免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)

免疫净化治疗知情同意书

免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本Plasaue Iq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。
患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗过程可能发生的风险：
1)我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；
2)血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；
3)我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择

使用人免疫球蛋白治疗知情同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

细胞免疫治疗知情同意书

安阳县总医院自体免疫细胞治疗知情同意签字书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：过敏史：病理诊断：自体免疫细胞治疗方法：自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况：1．采集细胞过程中可能发生：a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。

b.低血容量反应：心悸、心慌等。

c.血管损伤，静脉炎，血栓。

d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。

e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。

f. 采集细胞数量不足需多次采集。

g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。

2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。

3．细胞回输过程中可能发生：a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。

b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。

c.兴奋、失眠，可自行缓解。

d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。

4．治疗无效，病情进展。

5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。

医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。

经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。

本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。

患方签字：患者或委托人身份证号：与患者关系：医师签字：20 年月日。

淋巴细胞免疫疗法(LIT)知情同意书

淋巴细胞免疫疗法（LIT）知情同意书
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 病历号________ 身份证号________________________
配偶姓名________ 性别____ 年龄____ 身份证号_____________________________ 主诊医生已告知我患有 ________________________________ 疾病，需作淋巴细胞免疫疗法（LIT），我已知晓以下注意事项：
1、具有做淋巴细胞免疫疗法（LIT）的适应症；
2、需抽配偶静脉血20ml左右，用于淋巴细胞分离液分离提取出淋巴细胞；
3、需在患者左右前臂多点皮下或皮内注射，共注射6-8个点；
4、注射后局部可能出现3-10mm不等红润硬结，第一次注射后皮肤反应可能较重；
5、每疗程4次，每次间隔2-3周注射一次，若第一疗程后未产生封闭抗体可根据情况需要进行下一疗程免疫治疗；
6、虽然淋巴免疫疗法（LIT）疗效好，成功率可达90%，但仍有不成功病例，因此，对此项技术应科学客观的对待。

7、其它______________________________________________________________________
患者确认签字（手印）日期：年月日
患者配偶签字（手印）日期：年月日。

CIK 细胞治疗知情同意书

四、治疗费因患者原因中断治疗，根据培养过程中所消耗成本，患者需缴纳成本费。
医师陈述：
我已经告知患者（患方）有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，解答了关于治疗相关的问题。并已明确告知本次住院期间同样的治疗，视为患者同意，不再签署知情同意书，如有异议请事先声明。
回输在化疗或放疗的间歇期进行，次数由医生根据病人的病情决定，每次间隔一周或更长。
三、CIK治疗的副作用：
目前尚未见由于CIK治疗引起的明显不良反应或导致死亡的病例报道。
治疗后，可见自限性发热，偶见头痛，恶心，头晕，瘙痒及心动过速等症状，主要原因是机体免疫系统被活化引起。若感觉不适需及时告知医生或护士，医生将根据情况对症处理。
XXXXXXX医院
CIK细胞治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我目前诊断为，根据我的病情，需要行CIK细胞回输治疗。
一、CIK治疗的目的：
本项目是一项细胞免疫治疗，其目的是结合放、化疗对肿瘤患者进行治疗。另外对放、化疗治疗效果不理想的，目前没有明确的有效治疗方法的肿瘤患者也提供了一种新的可能有效的治疗方法。CIK（Cytokine Induced Killer，CIK）是细胞因子诱导的杀伤免疫细胞的简称，可结合放、化疗，提高治疗效果，对肿瘤患者提高生活质量和生存率等方面的具有一定的作用。
医师签名
患者的知情选择：
医师已告知我有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，并解答了关于治疗相关的问题。我已详细阅读并充分了解以上内容，我同意接受CIK治疗，并愿意承担可能出现的医疗风险及相应经济负担。
患者签名：

免疫细胞协议书

免疫细胞协议书甲方（提供方）：____________________乙方（接收方）：____________________鉴于甲方是一家专注于免疫细胞治疗研究和应用的机构，乙方希望接受甲方提供的免疫细胞治疗服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就免疫细胞治疗服务事宜达成如下协议：第一条定义1.1 免疫细胞治疗：指通过提取、培养、修饰和回输免疫细胞以达到治疗疾病目的的一系列医学活动。

1.2 免疫细胞：指从乙方体内提取的用于治疗目的的活体细胞。

1.3 治疗协议：指本协议。

第二条服务内容2.1 甲方负责为乙方提供免疫细胞治疗服务，包括但不限于免疫细胞的提取、培养、修饰和回输。

2.2 乙方同意接受甲方提供的免疫细胞治疗服务，并按照甲方的要求提供必要的身体检查报告和个人健康信息。

第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权根据乙方的健康状况和治疗需求，决定是否提供免疫细胞治疗服务。

3.1.2 甲方有义务按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供安全、有效的免疫细胞治疗服务。

3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。

3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权了解免疫细胞治疗的相关信息，包括但不限于治疗原理、可能的风险和预期效果。

