等级医院创建都鹏飞幻灯片
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等级医院及百优医院评审幻灯片
优质医院评定 基础：三级综合医院评审
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
创二甲医院工作计划PPT
人才培养与引进
在创建过程中，我们发现人才是医院发展的 核心动力，未来需加大人才培养和引进力度 。
未来发展趋势预测及应对策略制定
智慧医院建设
随着科技进步，智慧医院建设成为趋势。我院需加大信息化投入，提高医疗服务效率和质量。
专科特色发展
在竞争激烈的环境下，我院需根据地区疾病谱和患者需求，发展专科特色，提升医院竞争力。
学术讲座组织
邀请知名专家来院进行学术讲座，传 播先进理念和技术，提高医院整体学 术水平。
合作交流拓展
加强与国内外同行的合作与交流，促 进资源共享和优势互补，提升医院影 响力。
科研成果展示
定期举办医院科研成果展示活动，展 示医院在科研、教学等方面取得的成 果，激发医护人员创新热情。
05
信息化建设与智能化改造 举措
医联体建设与合作
加强与基层医疗机构合作，构建医联体，实现资源共享、分级诊疗，提升基层医疗服务能力。
THANKS
感谢观看
03
制定推广计划
通过学术会议、专题讲座、病例分享等形式，提高重点科室和特色技术
的知名度。
患者来源渠道拓展举措设计
01
开展线上线下活动
组织义诊、健康讲座等活动，吸 引潜在患者。
03
优化服务流程
改善患者就医体验，提高患者满 意度和忠诚度，促进口碑传播。
02
合作共赢
与基层医疗机构建立合作关系， 实现双向转诊，扩大患者来源。
成本核算体系完善
成本分类
对医院各项成本进行详细分类，包括人力成本、物资成本 、设备折旧等。
数据采集
建立成本核算系统，自动收集相关成本数据，确保数据准 确性和实时性。
成本分析
定期对成本数据进行深入分析，找出成本控制的重点和难 点。
在创建过程中，我们发现人才是医院发展的 核心动力，未来需加大人才培养和引进力度 。
未来发展趋势预测及应对策略制定
智慧医院建设
随着科技进步，智慧医院建设成为趋势。我院需加大信息化投入，提高医疗服务效率和质量。
专科特色发展
在竞争激烈的环境下，我院需根据地区疾病谱和患者需求，发展专科特色，提升医院竞争力。
学术讲座组织
邀请知名专家来院进行学术讲座，传 播先进理念和技术，提高医院整体学 术水平。
合作交流拓展
加强与国内外同行的合作与交流，促 进资源共享和优势互补，提升医院影 响力。
科研成果展示
定期举办医院科研成果展示活动，展 示医院在科研、教学等方面取得的成 果，激发医护人员创新热情。
05
信息化建设与智能化改造 举措
医联体建设与合作
加强与基层医疗机构合作，构建医联体，实现资源共享、分级诊疗，提升基层医疗服务能力。
THANKS
感谢观看
03
制定推广计划
通过学术会议、专题讲座、病例分享等形式，提高重点科室和特色技术
的知名度。
患者来源渠道拓展举措设计
01
开展线上线下活动
组织义诊、健康讲座等活动，吸 引潜在患者。
03
优化服务流程
改善患者就医体验，提高患者满 意度和忠诚度，促进口碑传播。
02
合作共赢
与基层医疗机构建立合作关系， 实现双向转诊，扩大患者来源。
成本核算体系完善
成本分类
对医院各项成本进行详细分类，包括人力成本、物资成本 、设备折旧等。
数据采集
建立成本核算系统，自动收集相关成本数据，确保数据准 确性和实时性。
成本分析
定期对成本数据进行深入分析，找出成本控制的重点和难 点。
创建三级医院知识培训ppt课件
四、医疗服务 （140+30分）
总体要求：
服务设施（硬件） 服务行为（软件） 服务文化（理念） 服务流程（管理） 服务监督（反馈）
配置适宜 严格规范 以人为本 运行良好 社会评价
1. 服务设施
服务设施满足患者基本要求。营造温馨、 舒适、私密性良好的就医氛围
优化服务流程和服务环节，并持续改进
六、人才队伍 (80+20分)
1. 卫生技术人员配备合理
临床医师、医技人员结构合理 （2：3：5） 专职营养医师、心理医师与康复医师 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 各临床、医技科室有高质量的学科带头人 临床住院医师规范化培训符合规定要求 继续医学教育符合规定
2. 建立卫生技术专业人员梯队制度 3. 毕业后教育 4. 人才激励机制
九、基础设施 （115+25分）
1. 基本建设总体规划
2. 医院建设主要指标
3. 医院基础配套设施
4. 设立有益健康的活动场所 5. 新建医疗建筑配套要求
基础设施部分
制订依据
（1）卫生部一九七四年颁发《综合医院建设标准》； （2）卫生部一九九五年制定《综合医院建设标准》 审定稿（“九六”标准）； （3）建设部二OOO年制定《公共建筑建设基本准 则》审定稿； （4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。 注意与卫生部《综合医院建设标准》（2008修 订版）中相关指标的区别
目
• 一、行政管理 • 二、医疗质量
Hale Waihona Puke 录• 六、人才队伍 • 七、医院信息
• 三、医疗技术
• 四、医疗服务
• 八、医疗设备
• 九、基础设施
• 五、护理工作
最新医院等级创建工作汇报PPT模板
•14 xx人民医院
医院介绍
201x年-20xx年医疗业务收入
•15 xx人民医院
医院介绍
2012年
医疗收入
8840
药品收入
2277
药占比% 25.75%
2013年 10226 2206
21.57%
2014年 12896 2746
21.29%
2015年 14944 2768
18.52% •16
xx人民医院
医院介绍
201x-20xx年门急诊、出院病人统计图表
•17 xx人民医院
医院介绍
单位：台次
1200
1000
371
421
428
800
600
400
200
453
0
2013年
448
2014年
529
2015年
门诊手术 住院手术
201x-201x年手术例数（住院手术、门诊手术）
xx人民医院
医院介绍
2013-20x年平均住院日
现 2016年9月职工统计表
有
项目
总人数
其中
职
正式职工 借调职工 招聘（临时） 对口帮扶（支医）
工 医务人员
xx
xx
3
16
9
工勤人员
19
4
15
合计
xx
x
x
31
9
•13
xx人民医院
医院介绍
医务人员占全院总人数 比例为85.7% 医护人员之比为0.84:1 临床一线护士比例为 89.1%
学科建设： 县域内重点专科： xx专业组、xx专业组
了布局合理、 流程规范的要 求。
等级医院评审条PPT课件
第七章内容：医疗信息统计评价
（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合 理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等 方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和 项目。 • --------强调信息化建设
评审的门槛设定
