丙型肝炎病例流行病学个案调查表

丙型肝炎病例流行病学个案调查表

调查单位编号□□□□□□□□□□□□

一、患者情况

l、姓名：户主姓名：

家庭住址：

2、性别：(1)男(2)女□

3、出生日期：年月日□□/□□/□□

4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3) 母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他□

5、首次就诊日期年月日□□/□□/□□

6、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级□

7、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□

肝功能：(0)正常(1)异常IU/L （3）未做□丙肝病毒感染标志：(1)HCR RNA 阳性

(2)抗－HCV 阳性□或□

11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前2个月内)

1.发病前2月内是否接触过丙肝患者(0)无(1)有□

2、手术(0)无(1)有□

何种手术：

手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□

3、受血史(0)无(1)有□

受血次数：次□□累计受血量：毫升

受血起止时间：年月日至年月日

医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□

4、献血史：(0)无(1)有□

献血次数：次□献血单位：

献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□

6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详□（二）家庭接触情况

家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷：(0)无(1)有□

共用刷牙杯：(0)无(1)有□

调查者

调查日期年月日