郑州市员工医保知识须知共37页文档
城镇职工基本医疗保险 共37页PPT资料
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
2.4.1资金筹集办法
• 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹 单位，
• 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交 纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交 本 经人济工增资长职的缴工缴2费2%纳%工率资，可退以休增人单工右加位资员缴总不纳额职6%需工左缴费。随着
数据来源：2019年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
社会保险 经办机构
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
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中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
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覆盖率 97%
96%
1.2 我国医疗保险制度概况
数据来源：2019年中国卫生统计年鉴
郑州市员工医保知识须知-38页文档资料
一、医疗保险的主要内容
（一）筹资机制
1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴 费率为本人工资收入的2%。
2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。
3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上 的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性 基本医疗保险费。
（四）门诊规定病种管理办法
1、为什么要制定 “门诊规定病种”管理办法
2、门诊规定病种范围及报销比例
（1）恶性肿瘤；
（12）结核病；
（2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症；
（3）异体器官移植；
（14）再生障碍性贫血；
（4）急性脑血管病后遗症；
（15）系统性红斑狼疮。
（5）伴严重并发症的糖尿病；
门诊规定病种暂行定额标准
一、肿瘤
1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。 统筹基金支付比例75%。
二、慢性肾功能不全（失代偿期）
1、透析治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。
三、异体器官移植
1、抗排异治疗。 2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。
2、统筹基金：
单位缴费划入个帐户后的剩余部分
3 、支付范围：
统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费 用。
郑州市基本医疗保险 (讲义201406)
基金的筹集－－过渡性基本医疗保险费
凡缴纳过渡性基本医疗保险费的用人单位欠缴基本医疗保险费 时，社会保险经办部门将用人单位缴纳的过渡性基本医疗保险费按 10年平均分摊后，扣除用人单位已经参加基本医疗保险的年限所应 分摊的费用，将剩余的过渡性基本医疗保险费退回用人单位，停止 其在职职工和退休人员的基本医疗保险待遇。 用人单位因解散、撤销、合并、转让、租赁、改制、承包等情 况发生人员结构变化时，接受或继续经营者须承担原用人单位职工 和退休人员的医疗保险责任。由于以上原因造成退休人员占在职职 工比例超过30%的，接受或继续经营者应为超过30%以上退休人员缴 纳过渡性基本医疗保险费，拒不缴纳者，社会保险经办部门停止其 在职职工和退休人员的基本医疗保险待遇。
缴费标准 110元/人*年 非整年参保9元/月
缴费模式
1、用人单位代扣代缴。 2、个人帐户资金余额中代扣（退休人员）——从退 休人员的医疗保险个人帐户资金余额中代扣商保费。 用人单位逐一通知退休人员，征得退休人员同意、签字，
并与社会保险经办机构签订协议，从退休人员个人账户余额中
郑州社保知识手册(最新版)
01
03
失业保险
为失业人员提供基本生活保障和再就 业服务，保障失业人员的基本权益。
生育保险
为女职工生育提供医疗费用报销、生 育津贴和产假待遇等服务，保障女职 工的生育权益。
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04
工伤保险
为因工作遭受事故伤害或者患职业病 的劳动者提供医疗救治、工伤津贴、 抚恤金和死亡赔偿金等服务。
社保缴纳方式与流程
郑州社保知识手册 (最新版)
目录
• 引言 • 社保基础知识 • 郑州社保政策解读 • 社保卡使用指南 • 社保查询与咨询途径 • 社保相关法律法规与政策动态
01
引言
目的和背景
目的
为郑州市民提供全面、准确的社保信息，帮助其了解和利用社保政策，保障自 身权益。
背景
随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，社保问题越来越受到关注。为了满 足市民对社保知识的需求，提高社保政策的普及率和利用率，编写了这本社保 知识手册。
缴纳方式
