生产理论案例修改2015
2015安全生产事故事故案例分析模板(技术部分)
2015安全生产事故事故案例分析模板(技术对策部分)一、事故伤害类型技术对策（技术措施）1、物体打击：加安全防护网（罩），正确佩戴安全帽2、其他伤害：其他对策（这一条必须要有，否则扣分）3、防止高处坠落事故的安全措施：安全带（高挂低用）、安全帽、软底防滑鞋；1）脚手架搭设符合标准；2）临边作业时设置防护栏杆，架设安全网，装设安全门；3）施工现场的洞口设置围栏或盖板，架网防护；4）高处作业人员定期体检；5）高处作业人员正确穿戴工作服和工作鞋；6）6级以上强风或大雨、雪、雾天不得从事高处作业；7）无法假设防护设施时，采用安全带。
4、坍塌：要求货物整齐靠边摆放、堆放限高2Ｍ5、中毒：设备密闭；厂房通风；防腐服装、防毒面具或防毒口罩。
（不能用湿式作业，会造成毒物扩散）。
6、窒息（氮气、氧气、二氧化碳、）：配氧气瓶、戴氧气呼吸面罩。
7、灼烫：加大距离、穿长袖工作服8、淹溺：个体防护：安全带、空中护栏和平台9、电器安全对策：（防止触电）(重点)1）接地，接零保护系统；2）漏电保护；3）绝缘；4）电气隔离；5）安全电压；6）屏护和安全距离；7）连锁保护；8）设置防爆电气设备。
10、静电防护(重点)1.环境危险程度的控制2.工艺控制3.静电接地4. 增湿5. 抗静电添加剂6. 静电中和器7. 为了防止人体静电的危害，在气体爆炸危险场所的等级属0区及1区时，作业人员应穿防静电工作服，防静电工作鞋、袜，佩戴防静电手套。
11、防火： (重点)1）火灾爆炸事故发生的安全管理措施（1）落实安全生产责任制；（2）完善现场安全生产规章制度；（3）完善现场操作规程；（4）加强员工教育与培训，提高对危险有害因素的辨识能力；（5）完善应急预案，加强演练；（6）加强作业现场的安全监督检查；（7）落实动火作业审批制度；（8）提高员工的安全意识；（9）加大安全投入。
2）火灾爆炸事故发生的安全技术措施(重点)（1）以不燃溶剂代替可燃溶剂；（2）密闭和负压操作；（3）通风除尘；（4）惰性气体保护；（5）采用耐火建筑材料；（6）严格控制火源；（7）阻止火源的蔓延；（8）抑制火灾可能发展的规模；（9）组织训练消防队和配备消防器材。
04.案例2015v3
案例一某乡办煤矿。
设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。
立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。
三违现象严重。
没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。
井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。
×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。
由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。
14时班共下井72人。
南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。
15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。
17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。
瓦斯检测员空班漏检。
北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。
共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；3、提出防止同类事故措施建议。
案例二×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。
使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。
并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。
液氯工段当班的8名工人当场死亡。
更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。
直接经济损失达63万元（时值）。
最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。
由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。
而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。
2015年《安全生产事故案例分析》7p
3.预防火灾事故所必备的应急消防装置包括哪些？火灾事故应急程序应包括哪些内容？
应急消防装置包括：通讯、报警、与火灾种类相适应的云梯车、PPE（氧气呼吸器、隔毒面具等）、相关地图及所需技术资料、各种急救和救援设备（喷淋洗眼器等）、重要的隔离阀、开关和切断装置。
