有限空间专项安全检查记录表模板
有限空间专项检查记录
有限空间专项检查记录日期：XXXX年XX月XX日检查单位：XXXX公司被检查单位：XXXX工厂检查人员：XXX、XXX、XXX检查内容：1.检查有限空间管理制度和规范的建立情况；2.检查有限空间工作许可制度的执行情况；3.检查有限空间专项培训和安全教育的开展情况；4.检查有限空间进入作业人员的防护装备使用情况；5.检查有限空间监测仪器设备的运行状况；6.检查有限空间紧急救援预案和演练情况。
检查结果：1.检查有限空间管理制度和规范的建立情况：根据检查，被检查单位已经建立了有限空间管理制度和规范，并进行了定期的修订和更新。
管理制度内容齐全，包括了有限空间识别、工作许可、防护装备使用和救援预案等方面的规定。
2.检查有限空间工作许可制度的执行情况：检查发现，被检查单位对每一次进入有限空间作业的人员都要求申请工作许可，并根据作业情况严格执行相关操作规程。
工作许可的申请和批准流程符合规范，能够确保作业人员得到必要的安全准备和指导。
3.检查有限空间专项培训和安全教育的开展情况：被检查单位组织了有限空间专项培训和安全教育活动，对作业人员进行了必要的培训，使其了解有限空间作业的危险性和防护措施。
培训内容包括了有限空间的识别、进入要求、防护装备使用和急救措施等方面。
4.检查有限空间进入作业人员的防护装备使用情况：检查中发现，作业人员在进入有限空间前都佩戴了必要的防护装备，并经过了检查和确认。
防护装备的使用符合要求，能够保护作业人员的安全。
5.检查有限空间监测仪器设备的运行状况：检查现场发现，有限空间监测仪器设备的运行状况良好，能够准确监测有限空间内的氧气浓度、有害气体浓度和温湿度等参数。
监测仪器设备的定期校验和维护工作得到了落实。
6.检查有限空间紧急救援预案和演练情况：被检查单位制定了有限空间紧急救援预案并组织了演练活动。
预案内容包括了紧急情况的处理流程、救援装备的准备和救援人员的组织等内容。
演练活动定期进行，并取得了较好的效果。
有限空间作业检查记录
有限空间作业检查记录1.日期：2024年10月10日地点：XX工地2.检查人员：XXX3.检查内容：有限空间作业安全检查4.检查标准：根据《有限空间作业安全管理规定》5.检查结果：5.1进入前准备1)检查了进入前的准备工作，包括填写作业申请表、设置安全警示标志、落实通风和排毒措施等。
2)发现申请表填写完整，安全警示标志齐全，通风和排毒设备设置完善。
5.2作业人员装备及培训1)检查了作业人员的个人防护装备，包括头盔、防护眼镜、耳塞、呼吸器等。
2)发现作业人员都佩戴了必要的个人防护装备，并且进行过有限空间作业的相关培训。
5.3通风设备1)检查了有限空间内的通风设备，包括通风机、排风管道等。
2)发现通风设备完好，使用正常，通风效果良好，能够确保空气流动畅通。
5.4照明设备1)检查了有限空间内的照明设备，包括手持式照明工具、固定照明设备等。
2)发现照明设备齐全，正常工作，能够提供足够的光线，确保作业人员的视野清晰。
5.5作业工具和材料1)检查了有限空间内使用的作业工具和材料，包括电动工具、手动工具、化学品等。
2)发现作业工具和材料符合要求，无明显损坏或泄露。
5.6安全监控和通讯设备1)检查了有限空间内的安全监控和通讯设备，包括监控摄像头、对讲机等。
2)发现安全监控和通讯设备安装齐全，能够及时监测安全情况，并保持与外界的通讯畅通。
5.7救援设备和应急方案1)检查了有限空间内配备的救援设备和应急方案，包括救生绳、呼叫救援的流程等。
2)发现救援设备齐全，应急方案明确，作业人员熟悉相应的救援流程。
6.检查建议：在检查过程中，未发现重大安全隐患和违规行为。
但是在以后的作业过程中，需要加强对作业人员的安全培训，确保每个人都具备有限空间作业的相关知识和技能。
同时，应定期检查和维护有限空间的通风设备和照明设备，确保其正常运行。
此外，要时刻关注安全监控设备的运行情况，及时处理异常情况。
7.检查结论：经过检查，该有限空间作业符合安全管理规定，各项措施得到落实，作业人员具备必要的装备和培训，并且作业现场的设备设施完好，能够确保作业的安全进行。
有限空间专项安全检查记录表模板
有限空间专项安全检查记录表模板
公司名：XXXXX
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号检查内容
1 按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业
过程进行监护；监护人不得离开现场，不得做与监护无关的事。
2 同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间
作业票。
3 作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危
害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式。
4 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处
理异常情况的能力，懂急救知识。
5 作业前，检查气体检测仪有效。
6 监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递。