个人缴纳和单位缴纳两种方式。个人 缴纳适用于灵活就业人员等，单位缴 纳适用于企业、事业单位等用人单位 。
缴纳流程
个人缴纳需到当地社保经办机构办理 参保手续，单位缴纳需到当地社保经 办机构办理参保登记手续后，按照规 定比例和限额缴纳社保费用。
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郑州社保政策解读
郑州社保政策概述
郑州社保政策是为保障郑州市民 的基本生活需求而制定的，包括 养老保险、医疗保险、失业保险、
规定了社会保险制度的基本框架，包括养老保险、 医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等。
《郑州市社会保险条例》
结合本市实际情况，对社会保险的参保范围、保 险费征缴、保险待遇等方面做出了具体规定。
3
《中华人民共和国劳动法》
新员工医保知识培训
新员工在异地就医时，医疗费用结算方式包括直接结算和回参保地手工报销两种。直接结算需持社保卡在异地就 医定点医疗机构办理入院登记和出院结算，回参保地手工报销则需将相关医疗费用票据、病历资料等提交至参保 地医保经办机构审核报销。
注意事项
新员工在异地就医时需注意以下几点：一是提前了解异地就医政策，确保符合相关规定；二是妥善保管好社保卡 和相关证明材料，避免遗失或损坏；三是及时办理医疗费用结算手续，避免影响个人医保权益；四是如有疑问或 问题，可及时咨询参保地医保经办机构或就医地医保经办机构。
国家医保政策内容
国家医保政策包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度等。其中，基 本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，分别覆盖城镇就业人 口和城乡非就业人口。补充医疗保险制度包括大病保险等，对基本医疗保险进行补充和
完善。医疗救助制度则针对贫困人口等特殊群体提供医疗救助。
01
02
03
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呼吸系统疾病
包括感冒、支气管炎、哮喘等 常见呼吸道疾病，医保可报销
相关治疗费用。
消化系统疾病
如胃炎、胃溃疡、肝炎等，医 保可覆盖治疗药品及检查费用
。
泌尿系统疾病
包括பைடு நூலகம்路感染、肾炎等疾病， 相关治疗及药品费用可报销。
生殖系统疾病
如乳腺疾病、前列腺炎等，医 保可报销相关治疗及药品费用
。
药品目录及报销规定
个人账户余额查询方法
网上查询
通过医保部门官方网站或 手机APP，输入个人账号 和密码进行查询。
电话查询
拨打医保部门服务热线， 按照语音提示输入个人账 号和密码进行查询。
窗口查询
携带有效身份证件到医保 部门服务窗口进行查询。
郑州市五险一金知识手册
郑州市五险一金知识手册一、养老保险（一）基本养老保险养老保险是劳动者在年老退出劳动岗位以后，由政府提供物质帮助，保障其基本生活需要的一项社会福利制度。
政府建立养老保险基金，并以税收优惠的形式负担部分费用，职工和用人单位按工资收入的不同比例，按月向社会保险经办机构缴费。
职工缴费的全部加上用人单位缴费的一部分实行个人帐户储存。
劳动者在到达法定的退休年龄和缴费年限时，可按月领取政府的养老金和享受其它的养老待遇。
（二）基本养老保险个人账户基本养老保险个人账户亦称个人基金账户。
用于记录参加基本养老保险社会统筹的职工个人缴纳的基本养老保险费和单位为其缴费中划转记入的基本养老保险费，以及上述两部分的利息金额。
个人账户是职工在符合国家规定的退休条件并办理了退休手续后，领取基本养老金的主要依据之一。
个人账户储存额按国家公布的个人账户利率计算利息。
个人账户储存额只用于职工养老，不得提前支取，职工调动时，个人账户全部随同转移。
职工或退休人员死亡后，其个人账户中的个人缴费部分可以由其法定继承人或指定受益人继承。
（三）个人账户如何建立和管理个人帐户储存额每年参考银行同期存款利率计算利息。
个人帐户储存额只用于职工养老，不得提前支取。
职工调动时，个人帐户全部随同转移。
职工或退休人员死亡后，其个人帐户中的个人缴费部分可以继承。
（四）享受基本养老保险待遇的条件参加社会养老保险的职工达到法定退休年龄，缴费年限累计满15年的人员，退休后可享受基本养老保险待遇。
（五）基本养老保险待遇基本养老保险待遇包括按月领取的基本养老金，死亡后一次性支付的丧葬费、抚恤费以及供养直系亲属生活困难补助费。
（六）现行政策对退休年龄的规定国家法定的企业退休年龄是：男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁；从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其它有害身体健康工作(以下称特殊工种)满一定年限职工的退休年龄为男年满55周岁，女年满45周岁；因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，连续工龄满10年，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。
郑州市社会基本医疗保险
郑州市社会医疗保险基本常识一、如何办理入院、出院手续因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证到医院住院结算处，经审核后办理住院手续并将医保卡交所住病区。
出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。
医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。
二、参保人的住院知情同意权住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。