根据以上场景，回答下列问题（共22分）
???1、根据重大危险源申报指导意见，该企业是否有重大危源源申报，理由。
（1）槽罐车：甲醇量≥20t（2）灌装站或储罐甲醇量≥120t
???2、该灌装站根据（BG6441-1986），指出存在事故类别，引发事故的理由。
???（1）车辆伤害：甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞；
（13）安全标识清楚；14）确保各项制度贯彻执行；（15）加强现场巡检；16）加强外部人员管理。
五、某煤炭开采企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1．5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。燃煤锅炉房有出口水压（表压）0.12MPa、额定出水温度130℃、额定功率28MW的锅炉2台。油库有1个储量为7的汽油储罐及配套加油设备。办公大楼内安装载人电梯2部。该企业有员工通勤大客车1辆。
4．这起事故直接经济损失的统计范围是(ABD)。
A．人身伤亡后所支出的费用B．善后处理费用D．财产损失价值
5．这起事故间接经济损失的统计范围是(BCDE)。
A．善后处理价值B．停产、减产损失价值C．工作损失价值D．资源损失价值E．处理环境污染的费用
20个质量管理体系经典案例分析ISO9001-2015
是该国家标准。 案例分析： 国家标准有强制性和推荐性标准。对于推荐性标准，是建议企业采用，没有 强制要求。但是如果企业对外声称是执行的 GB/TXXXX ，则该标准对于企业就 是强制性的了，即要求企业百分之百执行该标准，否则不能声称执行此标准。当 然，如果不能完全满足，应表述为“参照执行 GB/TXXXX标准。” 不符合标准： 8.6产品和服务的放行组织应在适当阶段实施策划的安排， 以验证产品和服务的要求已被满足。
不符合标准： 8.4.2控制类型和程度组织应确保外部提供的过程、产品和 服务不会对组织稳定地向顾客交付合格产品和服务的能力产生不利影响。组织应： a)确保外部提供的过程保持在其质量管理体系的控制之中； b ）规定对外部供方 的控制及其输出结果的控制。 【案例3】 某厂产品声称执行国家标准，标准规定：“产品的检测温度为 25℃士 1℃， 湿度＜60 ％”。但是审核时发现检验室并没有温湿度控制手段。 审核员问：“温湿度如何控制？” 检验员说：“上次审核时已给我们开出了不合格项，由于考虑到资金紧张， 而且同行业其他厂对该产品的检测也不考虑温湿度的影响，另外该标准是推荐性 标准，我们可以参照执行，进行一些改动，因此决定将该条件删除。”检验员出 示了厂经理办公会的决定，取消对温湿度的要求。
本案说明在企业内对于质量目标的定义没有得到员工的理解和沟通，这势必 影响对实现质量目标的考核与控制。
不符合标准： 6.2.1质量目标应： f ）予以沟通。 【案例2】 审核组在采购部了解到，该厂产品的电镀是外包给某乡镇企业加工的。最近 连续有三家用户反映产品使用不到一年，其产品外观电镀层有脱落现象。车间主 任说，加工回来的产品我们都进行了外观检验，是合格的。并出具了对该企业的 评价材料，上面说明了该企业的生产能力和检测能力，供应科对其的评价是列入 合格供方。审核员问:“对于该企业生产过程你们是否进行了适当控制?”车间主任 说:“这个厂离我们较远，因此我们没有派人去看，只是搜集了一些书面材料作为 证据。”
全生产事故案例分析考试真题及答案
全生产事故案例分析考试真题及答案
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2015年安全工程师《安全生产事故案例分析》考
试真题及答案
第一题
A铜业公司是某大型企业的控股子公司，2009年，A铜业公司新建采用艾萨熔炼技术生产铜及硫酸的项目，项目于2009年1月开始建设，9月10日投产运行。
项目主要工艺设备有艾萨熔炼炉、电炉、余热锅炉等。
艾萨熔炼炉产生的高温烟气进入余热锅炉，经热交换后产生蒸汽，热交换后的烟气经除尘净化系统处理后排放。
余热锅炉设计额定蒸汽压力2.5MPa、额定蒸发量35t/h、额定蒸汽温度350 ℃。
2009年11月24日20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉房有大量蒸汽喷出。
甲按照应急救援预案要求立即拉响警报，通知紧急停炉和现场人员撤离，报告公司总经理乙。
乙接报后，立即向上级有关部门报告，同时赶往现场指挥救援。
21时，经人员清点，仍有5名职工下落不明，乙派2名工人进入现场查看情况，因现场蒸汽太大，2名工人被烫伤。
于是紧急外调防护服，救援人员穿上防护服进入余热锅炉房，发现有4名职工死亡、1人重伤。
事后查明，事故发生时余热锅炉的运行压力2.3MPa、蒸汽温度310℃，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。
此次事故的直接经济损失为420万元。