7 有限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。
8 有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风。
9 作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。
可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格。
检查日期：年月日
现场情况评价：□合格□不合格。
有限空间作业专项安全检查表
②根据危险有害因素的种类和特性，配置符合国家或行业标准的劳动防护用品，如呼吸器、防毒面具、通讯设备、安全绳等。
③对作业点周边进行清理（如需动火，则周边30m范围的可燃物、助燃物等要清理干净。）。
④对作业装置进行隔离（隔断），然后依次按清洗、清扫、置换、通风、检测顺序进行落实，确保装置内无多余有害物料；检测指标必须包括氧含量、易燃易爆和有毒有害物质的浓度，检测各项有毒有害物质的浓度符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1-2007）的要求，可燃物质浓度符合GB30871和AQ3028的要求；首次检测时间为作业前30分钟内。
序号
检查项目
检查标准要求
检查结果
检查人
2
作业前
2.1作业活动方案
依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）第八条规定，企业在作业前应对作业环境进行风险评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，方案要经安全管理人员审核，负责人批准。
作业方案应明确以下几项内容：
4.2《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求，作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。
4.3清理现场应做到“工完料净场地清”，确保各类物资清理彻底、现场环境干净、清洁。
4.4根据相关法规要求，做好有限空间作业记录，建档存档以备查。
①连续通风，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。如发现通风换气设备停止运转，应立即停止作业，撤离作业人员。
②监护人员不得擅离职守，不得私自脱岗离开，要与作业人员保持联系。
③对作业过程中的危险有害因素进行定时检测或连续监测。作业时应每2小时检测一次；如有害浓度变化较大应加强监测频次；如作业中断30分钟以上，则必须重新进行通风、检测合格后方可再次作业。
有限空间作业检查表
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间专项排查表
排查
项目
排查内容和标准
检查结果（具体描述）
存在的隐患描述
隐患问题记录（记录检查的具体问题）
隐患等级
（一般/重大）
1
有限空间管理台账
1、是否根据有限空间规定，对本单位所有有限空间进行风险辨识建立台账，是否及时更新。
2
有限空间管理制度
1、是否根据本单位实际情况建立有限空间安全管理制度和操作规程。
3
有限空间场所设置安全警示标志
1、有限空间作业是否按照程序审批，是否明确了现场负责人、监护人、作业人及其安全职责，监护人是否在岗，监护人人数是否符合要求。
2、作业前是否进行了安全技术交底，制定了应急处置措施，是否按制度落实了取样检测、通风置换、隔离等措施。
3、作业前是否进行了气体检测，是否对有限空间氧浓度、易燃易爆气体浓度、一氧化碳、有毒有害气体（硫化氢等）浓度进行了检测，检测结果是否合格并按照规定进行了记录。
有限空间安全专项检查表
（单位名称） 排查人员：检查时间：年月日
目的
为贯彻落实XXXXXX下发的《关于XXXXXXX教训立即开展有限空间排查整治工作的通知》，公司积极开展事故警示教育培训，对本单位有违规行为，确保生产安全。
要求
由负责人带队组织工艺、设备及安全人员，按照要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施，并立即向负责人报告。
1、是否根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案，并组织开展了演练。（演练情况简单说明：时间、地点和参演人数）
9
有限空间作业外包作业安全管理
1、厂内是否存在外包施工单位有限空间作业情况。
2、承包单位是否具备有限空间作业安全生产条件，是否与其签订了安全生产管理协议。
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
市有限空间作业安全检查表
是否配备合格的有限空间作业检测、通风、应急救援等安全设施设备。
5
是否依法开展有限空间作业安全培训、安全交底和安全作业条件确认。
6
是否按照要求严格落实有限空间作业审批制度，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ到：“有限空间作业未经审批，严禁作业；作业人员未经培训，严禁作业；作业场所未经通风和检测，严禁作业；作业现场无监护人员，严禁作业；无应急救援设备，严禁盲目施救”。
7
是否制定有针对性的有限空间作业应急预案，从业人员掌握应急救援要求。
8
其他