医院应向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知超出部分自费，否则参保人可以拒付相关费用。
危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。
三、统筹基金支付的相关规定注：1、社区卫生服务中心起付标准为200元。
职工医保在一个自然年度内两次及以上住院的，起付标准减半。
2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加医疗费统筹基金不予支付。
3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记账，发生相关费用由参保人全额负担。
四、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续《郑州市社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合科办理挂失、补办事宜。
凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。
五、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。
参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。
郑州市城镇职工医疗保险
郑州市城镇职工医疗保险郑州市城镇职工医疗保险加入收藏时间：2012年01月11日来源：保保网网络评分：郑州市城镇职工医疗保险办理指南本文是郑州市城镇职工医疗保险的详细条目，罗列了郑州市城镇职工医疗保险方方面面（一）个体劳动者参保程序1.申报。
带齐以下材料到个体参保申报柜台领取并填写参保申请表。
（1）一张1寸彩色免冠近照（2）身份证原件(新身份证)及复印件1份（3）近期缴纳的养老保险发票原件及复印件或正常缴纳养老保险缴费查询单2.体检。
体检由市医保中心统一组织，体检时间、地点另行通知，体检费个人自理。
3.缴费。
体检合格后，务必在指定时间到光大银行缴费。
4.办卡。
无市医保卡人员请于缴纳医保费后次月20日－30日携带身份证原件及复印件、医疗保险缴费发票、一张1寸彩色免冠近照、12元工本费到医保中心综合科办理医疗保险IC卡。
缴费须知1.个体参保在职人员，每年6月1-20日，携带本人身份证原件或医保卡到光大银行缴费。
2.个体参保退休人员，每年12月1-20日（周六、周日除外），携带本人身份证或医保卡到光大银行缴80元商保费。
说明：个体参保人员办理续保、转移、退休医保、变更手续，请于每月1-20日办理。
续保1.已随单位参加市医保的个体劳动者，单位停保后三个月内，持近期缴纳养老保险发票原件、复印件及医保卡办理续保手续。
2.已随单位参加市医保的个体劳动者，在领取完失业金三个月内，持近期缴纳养老保险发票原件、复印件、《郑州市失业职工审核登记》复印件、及医保卡直接办理续保手续。
退休个体参保人员在办理完退休手续后，携带《企业职工退休审批表》复印件（盖红章）、医保卡办理退休后医保手续。
转移个体参保人员统筹范围外转出的，携带系统外转移表（一式四份）、养老关系转移单一份、与单位签订的劳动合同书原件及复印件办理医保转移手续。
变更个体参保人员变更身份证号、姓名的，携带身份证原件及复印件办理个人信息变更手续。
（二）企业用人单位企业参保参保单位须知参保单位营业执照工商注册应在郑州市工商局注册，养老保险在郑州市统筹办理，且医保新增人员（即从未办过郑州市医保的人员）须为四人以上，符合以上条件后方可办理医保开户。
郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知
郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知发布时间：2011-08-19一、门诊就医流程及IC卡的使用1、参保人员持医保卡到定点医疗机构挂号就诊。
2、参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记帐。
刷卡时系统可显示该参保人员个人帐户状态，属正常情况的，刷卡后自动记帐并相应冲减个人帐户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人帐户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。
3、参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。
二、定点零售药店购药流程参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。
相符的，到收款处刷卡记帐，个人帐户金额不足的，以现金支付。
定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。
参保人员凭清单或有效票据取药。
三、如何办理入院、出院手续因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证、并填写《住院申请表》，经医保审核后，缴纳住院押金，办理住院手续，并将医保卡交至医院。
出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。
医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。
四、参保人的住院知情同意权1、住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。