根据以上场景，回答下列问题（共14分，每题2分，1-3题为单选题，4-7题为多选题）。
2015年安全生产事故典型案例安全生产
2015年安全生产事故典型案例1、中国历年安全生产事故情况统计数据目前只有2004至2015年的数据。
一、较大以上事故发生趋势2004至2015年，全省共发生较大以上事故828起、死亡3240人。
其中：重大事故16起、死亡232人，平均每年发生1.33起、平均每起事故死亡19.3人（详见附件1）；未发生特别重大事故。
（一）按年度进行趋势分析。
2004至2015年，较大以上事故整体大幅下降，2015年较大以上事故起数和死亡人数较2004年分别下降69.0%和65.3%。
如图1.1所示，较大以上事故发生趋势可分为3个阶段。
（二）按行业领域进行趋势分析。
1．从较大以上事故占比看。
如图1.2，2004至2015年道路交通发生较大以上事故665起，占81%；往后依次为建筑业、工商贸其它、煤矿、金属与非金属矿山、火灾、水上交通、铁路交通，分别占5%、4%、3%、3%、2%、1%、1%。
其中，从16起重大事故发生的行业看，发生重大道路交通事故9起，占总事故起数的56.3%，占比最高；其次是煤矿和长江水上交通各发生2起，分别占总起数的12.5%；建筑业、工商贸其他（炸药生产爆炸）、火灾（液化气燃爆）各发生1起，分别占总起数的6.3%；烟花爆竹、内河水上交通、铁路交通、民航飞行、渔业渔船、农业机械、农电等行业，12年来均未发生重大生产安全事故。
(1)2015年安全生产事故典型案例扩展资料切实落实企业安全生产主体责任企业要认真落实安全生产主体责任，主要负责人和班子成员要全面落实“一岗双责”责任，建立健全并落实各项安全生产规章制度;严格执行企业领导班子成员作业现场带班制度，加强对作业现场的监督巡查，做到对作业过程关键环节的全过程控制，对重点部位要定期重点排查，做到隐患整改措施、责任人、时限的落实；作业前要对作业场所、设备设施和作业内容进行风险辨识，对辨识出的风险要采取相应的预防和管控措施，对作业中的登高、临时用电、动火、有限空间等较大风险作业必须严格管控。
2015年重要事故案例分析
安徽中升药业有限公司发生中毒事 故
• 2012年4月18日19时30分左右，安徽中升 药业有限公司发生一起有毒气体泄漏事故， 导致3人中毒死亡，4人受伤。
被抢救的中毒员工
企业基本情况及事故简要经过
• 安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 • 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上 投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅 拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
印度博帕尔毒气泄漏案
• 印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化 学意外，影响巨大。1984年12月3日凌晨， 印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物 属下的联合碳化物（印度）有限公司设于 贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏， 引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人 直接致死，55万人间接致死，另外有20多 万人永久残废的人间惨剧。
事故发生简要经程
• 河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。 原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素 在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下， 经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应 釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用 双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小 时。 • 事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午 8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料， 3个反应釜投料生产。 8时40分左右，1号反应釜底部放料 阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间 发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设 备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围 内部分居民房屋玻璃被震碎。