• 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为三级医院（区域卫生规划）； • 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模； • 规划定级，评审定等； • 不再考虑应建设备； • -------强调软件管理
体现了公立医院改革的方向
• • • • • 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识逾流程； 4、重视病人的就诊体验； 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、 医院；现场评价与平时监测相结合； • --------注重指令性任务
体现多种质量管理工具
• • • • • • 平衡计分法 评管圈 根本原因分析 追踪检查 诊断相关组 -----培训与举例说明
必备技术指标设置
• 临床科室325项，以客观资料证实能达到的 技术水平； • 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上， 注重是否独立完成； • 完成80%以上为C • 完成85%以上为B • 完成90%以上为A。 • -------为我省特点之一
追踪检查法
• 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、 危重病人管理、多学科协调、住院病人流 程、抗菌药物临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、 医院感染管理 • -------随机性特强
• 管理组141款； • 临床组281款（内科系统100，外科系统 100，医疗质量管理117） • 医技组141款 • 院感组20款 • 护理组59款 • ------医疗组占主体
等级医院创建培训课件_PPT课件
【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
统一认识，提升管理水平
特点：
等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其 是在医疗质量和医疗安全上。
目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量----体现管理 质量----彰显人才 质量----折射服务 质量----安全前提
抓住契机 推动、梳理管理
等级医院评审是起点， 是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按 《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前 备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始 前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行 并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同 核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
统一认识，提升管理水平
特点：
等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其 是在医疗质量和医疗安全上。
目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量----体现管理 质量----彰显人才 质量----折射服务 质量----安全前提
抓住契机 推动、梳理管理
等级医院评审是起点， 是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按 《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前 备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始 前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行 并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同 核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。
二级医院评审PPT课件
二级医院创建 及材料准备
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
3
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
3
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
创等级医院汇报材料 PPT课件
科技创新 人才兴院
积极开展各项科技成果 外三科、外一科、五官科获得市级科技成果各一 项。 皮肤科参与和执行了5个“国家十.一五重大科技 攻关项目”，2个 “国家十.二五重大科技攻关项 目”，发表国外SCI论文4篇。皮肤科主任张建波 荣获艾滋病防治特殊贡献奖——马丁奖”、“大 理州十佳医生”荣誉、全国劳模、云南省、大理 州“先进工作者”称号、获得省科技成果一项！ 拥有省总工会命名的“劳模创新工作室” 并在今年积极争取在我院设立“院士工作站”
立体化质量管理理念
立体化质量管理目标的实现有赖于三级质控网络的建立和有效运作 一级：科室质控员 二级：科室主任、护士长 三级：医务科、医院医疗质量监控委员会 实质：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控 目的：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗 事故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高
强化立体化质量管理理念
管理模式的转变 经验型 制度型 立体化质量管理
实质 ：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控 目的 ：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事 故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高
医院基本设备情况
我院20万元设备的拥有量（台数）
119台 120 100 80 57台 60 40 20 0 10台 我院20万元设 备的拥有量 （台数）
1997年
2006年
2012年
医院发展的三个重要阶段
年份 1997 2006 2012 床位数 154 190 350 出院数 手术例数 门诊量 4295 8255 13808 1680 3020 5190 157685 83273 248016
三级医院创建培训ppt课件