向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知出部分自费。
危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。
2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费统筹基金不予支付。
郑州市医保参保单位相关知识
广泛覆盖 双方负担
统帐结合
属地管理
四、医疗保险的主要内容
（一）建立新的筹资机制
1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴 费率为本人工资收入的2%。 2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。 3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的 退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基 本医疗保险费。 4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体 劳动者不建立个人帐户） 5、最低缴费年限
郑州市有关政策（二）
六、破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行 8、《郑州市人民政府关于印发郑州市市属国有破产企业和市属国有困难 企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法的通知》（郑政[2004]75号） 9、 《郑州市人民政府关于印发郑州市集体破产困难企业和市属原国有 困难企业退休人员大病统筹医疗保险办法的通知》（郑政文„2008‟ 15号）
城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险
主 要 政 策
第一部分：城镇职工基本医疗保险
国务院和国家部委制定的主要政策（一）
一、纲领性文件
1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、参保征缴管理
2、《社会保险费征缴暂行条例》(1999国务院第259号令) 3、《社会保险登记管理暂行办法》(1999劳动保障部第1号令)
4、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(1999劳动保障部第2号令)
5、《社会保险费征缴监督检查办法》(1999劳动保障部第3号令) 6、《社会保险稽核办法》(2003劳动保障部第16号令)
《郑州职工医保待遇》word版参考模板
享受对象和条件
基本医疗保险费的缴纳 1．基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳：用人单位的缴费率为
职工工资总额的7.5%；职工缴费率为本人工资收入的2%。
随着经济的发展和职工
工资收入的提高，可适当调整单位及职工缴费率。
用人单位职工工资总额和职工个
人工资收入按国家统计局的有关规定执行。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
2．职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。
3
．新建单位、私营企业和民办非企业单位及其职工，单位和个人缴费以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。
4．领取失业保险金的失业人员
的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），以本市上年度职工平均工资的
60%为基数，由失业保险经办机构从失业保险基金中划转给医疗保险经办机构。
统筹基金和个人帐户
基本医疗保险待遇
医疗费用的结算
医疗服务管理
其他医疗保险
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郑州市劳动和社会保障局关于印发《郑州市城镇职工基本医疗保险外
郑州市劳动和社会保障局关于印发《郑州市城镇职工基本医疗保险外地就医人员门诊规定病种鉴定实施细则》的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】郑劳社医疗[2008]6号
【发布部门】郑州市劳动和社会保障局
【发布日期】2008.10.16
【实施日期】2008.10.16
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
郑州市劳动和社会保障局关于印发《郑州市城镇职工基本医疗保险外地就医人员门诊规
定病种鉴定实施细则》的通知
（郑劳社医疗〔2008〕6号）
各县（市）、区人事劳动局，各参保单位：
《郑州市城镇职工基本医疗保险外地就医人员门诊规定病种鉴定实施细则》已经制定，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○○八年十月十六日郑州市城镇职工基本医疗保险外地就医人员门诊规定病种鉴定实施细则
一、指导思想
认真贯彻执行郑州市人民政府办公厅《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊急诊外地就医管理办法》（郑政办〔2008〕45号）文件的精神，及时有效地开展工作，客观公正地作出鉴定结论，切实保障参保人的合法权益。
二、鉴定原则
鉴定工作要坚持以下原则：
1．科学客观原则；
2．公正合法原。