2015年安全工程师《安全生产事故案例分析》真题及答案(1)
守 小
D．不用陪同和接待
E．不查书面资料
答案：ACD【解析】“四不两直”即：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、
9014 直奔基层、直插现场。 381 7.为落实《安全生产“党政通则”暂行规定》精神，A 特钢厂党组织的安全生产制造应
QQ95 包括（ ）。 助考 A．将安全生产纳入党组织年度工作重点内容 守 B．组织对建设项目安全设施“三同时”工作进行评审 小
小守助考QQ953819014 注安考试群：174257225 一级建造师：98823836 注册消防师总群：481759273
E．特别重大事故
答案：E【解析】特别重大事故，是指造成 30 人以上（含 30 人）死亡，或者 100 人以
上（含 100 人）重伤（包括急性工业中毒），或者 1 亿元以上（含 1 亿元）直接经济损失的
小
雨水渗入，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到了铝粉尘的点燃温度，引发除尘系统及
车间内粉尘的系列爆炸，除尘系统未设泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘
管道从各吸尘罩喷出，导致全车间几乎所有工位操作人员直接受到爆炸冲击。同时，B 企业
4 盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，无隐患排查治理台账，员工对铝粉尘存在的爆炸 1901 危险性没有认知，也从未参加过应急救援演练。
小
建议，其中包括要求该厂认真负责贯彻属地人民政府《安全生产“党政同责”暂行规定》精
神，完善包括厂党组织负责人在内的安全生产责任体系。
根据以上场景，回答下列问题（共 14 分，每题 2 分，1-3 题为单选题，4-7 题为多选题）：
（
4 1.根据《安全生产法》，关于 A 特钢厂安全生产管理人员的配备，下列说法正确的是* 1901 ）。
(第九期)案例29 2015年某煤矿“11.27”机电事故
案例29 某煤矿“11.27”机电事故一、事故等级：一般事故二、损失概况：一人死亡，直接经济损失127万元。
三、事故经过2015年11月26日夜班20时，煤矿综掘一队队长组织当班19名职工召开班前会，安排当班工作任务并进行工作分工，20时40分综掘一队作业人员到达工作地点开始工作。
27日6时左右，1403运输顺槽第三台胶带机胶带发生断带，需增加胶带并做胶带接头。
随后带班副队长安排人员将第三台胶带机机头的一卷胶带抬到断裂处进行续接，续接过程中发现还缺2米胶带，于是安排夜班班长王某、黎某某等5人从胶带机机头储带仓内反向拉出2米胶带进行续接，王某、黎某某等3人站到胶带机减速箱及胶带机机头架上，其他2人在距机头20米处分别用手拽拉胶带，并通知胶带机司机张某某将胶带机软启动隔离手把打到反转位置，张某某接到王某启动胶带机通知后，随即点动了胶带机。
8时40分，胶带机启动后胶带倒转的瞬间随即向前窜出，致使拽拉胶带的黎某某被窜动的胶带顺势带倒并使左腿被驱动滚筒和胶带夹住。
四、应急救援黎某某受伤后，王某立即和现场人员以及随后赶来的副队长一起割断胶带，将伤者从主副滚筒中间救出，并现场制作简易担架将伤者抬送升井。
伤者于9时10分升井后被送往医院进行抢救，经抢救无效于9时35分身亡。
五、原因分析1.直接原因综掘一队新职工黎某伟在处理1403运输顺槽第三部皮带机断带时违章作业，站在皮带机头机架上拉拽皮带，左腿被夹在运转的皮带机前后驱动滚筒中，被挤压致伤。
2.间接原因2.1矿井存在违章冒险作业现象。
当班班长王某违反《1403工作面运输顺槽可伸缩带式输送机接头制作安全技术措施》的规定，带头违章站在皮带机头机架上拉拽胶带，且在机头机架有人站立的情况下安排早班皮带机司机张某军开启皮带机。
2.2 机电设备管理混乱，安全生产责任落实不到位。
未按规定对皮带机进行定期维护、保养，煤矿《机电运输管理制度》规定当胶带横向磨损超过10％时应更换，经现场测量，磨损量超过46％，仍在使用；皮带机部分急停拉线开关、防跑偏保护失效，胶带跑偏、磨损、洒煤严重，部分托辊卡死，机架下方积煤严重，长时间与胶带摩擦，皮带机运行阻力大，断带频繁发生；《机电运输管理制度》中未明确规定皮带机的维修主体，致使皮带机断带后，由现场人员凭经验自行处理，“三惯”现象普遍存在。
王起全2015安全生产事故案例分析
2015安全生产事故案例串讲模拟题 （一）某化工企业属于省属民营企业，主要产品为油漆。
其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲脂、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。
生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10M。