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持 续改进105分（其中附加分10分）
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持 续改进105分（其中附加分10分）
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持 续改进105分（其中附加分10分）
主要质量效率指标： 入、出院诊断符合率≥95%； 手术前、后诊断符合率≥95%； 临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%； 病房危重病员抢救成功率≥88%； 无菌手术切口甲级愈合率≥97%； 无菌手术切口感染率≤0.5%； 麻醉死亡率≤0.02%； 择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日； 平均住院日≤15天； 病床使用率85～93%等等。
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持 续改进105分（其中附加分10分）
一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）
1、管理体制 21分 2、管理队伍 43分（附加分13分） 3、管理科学、规范 30分（附加分4分） 4、突发事件应急迅速、有效 10分 5、教学与科研管理 13分 6、财务管理23分（其中附加分3分）
行政管理---1、管理体制 21分
三级医院创建培训
统一认识，提升管理水平
特点：
主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医 疗安全上。 目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量----体现管理 质量----彰显人才 质量----折射服务 质量----安全前提
抓住契机 推动、梳理管理
等级医院评审是起点， 是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传 统做法的机会。 是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体 位子。 是提供领导层考虑医院如何发展的素材。
等级医院评审医院制度体系的建立方法和程序PPT培训课件
医院应注重培养高素质的管理 人才，加强管理团队建设，为 医院制度体系的建立和实施提 供有力的人才保障。
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
行动态调整和改进。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
医院制度体系建立的程 序
需求分析
明确评审标准
深入研究等级医院评审的 各项标准和要求，确保对 评审标准有清晰的认识。
诊断现状
评估医院当前制度体系的 状况，找出存在的问题和 不足，明确改进方向。
收集意见
通过调查问卷、座谈会等 方式，广泛收集医院员工、 患者及家属的意见和建议。
各省级卫生健康委员会结合当地实际 情况，制定符合本地区的医院评审标 准，促进地区医疗水平的提高。
评审流程和要求
申请与受理
现场评审
医院根据自身情况选择相应的评审级别， 向评审机构提交申请材料，评审机构对申 请材料进行审核，决定是否受理。
评审机构组织专家对医院进行现场评审， 包括资料审查、人员访谈、实地查看等方 式，全面了解医院的实际情况。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
等级医院评审概述
等级医院评审标准
国家标准
依据国家卫生健康委员会发布的医院 评审标准，对医院的综合实力、医疗 技术、服务质量、管理绩效等方面进 行评价。
省级标准
医院内部标准
医院根据自身实际情况和发展需求， 制定符合本院特色的内部评审标准， 加强医院内部管理和自我完善。
发现和纠正制度执行中的问题。
REPORT
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DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
行动态调整和改进。
REPORT
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DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
医院制度体系建立的程 序
需求分析
明确评审标准
深入研究等级医院评审的 各项标准和要求，确保对 评审标准有清晰的认识。
诊断现状
评估医院当前制度体系的 状况，找出存在的问题和 不足，明确改进方向。
收集意见
通过调查问卷、座谈会等 方式，广泛收集医院员工、 患者及家属的意见和建议。
各省级卫生健康委员会结合当地实际 情况，制定符合本地区的医院评审标 准，促进地区医疗水平的提高。
评审流程和要求
申请与受理
现场评审
医院根据自身情况选择相应的评审级别， 向评审机构提交申请材料，评审机构对申 请材料进行审核，决定是否受理。
评审机构组织专家对医院进行现场评审， 包括资料审查、人员访谈、实地查看等方 式，全面了解医院的实际情况。
REPORT
CATALOG
DATE
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SUMMAR Y
02
等级医院评审概述
等级医院评审标准
国家标准
依据国家卫生健康委员会发布的医院 评审标准，对医院的综合实力、医疗 技术、服务质量、管理绩效等方面进 行评价。
省级标准
医院内部标准
医院根据自身实际情况和发展需求， 制定符合本院特色的内部评审标准， 加强医院内部管理和自我完善。
发现和纠正制度执行中的问题。
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项目。 • --------强调信息化建设
评审的门槛设定
• 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为三级医院（区域卫生规划）；
• 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模； • 规划定级，评审定等； • 不再考虑应建设备； • -------强调软件管理
不Hale Waihona Puke 进行量化评分对医院进行的综合评审。不定期重点检查 是指卫生行政部在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
• -------不存在复审。
评审结论分为甲等、乙等、不合格
• 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。
体现了公立医院改革的方向
• 1、强调了医院的公益性 • 2、强调了医院安全； • 3、强调服务意识逾流程； • 4、重视病人的就诊体验； • 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、
