏性体质的儿童，患儿中变应原皮试阳性者占80%，合并哮喘者占46%[4]。变态反应治疗包括抗组胺药物、肥大细胞稳定剂和免疫治疗等。有明确变态反应因素者，可给予抗变态反应治疗（全身使用抗组胺药）[5]。

1.3 糖皮质激素（IC）使用

糖皮质激素可有效地抵制黏膜血管通透性，减轻组织水肿，降低鼻分泌物中蛋白的浓度，可减少炎性细胞，尤其是嗜酸性粒细胞聚集、浸润与活化，目前为治疗儿童慢性鼻窦炎的一线用药[6]。包括局部应用的鼻用糖皮质激素、全身使用的糖皮质激素和雾化吸入糖皮质激素。局部使用的糖皮质激素气雾剂能减轻鼻腔黏膜水肿，抵制炎性反应，对于合并变应反应因素的患儿还能控制变应性反应和进展。Evans KL [7]的研究表明，鼻局部糖皮质激素制剂已成为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线用药。根据病人具体情况，长期单独使用，或联合肥大细胞稳定剂和抗组胺药使用是有效的。孟照莉等[8]通过全面系统收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。对于严重、复发性鼻息炎，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受的患儿可以短期口服糖皮质激素。长期口服糖皮质激素可引起多种不良反应如糖耐量下降、骨质疏松症、血压升高、白内障、免疫抑制，尤其是儿童可造成生长发育迟缓，所以全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素。由于某些患者鼻喷雾剂药物不能充分到达病变部位，对于鼻腔鼻窦黏膜急性炎症或较重水肿的患者可以采用雾化吸入方法。雾化吸入型糖皮质激素，具有高亲脂性、适当的水溶性和对局部受体高亲和力的特点，使其在鼻道局部的抗炎作用强而持久，同时其全身作用极低。吸入后能迅速为黏膜所吸收，减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。

1.4 黏膜促排剂

鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。促表面活性物质合成药物盐酸氨溴索-沐舒坦，它可以加快鼻腔鼻窦黏膜恢复，加速鼻腔、鼻窦的分泌物的排泄、引流。可以有效调节黏膜分泌物的性状，使分泌物的黏性、弹性正常化，尤其还可以调节黏液纤毛运输系统中黏液毯溶胶层/凝胶层的比例，加强纤毛摆动，改善黏液纤毛运输系统的功能，促进窦腔内分泌物排出。还具有刺激合成及分泌表面活性物质，抵抗炎症过程中的氧化作用，消除氧自由基对黏膜的损害，同时能抑制炎性介质释放，减轻炎症反应，增加抗生素在呼吸道中药物浓度，增加其杀菌能力，提高疗效，缩短病程。吉诺通（即标准桃金娘油）为桃金娘科树叶标准提取的，它是具有挥发油类的黏液稀化剂，能作用于呼吸道黏膜，包括鼻腔、鼻窦、气管、支气管等黏膜，通过碱化黏液和选择性的刺激浆液的分泌，使分泌物变稀易于咳出；而且通过发挥拟交感神经活性作用，恢复和提高黏膜纤毛的运动功能，促进黏液的排出；还有抗炎、抗菌的作用[9]。

1.5 减充血剂

减充血剂是α肾上腺素能受体激动剂，可对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少黏膜中的血流而缓解鼻塞症状。尤其对于鼻黏膜形态与功能的损伤，导致药物性鼻炎，目前对局部减充血剂的使用已经进行了限制，不推荐使用。急性期鼻塞严重者可以短时间（7天以内）低浓度使用，以利于通气和引流，以低浓度麻黄碱（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用耐甲唑啉。

1.6 抗胃食管反流药物

有研究认为胃食管反流也是复发性上呼吸道感染和慢性鼻窦炎的一个可能原因。国外有学者对于28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划