原料和产品用机动车运输。
另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4M，其耐火等级为三级。
企业原有从业人员112人，今年初招聘从业人员甲，现有从业人员113人。
企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员，主要负责人及安全管理人员未经过安全培训，没有取得安全资格证书。
2014年1月17日，在车间一15米高的化工装置现场发现，一外部承包单位4名工人下在对该装置原有的护栏进行加高处理，进行了乙炔切割、电焊等作业，承包商已经于作业前一天办理的动为作业票，动火作业票审批签字人是安环部部长，在作业现场未发现该企业的任何人员，4名承包商工人并不知道什么是动火作业票，其中一名进行电焊的作业工作，未取得相应的特种作业资格证，乙炔切割现场附近不到一米处有四条并列的化工原料管线，现场未配备任何灭火器。
根据以上情景，回答下列问题1、根据《危险化学品安全管理条例》生产、储存危险化学品的企业，应当委托具备国家规定的资质条件的机构，对本企业的安全生产条件每（ ）年进行一次安全评价，并在所在地县级人民政府安监部门备案，港口企业在港口行政部门备案。
A半年 B一年 C 两年 D 三年 E 四年2、在库房内焊接作业必须由具有（）的人员操作。
A防爆基本知识 B防爆基本经验 C焊工作业操作证书 D 经过焊工培训E领导允许3、该企业主要负责人及安全管理人员安全资格培训时间不得少于（）学时，每年再培训时间不得少于（）学时（）A48，24 B24，8 C48，16 D32，12 E72，204、在车间化工装置从事焊接作业可能发生的职业病危害因为包括（ ）A.火灾B.中毒 C辐射 D灼烫 E粉尘5、根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（ ）A该企业新建、改建、扩建生产、储存危险化学品的建设项目，应当由公安部门进行安全条件审查B该企业从业人数小于100人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员 C该企业不满足取得安全生产许可证应具备的条件D该企业对相关方的活动进行了有效的监督和管理E该企业安全生产许可证应由所在地县级安全生产监督管理部门颁发6、如果该企业的甲苯储罐发生火灾，不能用于灭火的灭火器包括（ ）A水灭火器 B泡沫灭火器 C干粉灭火器 D二氧化碳灭火器E酸碱灭火器7、该企业安全方面存在的问题有（ ）A生产车间、库房耐火等级二级 B焊接作业现场应急措施有效C锅炉房与库房的间距为4米 D锅炉房的耐火等级为三级E仅设置兼职的安全管理人员(二）某危险化学品生产企业，从业人数为299人。
2015-5事故案例汇编(鹏)
燃气公司2014年以来生产安全事故案例案例一：化产2.9粗苯管式炉爆燃事故一、事故经过：2014年2月9日21时38分粗苯班长郭××去打开水，副操张××21时40时发现管式炉炉膛温度608℃，需要把温度略降一下，他用鼠标打开管式炉前煤气进气自动调节阀，当时调节阀门开度为18%，他把调节打到手动位置用鼠标点击阀门开度，由于操作失误把调节阀开度从18%直接下调至1%，且没有发现异常情况。
21时48分，张××突然发现管式炉炉膛温度下降到350℃，管式炉后富油温度下降到173℃，他马上又把煤气调节阀开度直接调到20%，接着听到外面有响声。
此时班长郭××正在提水返还途中，当听到异常响声后迅速跑到粗苯现场检查，发现管式炉炉火燃烧基本正常，地面有少量碎保温泥块，煤气表压力稳定。
郭××又跑到操作室观察电脑操作画面，此时管式炉炉温及富油温度正在转向正常，进行相关调整后，就用电话向车间值班领导王××及副主任申××汇报情况，公司值班领导随后也赶到现场，大家共同确认系统运行正常后，开始展开事故初步调查。
二、原因分析：1、21时40分粗苯副操张××在调节管式炉炉前煤气调节阀时误操作，使调节阀开度从18%直接调至1%，造成炉内火焰降到最小。
21时48分张××发现炉膛温度和富油温度太低后把煤气调节阀开度又从1%直接调到20%，致使煤气量暴涨，引起炉膛内爆燃，是这次事故发生的直接原因。
2、粗苯当班班长郭××安全意识淡薄，平时对张××培训、教育、监护不到位，是这次事故发生的又一原因。
3、焦化厂领导安全意识淡薄，平时对员工培训教育不到位，也是本次事故发生的一个原因。
三、防范措施：1、加强对员工的安全规程培训和教育，提高员工的安全意识和操作水平，从2月12日开始，进行为期一个月的安全规程学习，确保员工熟练掌握安全操作要领，遵守安全操作规程，避免和减少操作失误。
海因里希法则事故案例分析
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）原因分析
（4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场
安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）汲取教训
