3实验室检查及诊断

激素的储备功能之后才能诊断肾上腺皮质功能减退症。最好的筛选试验是250 μg促皮质素肌内注射或静脉推注后60 m i n测定皮质醇应答水平。皮质醇水平应＞495 nmol/L(18 μg/dL)。如果应答异常，那么应通过测定相同血样标本的醛固酮水平来鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症。继发性肾上腺皮质功能减退症情况下醛固酮升高反应是正常的[≥150 pmol/L(5 ng/dL)]，而原发性肾上腺皮质功能减退症则不是这样的。

5　鉴别诊断

早期肾上腺皮质功能减退症的诊断较困难。如合并存在轻度胃肠道不适、体重减轻、食欲不振，以及皮肤色素沉着加重，需进行A C T H刺激试验以除外肾上腺皮质功能减退症，尤其是在开始甾体激素治疗之前。

6　治疗

所有肾上腺皮质功能减退症的患者都应终身使用肾上腺皮质激素替代补充，平时采用生理需要量，在有并发症时根据具体情况适当加量。食盐摄入应充分，如有大汗、腹泻时应增加食盐摄入量。

替代治疗通常采用氢化可的松或可的松口服。剂量因人而异可适当调整。如果患者有明显低血压，可加用盐皮质激素。继发性肾上腺皮质功能不全者不需要盐皮质激素替代。

(收稿日期：2019-02-26)库欣综合征

宋雨凌

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

【摘要】　文章对库欣综合征的病因、诊断、治疗等进

行介绍。

【关键词】　库欣综合征；病因；诊断；治疗

【中图分类号】　R586.2　【文献标识码】　A

【文章编号】　1672-7185(2019)04-0017-04

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2019.04.006

库欣综合征(C S)又称皮质醇增多症，过去曾译为柯兴综合征，是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，也称为内源性库欣综合征。只有产生A C T H的垂体肿瘤定义为库欣病，而库欣综合征是指所有引起皮质醇分泌过多的疾病，包括外源性A C T H 肿瘤、肾上腺肿瘤、垂体A C T H-分泌肿瘤或过度的糖皮质激素治疗。此外，长期酗酒也可引起类似库欣综合征的临床表现，称为类库欣综合征。

1　病因

Cushing描述了以向心性肥胖、高血压、乏力虚弱、闭经、多毛、腹部紫纹、水肿、继发性糖尿病、骨质疏松等为特征的综合征。不管病因如何，所有内源性库欣综合征的病例都是由于肾上腺皮质醇增加产生的。大部分病例的病因是垂体A C T H分泌亢进或非垂体来源的异位A C T H而引起的双侧肾上腺增生。＞90%的垂体依赖的肾上腺增生患者存在垂体腺瘤。垂体依赖的肾上腺增生的发病率女性比男性高3倍，高发年龄在30~40岁。按其病因可分为两类。

1.1　依赖ACTH的库欣综合征

1.1.1 库欣病 指垂体A C T H分泌过多，伴肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者

1.1.2 异位A C T H综合征 系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。

1.2 不依赖A C T H的综合征 包括：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质腺癌；不依赖A C T H的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合症；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。

2　临床表现

库欣综合征的很多体征和症状都源于糖皮质激素已知的作用，包括引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。此外，A C T H分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。

皮质醇增多促使脂肪组织在特定部位沉积，最为突出的满月脸、水牛背、悬垂腹(肠系膜区域)和锁骨上窝脂肪垫，即向心性肥胖。少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖。引起脂肪组织异常分布的原因尚未明确，但与胰岛素抵抗和(或)胰