医院；现场评价与平时监测相结合； • --------注重指令性任务
体现多种质量管理工具
• 平衡计分法 • 评管圈 • 根本原因分析 • 追踪检查 • 诊断相关组 • -----培训与举例说明
总数减去该项目数 再求得百分比。
必备技术指标设置
• 临床科室325项，以客观资料证实能达到的 技术水平；
• 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上， 注重是否独立完成；
• 完成80%以上为C • 完成85%以上为B • 完成90%以上为A。 • -------为我省特点之一
追踪检查法
• 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、
等级医院创建都鹏 飞幻灯片
优选等级医院创建都鹏飞
一、深刻理解2012版 标准的20个特点
围绕“质量安全服务管理绩效”
• 体现在以下方面： • 创建重点：贯穿全过程 • 评审重点：为5个组的重点检查内容 • 申报书结构：作为主线 • 汇报材料 • 宣传片
周期性评审和不定期重点评价。
• 医院评审周期为4年。 • 周期性评审是指政府主管部在评审期满时
31
改进
第五章 护理管理与质量持续改进 5 30
3
第六章 医院管理
11 60
6
合计
67 344
54
二、标准的30个重点条 款
1.对口支援与扶持
• 对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称 受援医院）及支援社区卫生服务工作：
• 1、政府指令性任务完成情况； • 2、对口支援的协议、计划、措施、评价与
总结、与职称晋升挂钩； • 3、对口支援单位的实际效果； • 4、医院规划、工作计划、院长任职目标 • 5 、专（兼）职部门或人员负责
内容多，要求高
标准（2012年版）》的主要内容本标准围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 共设置7章69节356条、642款标准与监测 指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为 2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每 个项目约6-9条要求 ------整个标准合计约5000余条要求。
642款的分布
• 管理组141款； • 临床组281款（内科系统100，外科系统
100，医疗质量管理117） • 医技组141款 • 院感组20款 • 护理组59款 • ------医疗组占主体
增加了可选项目
• 高压氧舱质量管理 • 精神科管理 • 放射治疗管理 • 血液透析管路的复用 • 传染病房的设置。 • ----检查时未开展可选项目者，应将项目
危重病人管理、多学科协调、住院病人流 程、抗菌药物临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、 医院感染管理 • -------随机性特强
各章节的条款分布
章
节 标准 其中核心
条款 条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
5
第二章 医院服务
8 33
5
第三章 患者安全
10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续 27 165
2.应急预案
• 建立健全应急管理组织和应急指挥系统 • 编制各类应急预案： • 自然灾害 • 成批病员 • 通信工具 • 突发公共卫生事件 • 应急设备与物资调配 • 值班人员等
3.应急管理
• 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 • 2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第
一责任人。 • 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 • 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体
2、医疗信息统计 3、现场评价 4、社会评价 • --------现场评价更重要
第七章内容：医疗信息统计评价
（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合
理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等
方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和
• 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。
• 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
• --------强调一次性通过
周期性评审的4个内容
1、医院的书面评价：评审申请材料； 不定期重点 评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行 政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评 价控制组织检查评价结果及整改情况；
• 设置356项考评指标； • 其中54项必须基本达到的核心指标； • 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等
级的达标率来衡量医院的管理质量； • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须
先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优 秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 • ------不再扣分，全有全无。
突出了持续改进的理念
• 有计划、有制度、有规范、有预案； • 有学习、有培训、有考核、有授权； • 有措施、有落实、有成效； • 有检查、有分析、有反馈； • 有整改、有提高； • 有再修订，有再培训。 • -------PDCA循环
强调了卫生主管部门新要求
• 预约诊疗 • 优质护理服务单元 • 临床路径 • 处方点评与合理用药 • 不良事件主动上报 • 抗菌药物临床应用专项治理 • 危急值报告 • -------检查的重中之重
评审的门槛设定
• 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为三级医院（区域卫生规划）；
• 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模； • 规划定级，评审定等； • 不再考虑应建设备； • -------强调软件管理
不Hale Waihona Puke 进行量化评分对医院进行的综合评审。不定期重点检查 是指卫生行政部在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