将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终
止：
（1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强
是一系列事件相继发生的结果。即：人员伤害的发生是事故的结果，事故的发生是
由人的不安全行为和物的不安全状态所导致，人的不安全行为和物的不安全状态由
人的性格缺点造成的，人的性格缺点是由环境诱发的，或者由先天遗传因素造成的。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
因果连锁理论
2.不安全行为是大多数事故的主要原因。海因里希曾经调查了美国的75000起 工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出了人的能力能够 达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为主要原因
2015年12月14日
2015年度第十九期
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故致因理论案例分析第一期
因果连锁理论
一、什么是因果连锁理论 1931年美国安全工程师海因里希首先提出了事故因果连锁理论，用以阐明导致 伤害事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为：
1.伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却
化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业
[PPT荟萃]2015大庆油田安全生产事故案例分析大全课件
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Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time
不应上锁
高度 不足
阻塞消 防通道
阻塞施 工通道
阻塞安 全通道
非紧急 不要跑
堆放过高 不整齐
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二、在漫画中识别身边的违章
通用安全：
23、柜的顶部不应堆放材料和物品； 24、物品应存放整齐有序 ，存放物品时应遵循“低重轻
二、在漫画中识别身边的违章
临时用电：
43、移动工具、手持工具等用电设备应有各自的电源开关， 必须实行“一机一闸”制，严禁用同一开关电器直接控 制二台或二台以上用电设备(含插座) ；
二、在漫画中识别身边的违章
高处作业：
梯子使用的相关要求
I、直梯和延伸梯应伸出搭接点1米 ； II、直梯或延伸梯的立梯坡度以60－70度为宜。梯脚应有防滑套，并放置牢
固、水平，尤其是在地面较滑情况下 ； III、在梯子上工作且双手离梯、双脚距地面高度超过2米时，应系安全带； IV、在容易滑偏的构件上靠梯时，梯子上端应用绳绑在上方牢固构件上，如
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二、在漫画中识别身边的违章
生产理论案例修改2
陆家嘴金融贸易区建立与发展的绩效与著名的上海外滩一江之隔的陆家嘴金融贸易区，是全国唯一的金融贸易区。
金茂大厦、东方明珠广播电视以及鳞次栉比的金融大楼，成为上海的新地标。
据统计，到2005年，已有348家国内外金融机构落户陆家嘴金融贸易区，其中中外资银行71家，各类保险机构、证券等金融机构231家，跨国公司总部40多家。
在浦东新区大力加快发展现代服务业的格局中，金融业“当仁不让”地位居核心产业地位、同时也是现代服务业金字塔的顶端。
在浦东新区乃至上海的金融业领域，陆家嘴金融贸易区占据了“大半江山”，扮演着举足轻重的关键角色，成为浦东现代服务业金融产业的“代名词”、成为一张亮丽的金融业“名片”，承载着上海重铸远东金融中心的希望。
享誉国际的汇丰、渣打、花旗、华侨等银行业巨头纷纷在此设立中国总代表处；近年来涌现的新型金融业态，比如福特和上汽通用等汽车金融公司，交银施罗德和汇丰晋信等银行系基金公司，也都不约而同地选择在陆家嘴地区落户；在这里，更可以看到国内首家合资货币经纪公司——上海国利货币经纪有限公司的身影……为数众多的中外知名金融机构“聚首”陆家嘴金融贸易区，使陆家嘴功能区域已成为中国金融投资机构最密集、要素市场最完备、资本集散功能最强劲的经济增长极。
陆家嘴，一个站立着的金融街“楼宇经济”是以商务楼为载体，通过开发、出租楼宇进行招商引资，从而引进税源，增加收入，带动区域经济发展的一种经济形态。
陆家嘴的商务楼已经成为单位面积耗费资源最少、产出效益最高的经济载体。
据对其中31幢楼宇的调查，2005年平均每幢楼宇税收超过1亿元，成为名副其实的“亿元级”商务楼，每幢楼都被誉为“一个竖起的开发园区”。
2006年上半年楼均税收已达0.7亿元，呈现平稳增长趋势，充分体现了陆家嘴楼宇经济的集聚性。