岛素水平升高有关。胰岛素抵抗增加和肝糖异生可导致葡萄糖耐量低减甚至糖尿病。约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态。临床上表现为蛋白质过度消耗状态：全身肌肉萎缩，以四肢肌肉萎缩更为明显；儿童患者生长发育停滞；皮肤菲薄，呈透明样；下腹部、臀外侧、大腿内侧、腋窝周围和乳房等处出现典型的对称性皮肤紫纹；皮肤毛细血管脆性增加且易有瘀斑，以及皮肤伤口不易愈合。约＞3/4的库欣综合征患者会出现高血压，情感变化大，从易激惹和情绪不稳定到严重抑郁、意识障碍，甚至明显的精神错乱。约50%的患者可出现骨质疏松，可导致脊柱椎体塌陷和其他骨骼病理性骨折，表现为腰背痛，好发部位是肋骨和胸、腰椎。女性肾上腺雄激素水平升高可导致痤疮、多毛、月经稀发或闭经；男性表现为性功能低下，阳痿。另外，因免疫功能受到抑制，库欣综合征易合并各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣，结核病灶活动等。

3　实验室检查及诊断

3.1 确定疾病诊断 主要为典型的临床症状和体征。如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍、疲乏等。早期轻型的病例应与单纯性肥胖相鉴别。

3.1.1 血浆皮质醇水平和昼夜节律测定 正常人皮质醇呈脉冲式分泌，有明显的昼夜节律。库欣综合征患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。

3.1.2 24 h尿游离皮质醇(UFC)测定 测定24 h U F C可避免血皮质醇的瞬时变化，也可避免受血中皮质类固醇结合球蛋白浓度的影响，对库欣综合征的诊断有较大的价值，诊断符合率约为98%，但一定要准确留取24 h尿量，并且避免服用影响尿皮质醇测定的药物。

3.1.3 地塞米松抑制试验 这是确诊库欣综合征的必需实验。不论是经典的小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)，还是简化的过夜法，其诊断符合率均＞90%。

3.1.4 午夜唾液皮质醇测定 因唾液中只存在游离状态的皮质醇，并与血中游离皮质醇浓度平行，且不受唾液流率的影响，故唾液皮质醇水平的昼夜节律改变和午夜皮质醇低谷消失是库欣综合征患者较稳定的生化改变。其敏感性和特异性均可达95%~98%。

3.2 病因诊断 即区别是由肾上腺皮质腺瘤、腺癌、垂体肿瘤引起的皮质增生、非垂体肿瘤或异源性ACTH分泌肿瘤引起的皮质增生。

3.2.1 大剂量地塞米松抑制试验 是目前用于确定过量A C T H来源的主要方法，服药后U F C或血皮质醇水平被抑制＞50%为阳性。库欣病患者在服药第二日UFC(尿自由皮质醇)或17-羟皮质类固醇水平可以被抑制到对照日的50%以下，其诊断符合率约为80%；而肾上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50%以下；异位A C T H综合征患者大多不被抑制，但某些支气管类癌患者例外。过夜大剂量地塞米松抑制试验的结果与经典法相似，且有快速、简便的优点。

3.2.2 血浆A C T H水平测定 肾上腺皮质肿瘤不论良性还是恶性，其血浆A C T H水平均低于正常值低限，而A C T H依赖性的库欣病及异位A C T H综合征患者，其血浆A C T H水平均有不同程度的升高。因此，血浆A C T H水平测定对鉴别A C T H依赖性和非依赖性有肯定的诊断意义，但对鉴别是来源于垂体性还是异位的A C T H分泌增多却仅能作为参考。

3.2.3 去氨加压素(DDAVP)兴奋试验 去氨加压素是V

2

和V

3

血管加压素受体激动剂，可用于鉴别库欣病和异位A C T H综合征。该试验是C R H兴奋试验的替代试验，敏感性及特异性均低于C R H兴奋试验，用于无法获得CRH试剂时。

3.2.4 CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)兴奋试验 给垂体性库欣病患者静脉注射合成的羊或人C R H后，血A C T H及皮质醇水平均显著上升，其增高幅度较正常人明显；而大多数异位A C T H综合征患者却无反应。所以，本试验对这两种A C T H依赖性的库欣综合征的鉴别诊断有重要价值。

3.2.5 双侧岩下窦插管测A C T H或A C T H相关肽的水平 对鉴别异位A C T H综合征与垂体性库欣病，以及对异位A C T H分泌瘤的定位，即垂体A C T H瘤是在垂体左侧还是右侧的定位有重要意义。它是创伤性介入检查，建议只在经验丰富的医疗中心由有经验的放射科医师进行。