自查人员： 时间：
自查单位负责人： 时间：
XX市有限空间作业安全检查表
自查单位：
地址:
序号
检查内容
检查情况
1
是否对有限空间作业场所进行辨识，并建立完善有限空间管理X帐。
2
是否在辨识出的有限空间作业场所或设备附近设置警示标志和危险告知牌，并标明有限空间编号、主要危险因素、操作重点事项和报警救援电话。
3
是否将有限空间作业发包给具备安全生产条件的承包方，与承包方签订安全生产管理协议、对承包方进行检查协调。
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
有限空间专项排查表模板
有限空间专项排查表模板有限空间专项排查表模板如下：日期：____年____月____日项目名称：__________________________（填写具体项目名称）项目负责人：________________________（填写负责人姓名）1. 有限空间信息：a) 有限空间的位置和描述：b) 有限空间的尺寸和容量：c) 有限空间的进入点和出口：d) 有限空间的通风情况：e) 有限空间的特殊要求或限制：2. 有限空间许可证和文件复核：a) 有限空间安全许可证的有效性：b) 有限空间访问和进入的许可证：c) 有限空间相关的文件和手册的复核：3. 有限空间安全测试和设备检查：a) 氧气浓度测试仪器的有效性和校准：b) 有限空间内可燃气体和有害气体检查：c) 适当的通风和排风设备的检查：d) 安全绳索、防坠落装备、呼吸器等个人防护装备：4. 安全规程和程序：a) 进入和退出有限空间的规程和程序：b) 事前计划和应急预案的制定和复核：c) 有限空间工作人员的培训和意识提醒：5. 工作控制和通信：a) 安全措施的设施和使用情况（如安全锁、标志、隔离栏等）：b) 防火和爆炸风险的控制措施：c) 有限空间内通信设备的检查和测试：6. 突发事件和救援计划：a) 救援和急救人员的培训和准备：b) 事故和突发事件报告和记录：c) 救援设备和装备的有效性和检查：7. 其他事项：a) 预防控制和改进计划的制定和复核：b) 事故和风险评估的更新和复核：备注：（可以填写其他需要特别强调的事项）本排查表是对有限空间进行必要的安全检查和记录，确保有限空间工作的安全性和有效性。
相关责任人应每次进行有限空间工作前进行排查，并根据结果采取相应的措施。
为确保安全，请密切遵守相关法律法规和标准。
有限空间专项安全检查表
否
检查 发现 的问 题及 整改 建议
检查 人员
被检查单位负责人
12
台账
全防护措施、责任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。 否
是
13
有限空间应逐一进行了风险评估。
否
有限空间应设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。 有限空间安全告知牌内容应完整、正确，应包括：有限空间的名称、 是 14 数量、责任单位、安全警示标志、作业场所允许浓度要求、作业注 否 意事项、现场应急处置措施、应急电话及联系人。
全培训教育制度;
否
是 有限空间作业应急管理制度；
否
是 有限空间作业安全操作规程或作业指导书。
否
开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的 是
人员签字确认。
否
专项安全培训内容是否包括：
①有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施; 是
②有限空间作业安全操作规程; 否
③检测仪器、劳动防护用品的正确使用;
防爆场所照明应符合防爆要求。有限空间照明应用不大于 36V 的安 是
27
全行灯，金属设备内和特备潮湿的场所安全灯电压应为 12V。
否
作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全 是
28
绳索等防护设施和应急器材。
否
作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出 是
29
入口畅通。
是
22
作业现场设置监护人
否
进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素 是
23
及防控措施和应急措施告知作业人员。
否
作业安全
是
24
严格执行“先通风、再检测、后作业”。
有限空间作业安全检查表
后作业”的原则，
检验符合要求方可进
入进。入自然通风不良的
有限空间作业前及作
业中，必须采用强制
通风，并保证通风的
有与效有。限空间相连通的
可能危及安全作业的
孔、洞等应进行严密
地封堵
进入有限空间作业前 应备有空气呼吸器 (氧气呼吸器)、消防 器材等应急用品。 进入有限空间作业 时，外部必须设立专 职监护人员对周围情 况进行观测，并负责 与内部人员的联系。 监护人员不得进入有 限进空入间有。限 空 间 作 业 时，在人员或物资的 入口和出口处必须设 置防护栏杆、安全警 示标志等，夜间应设 有限空 警示红灯。 间作业 3 过程中 的安全 要求
确了各自的职责要求
。进入前组织了危险辨
识或危险预知训练，
有辨识结果和防范措
施。 进入前工具清点准
确，劳防用品齐全。
进入前确保与作业空
间联通的各动力介质
来源要全部可靠切
断，加挂安全锁和安
2
有限空 间作业 前的安 全要求