位于陆家嘴金融贸易区黄金地段的88层的金茂大厦，不仅将建成时“世界第三、中国第一高楼”的殊荣揽于怀中，更拥有着一个特别的美誉——“站立着的金融街”。
安全事故案例选编2015年
二、事故经过
11月28日，浅海石油开发公司安排对海南2号站海南23-21井 调层作业，由欢喜岭工程技术处X06262作业队进行施工。当日洗井 作业后起原管柱。
12月1日注水泥封堵原产层。 12月2日探灰面、试压合格。
二、事故经过
12月3日 ——12：00开始气举降液面作业，用压风机2台，从套管反打 压，压力由0MPa逐步升至13MPa， ——18：30气举结束，共返出液量23方； ——18：50欢喜岭工程技术处作业队队长张某按规定通知海 南作业区调度气举完毕，请求确认是否进行下道施工工序； ——19：00海南作业区调度安排测试班两人进行液面测试； ——19：50使用回声仪测量液面，在击发空爆弹的瞬间，井 口发生爆炸。
二、事故分析
1. 爆炸位置
爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空：事故现场迹 象显示，井口大四通发生粉碎性破坏，重达49.3公斤的套管头 （底法兰及套管短接）被抛出99.4米远，爆炸后油管上行约6米， 油管顶部约1.2米段产生严重挤压变形，但采油井井口周围1米外 的其它设备完好。经分析，爆炸冲击波沿井筒向上发散，因此确 定爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空。
1. 对安全生产风险管理重视不够。
在油气井采用气举降液面和回声仪测液面作业击发方式上，没 有采用先进工艺技术而从本质上保证生产安全。
三、事故原因
（二）间接原因
2. 技术管理不到位。
该井设计时，井史资料收集不全，忽略了周边生产环境的复杂性、 本井及邻井天然气上窜的可能性和套管存在补贴有天然气进入井筒的可 能性，没有考虑到组合工艺系统的安全性。
吉林燃料乙醇有限责任公司 “12.07”闪爆事故
时间： 2009年12月7日 地点：吉林燃料乙醇有限责任公司
2015安全生产事故案例
2015安全生产事故案例
1. 2015年1月，河南某化工厂发生爆炸事故，造成10人死亡，多人受伤。
事故原因为生产过程中的火花引发厂房内储存的化学品爆炸。
2. 2015年4月，湖南某煤矿发生瓦斯爆炸事故，导致25名矿
工遇难。
事故的起因是矿井通风系统出现故障，导致瓦斯积聚。
3. 2015年7月，广东某钢铁企业发生大火，造成3人死亡。
火灾原因是企业的安全设备未能及时启动，导致火势失控。
4. 2015年9月，江苏某化学品仓库发生泄漏事故，导致周边
地区上千居民疏散。
事故原因为仓库管理不善，在操作过程中发生泄漏。
5. 2015年11月，山东某煤矿发生坍塌事故，致使20多名矿
工被困。
事故的起因是采矿过程中未能及时发现矿井结构存在的安全隐患。
6. 2015年12月，重庆某工地发生塔吊倒塌事故，造成5人死亡。
事故原因为塔吊安装不合理，未能承受风力造成的负荷。
7. 2015年12月，北京某建筑工地发生高空坠物事故，导致1
名路人受伤。
事故的起因是施工过程中未能有效控制材料的坠落。
注意：以上都是虚构的案例，仅供参考。
生产理论案例2015新
在土地上施肥量越多越好吗理论：边际报酬递减规律边际报酬递减规律在技术水平不变的情况下，在连续等量的把一种可变生产要素增加到另一种或几种数量不变的生产要素上去的过程中，当这种可变生产要素的投入量小于某一某一特定值时，增加该要素投入量带来的边际产量是递增的；当这种可变要素的投入量连续增加或超过这个特定值时，增加该要素投入量所带来的边际产量是递减的。
案例及分析：早在 1771 年英国农学家A?杨格就用在若干相同的地块上施以不同量肥料的实验，证明了肥料施用量与产量增加之间存在着这种边际产量递减的关系。
这不是偶然的现象而是经验性规律。
假如农民在一亩土地上撒一把化肥能增加产量1 公斤，撒两把化肥增产3 公斤，但一把一把化肥的增产效果会越来越差，过量的施肥量甚至导致土壤板结粮食减产。
边际产量递减规律是从社会生产实践和科学实验中总结出来的，在现实生活的绝大多数生产过程中都是适用的。
如果是边际产量递增全世界有一亩土地就能养活全世界所有的人，那才是不可思义的了。
用两种（或两种以上）生产要素相结合生产一种产品时，如果其中一种要素是可以变动的，那么，在其他条件不变的情况下，随着这一可变要素连续地等量增加，其边际产量开始会出现递增的现象，但在达到一定数量后，会呈现递减现象。
这就是经济学中著名的边际产量递减规律。
边际产量递减规律提示我们，在一定的条件下，高投入未必带来高产出，因此要注意投入的合理限度，寻找最佳的投入数量。
在现实生活中边际产量递减的例子很多，目前我国的就业压力很大，其实也是这个规律作用的结果，如果是边际产量递增我们就不会有失业问题了。
全球每四个微波炉就有一台格兰仕理论：规模报酬规模报酬所有生产要素按同一比例变化,生产规模发生变化时，引起的产量变动的规律性。