• -------不存在复审。
评审结论分为甲等、乙等、不合格
• 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。
体现了公立医院改革的方向
• 1、强调了医院的公益性 • 2、强调了医院安全； • 3、强调服务意识逾流程； • 4、重视病人的就诊体验； • 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、
医院；现场评价与平时监测相结合； • --------注重指令性任务
体现多种质量管理工具
• 平衡计分法 • 评管圈 • 根本原因分析 • 追踪检查 • 诊断相关组 • -----培训与举例说明
总数减去该项目数 再求得百分比。
必备技术指标设置
• 临床科室325项，以客观资料证实能达到的 技术水平；
• 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上， 注重是否独立完成；
• 完成80%以上为C • 完成85%以上为B • 完成90%以上为A。 • -------为我省特点之一
追踪检查法
• 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、
等级医院创建都鹏 飞幻灯片
优选等级医院创建都鹏飞
一、深刻理解2012版 标准的20个特点
围绕“质量安全服务管理绩效”
• 体现在以下方面： • 创建重点：贯穿全过程 • 评审重点：为5个组的重点检查内容 • 申报书结构：作为主线 • 汇报材料 • 宣传片
周期性评审和不定期重点评价。
• 医院评审周期为4年。 • 周期性评审是指政府主管部在评审期满时
31
改进
第五章 护理管理与质量持续改进 5 30
3
第六章 医院管理
11 60
6
合计
67 344
54
二、标准的30个重点条 款
1.对口支援与扶持
• 对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称 受援医院）及支援社区卫生服务工作：
• 1、政府指令性任务完成情况； • 2、对口支援的协议、计划、措施、评价与
总结、与职称晋升挂钩； • 3、对口支援单位的实际效果； • 4、医院规划、工作计划、院长任职目标 • 5 、专（兼）职部门或人员负责
内容多，要求高
标准（2012年版）》的主要内容本标准围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 共设置7章69节356条、642款标准与监测 指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为 2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每 个项目约6-9条要求 ------整个标准合计约5000余条要求。
642款的分布
• 管理组141款； • 临床组281款（内科系统100，外科系统
100，医疗质量管理117） • 医技组141款 • 院感组20款 • 护理组59款 • ------医疗组占主体
增加了可选项目
• 高压氧舱质量管理 • 精神科管理 • 放射治疗管理 • 血液透析管路的复用 • 传染病房的设置。 • ----检查时未开展可选项目者，应将项目
危重病人管理、多学科协调、住院病人流 程、抗菌药物临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、 医院感染管理 • -------随机性特强
各章节的条款分布
章
节 标准 其中核心
条款 条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
5
第二章 医院服务
8 33
5
第三章 患者安全
10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续 27 165
2.应急预案
• 建立健全应急管理组织和应急指挥系统 • 编制各类应急预案： • 自然灾害 • 成批病员 • 通信工具 • 突发公共卫生事件 • 应急设备与物资调配 • 值班人员等
3.应急管理
• 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 • 2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第
一责任人。 • 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 • 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体
2、医疗信息统计 3、现场评价 4、社会评价 • --------现场评价更重要
第七章内容：医疗信息统计评价
（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合
理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等
方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和
• 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。
• 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
• --------强调一次性通过
周期性评审的4个内容
1、医院的书面评价：评审申请材料； 不定期重点 评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行 政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评 价控制组织检查评价结果及整改情况；
• 设置356项考评指标； • 其中54项必须基本达到的核心指标； • 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等
级的达标率来衡量医院的管理质量； • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须
先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优 秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 • ------不再扣分，全有全无。
突出了持续改进的理念
• 有计划、有制度、有规范、有预案； • 有学习、有培训、有考核、有授权； • 有措施、有落实、有成效； • 有检查、有分析、有反馈； • 有整改、有提高； • 有再修订，有再培训。 • -------PDCA循环
强调了卫生主管部门新要求
• 预约诊疗 • 优质护理服务单元 • 临床路径 • 处方点评与合理用药 • 不良事件主动上报 • 抗菌药物临床应用专项治理 • 危急值报告 • -------检查的重中之重