全进警入示有标限志空。间 作 业 前，针对可能存在的 危险有害气体要配戴 相应的气体检测仪， 严格执行“先检测、
间作业 必须采用额定电压不
3 过程中 超 过 24V 的 手 持 行
的安全 灯，且行灯必须有绝
要求 缘手柄和护罩，灯泡
的金属部分不准裸露
。 作业空间内有可能自
生有毒有害气体危及
作业人员的，必须采
取特殊的针对性防护
措施后，方可作业。 进入有限空间的作业
人员，在有条件的情
况下，应系挂固定于
空间外的安全带或安
全应绳清。点作业人员和工
器具。作业人员离开
有限空 有限空间作业点时，
间作业 应将作业工器具带出
有限空间专项检查表
有限空间专项安全检查表
检查时间：年月日序号检查内容标准具体描述检查情况备注
1.未对有限空间进行
辨识，建立安全管理
台账，并设置明显的
安全警示标志
《工贸行业重
大生产安全事
故隐患判定标
准》（2017版）
查阅资料：有限空间管理台账
现场检查：有限空间警示标识设置情况
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安
全监管总局令第59号）第七条规定：“工贸企业应当对本企
业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险
有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”。
第十九条规定：“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：
（二）设置明显的安全警示标志和警示说明”。
存在有限空间的单位应根据有限空间定义，辨识
本单位所辖范围内的有限空间，确定有限空间的数量、位置、
名称、主要危险有害因素、可能的事故及后果、防护要求，作
业主体等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
检查陪同人员：
检查人员：。
有限空间安全检查表
存在主要问题
整改措施
被检查单位：
被检查单位签名：
年 月 日
检查单位：
检查单位人员签名：
年 月 日
5
必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救
6
保持有限空间出入口畅通
7
作业前清点作业人员和工器具
8
作业人员与外部有可靠的通讯联络
9
监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系
10
存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施
以上检查依据《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关条款要求。记录为手写。
有限空间安全管理检查记录表
检查日期：检查部位：编号：
序号
检查内容
检查方法
检查记录ห้องสมุดไป่ตู้
文件查阅
现场检查
1
必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业
2
必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业
3
必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业
4
必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业
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□ 不合格
3
作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式；
□ 合格
□ 不合格
4
监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
□ 合格
□ 不合格
5
作业前，检查气体检测仪有效；
□ 合格
□ 不合格
6
监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递；
□ 合格
□ 内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语；
□ 合格
□ 不合格
8
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风；
□ 合格
□ 不合格
9
作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格；
公司名
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
检查日期：年月日
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号
检查内容
现场情况
评价
1
按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业过程进行监护；监护人不得离开现场,不得做与监护无关的事；
□ 合格
□ 不合格
2
同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间作业票;
□ 合格
□ 不合格