1、规模报酬递增内在经济：厂商扩大生产规模时，2、规模报酬不变3、规模报酬递减内在不经济：厂商生产规模扩大，引起内部生产效率下降而提高了长期平均成本；案例及分析：面临着越来越广阔的市场，每个企业都有两种战略选择：一是多产业、小规模，低市场占有率；二是少产业，大规模，高市场占有率。
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[案例]：
1996年，一汽集团兼并吉长四厂、星光机械厂、金杯公司的并购案例就是典型的横向合并，通过这种方式一汽集团实现了一定的规模经济效益，增强了企业的竞争实力。
[点评]：
规模经济可以简单地理解为在一定时期内企业的产品单位成本随着企业经营规模的扩大而降低。
一般而言，企业通过横向并购可以将竞争对手变成自己企业的一部分，达到扩大企业生产能力、降低企业生产成本、提高市场占有能力的目的，也就是所谓的规模经济。
应该讲，通过并购增强企业实力，实现规模经济是很多企业所追求的目标，对于我国现有的企业更应该如此。
因为我国的企业总体规模大都较小，很难通过降低成本来增大企业在市场经济中的竞争力。
如果通过并购达到这样的目的应该讲是比较理想的。
但是关键的问题是一个企业能否实现规模经济有时是很难把握的。
规模太大可能会出现效益低，还有可能受到反垄断法律的制约；规模太小又无法达到最优经济目标的目的。
因此，我国企业在进行并购时一定不可盲目地追求企业规模的扩大。
案例实现规模效应，中国民航重组
中国民航自1980年2月，按邓小平提出”民航一定要企业化”的要求，开始进行改革。
1993年，国航、东航和南航组建企业集团。
1997年东航和南航先后在香港及纽约证卷交易所挂牌上市，分别筹资2.82亿美元。
同年,海南航空公司在国内上市B股。
1998年经中央批准<<全国军民航空管制区域调整方案>>和<<全国航路管制指挥移交和航线管制指挥方案 >>加快了民航管理体制改革的步伐。
经过长期准备和论证，2002年5月民航总局正式宣布民航重组方案。
2002年8月，中国民航重组六集团正式挂牌。
1.南方航空公司。
以南方航空集团公司为主体，联合中国北方航空公司和新疆航空公司组建，包括中国北方航空公司、新疆航空公司、中国南方航空进出口贸易公司等10家全资企业和中国南方航空股份有限公司(65.2%股权)，澳门全
怡海外旅游有限公司(60%股权)等四家控股企业。
共有注册资本52亿，资本规模501亿。
2．东方航空公司。
以东方航空公司为主体，兼并中国西北航空公司,联合云南航空公司组建。
包括中国西北航空公司,云南航空公司等10家全资企业中国东方航空股份有限公司(61.64%股权)，上海东方旅游投资开发公司(51%股权)等20家控股企业。
注册资本49.2亿元，资产规模473亿元。
3.中国航空集体公司。
由中国国际航空公司，中国航空总公司和中国西南航空公司组建，包括中国航空结算中心等3家全资企业和民航贸易发展有限责任公司(80%股权)等两家控股企业。
注册资本55亿元,资产规模573亿元。
4.民航信息集团。
以民航信息计算机信息中心为主体，将中国航空结算中心整体并入，包括中国航空结算中心等3家全资企业和民航贸易发展有限责任公司(80%股权)等2家控股企业，注册资本15亿元。
5.航空油料集团。
由中国航空油料总公司及其所属部分事业单位组建而成,包括中国民航油料总公司等5个全资企业和一个控股企业—中国航油(新加坡)股份有限公司(75%股权)，注册资本36亿元。
6.航空器材进出口集团。
在中国航空器材进出口总公司及其所属部分企业基础上组建，包括北京航工经济发展公司，北京华材航空客货服务公司等6个全资企业和北京三元飞机刹车技术联合开发公司(70%股权)，中国航空能源(新加坡)有限公司(50%股权)等8家控股企业，注册资本10亿元。
思考题：
1、谈一下中国民航为何要施行重组?企业的适度规模是如何确定的?
2、运用分工和专业化的观点,谈谈中国民航在未来经营中如何实现规模经济？
在经济学中，规模经济可能是最为人熟知的一条规律。
但知道这一条规律的人多，而能够将之熟练地应用于管理实践的人却很少。
例如，规模经济可能意味着在一定范围内，规模越大，成本越低(典型产业包括汽车产业、电脑产业等)。
于是，有些企业一开始就高起点，大规模，特别是一些后进入中国的外资企业。
但
是，经济学上的规模经济定律实际上有一个隐含的前提：这一规模是市场需要的，即：超出市场需求的大规模可能是不经济的。
这种大规模所带来的成本上的优势(例如采购批量上的折扣)也许无法弥补需求不足带来的损失。
也许有人会问：难道企业事先不对市场进行预测吗？一个例子可以说明这一点。
在研究国内民营企业时，会发现大部分民营企业的失败是因为规模扩张，它们只知道扩张，而不知道适时收手，或者不知道适时收缩或退出，一旦需求不像它们预测的那样快速增长，庞大的规模就成为其发展的重大隐患。
也就是说，它们也进行市场预测，但通常预测结果十分乐观。
在部分民营企业中，负责市场预测的管理者通常看老板的眼色行事，如果老板看好某项目，其市场预测便要迎合老板的“需求”。
而广州本田最成功的一点就是将市场需求与规模经济完美地结合了起来。
市场需求的增长曲线与生产规模的增长曲线基本重合，可能产能的增长还稍有滞后，这或许成就了广本的“饥饿营销”。