3.2.2 乙方有义务按照甲方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。

3.2.3 乙方有义务按照甲方的指导，配合完成免疫细胞治疗的各个环节。

第四条费用及支付4.1 甲方根据服务内容和治疗周期，向乙方收取相应的免疫细胞治疗费用。

4.2 乙方应在甲方提供服务前支付全部费用，具体金额和支付方式由双方协商确定。

第五条风险与责任5.1 甲方应提前告知乙方免疫细胞治疗可能存在的风险，并取得乙方的书面同意。

5.2 因甲方原因导致乙方在接受免疫细胞治疗过程中受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

5.3 乙方应严格遵守甲方的治疗指导，如因乙方原因导致治疗失败或出现不良后果的，甲方不承担责任。

生物免疫治疗知情同意书

患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我同意此治疗方式。
2、在治疗中风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
3、我并未得到治疗百分之百的承诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
如因个人原因中途放弃治疗本人愿意承担自体血标本前期处理成本费用2000患者知情选择1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题我同意此治疗方式
生物免疫治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行生物免疫因子治疗。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
生物免疫因子治疗方法经过长期的临床证明，对提高免疫、修补免疫缺陷、清除病毒、延缓肝硬化的发展及杀伤肿瘤细胞都有极好的疗效，而且安全、持久、无痛苦、无毒副作用，操作简便易行。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下生物免疫因子治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何侵入性操作均可能存在风险。
2、治疗中或治疗后1-2天内可能出现发热、寒颤、皮疹、恶心、兴奋、烦躁、失眠等症状。
3、因个体差异，可能出现过敏反应导致休克，甚至危及生命。

免疫治疗知情同意书

免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。

治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。

13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

CIK细胞免疫治疗知情同意书

CIK细胞免疫治疗知情同意书XXXX医院CIK细胞免疫治疗知情同意书科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK 治疗是目前较新的生物治疗方法。

它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继肿瘤手切除术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。

本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。

CIK是外周血单个核细胞在体外经过多种细胞因子诱导、培养产生的一类具有免疫活性的细胞群。

由于它杀伤肿瘤细胞是非主要组织相容性复合物限制的，即可以应用在任何来源的肿瘤。

自身免疫活性细胞的数量减少和功能减弱与肿瘤的发生、发展密切相关。

接受本治疗患者应当符合以下条件：1. 签署知情同意书；2. 生存期预期可达12周以上；3. 腹水在中量以下；4. 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔1～2周或以上；5. 实验室检查：1) 血常规：2) 传染病学检查：艾滋病毒抗体检查及梅毒抗体检查均为阴性。

禁忌症：1. 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；2. 正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；3. 严重肝、肾功能异常者；4. 严重凝血功能异常者；5. 近期内有活动性出血史者；6. 严重感染未控制或高热患者；7. 严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；8. 严重自身免疫性疾病患者；9. 孕妇或哺乳期妇女；10. 顽固性或持续性癫痫患者；11. 严重的过敏体质者；治疗程序：首先您需要接受医生对您的体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。

免疫细胞治疗知情同意书

治疗潜在风险
1.采集细胞过程中可能发生
1）低钙反应口唇麻木四肢无力，震颤等
2）低血容量反应：心悸、心慌等
3）血管损伤静脉炎血栓
4）抗凝剂过敏出血倾向加重
5）危重情况：急性心肌缺血，呼吸困难等
6）采集细胞数量不足，需多次采集
7）非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。
2.细胞体外培养可能发生
免疫细胞治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号/门诊号：
床号：
过敏史：
诊断：
疾病介绍和治疗建议
医师已告知本人患有_________________疾病，需使用自体/直系亲属半相合异体免疫细胞疗法（自体NK细胞直系亲属半相合异体NK细胞自体DC-CIK细胞）。
免疫细胞疗法是将免疫性细胞经过体外培养、扩增活化后，回输患者体内，激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。但在治疗过程中，仍有少数患者可能发生潜在危险。
本人已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签字：签字日期：年月日签字地点：
本人及委托代理人确认：
本人同意向医师提供本人的粪便、血液等样本及病案信息，以判别本人是否适合采用及选择何种免疫细胞疗法。
本人的医师已经详细告知本人将要进行的免疫细胞治疗的应用方法，预期疗效及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了本人关于此次治疗的相关问题。
1)培养细胞污染需再次采血
2）细胞生长缓慢，培养时间延长
3）细胞重悬添加人血白蛋白，其为血液制品，有引起乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染性疾病的可能

超适应症免疫治疗用药知情同意书(最新模板)

超适应症免疫治疗用药知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：临床诊断：治疗方案：一、适应症及超适应症免疫治疗适应症：药品为特殊商品，直接与使用者生命健康相关联。

药物通过临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据获批特定的适应症。

药品获批后药品质量和用药安全等均有所保障。

超适应症免疫治疗：美国医疗机构药师协会将药品说明书之外的用法定义为：药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法。

超适应症用药在其范畴之内。

我国对药品说明书之外的用法尚无明确立法。

在说明书之外使用某种免疫治疗药物治疗疾病，被认为是超适应症免疫治疗。

超适应症免疫治疗存在高风险，其主要原因是超适应症使用药物无法确保其安全性和有效性。

因此超适应症使用药物需引起患者和医生的高度重视。

二、免疫药物获批适应症情况目前我国一共有8种免疫检查点抑制剂获批上市，其中PD-1抑制剂6种，PD-L1抑制剂2种。

截止至2020年6月19日各种免疫药物的适应症见下表。

三、免疫治疗药物使用方法（说明书）：用药谨遵药品说明书使用，如有药品剂量、给药方式等调整，需患者与医生沟通协调。

四、注意事项：使用免疫治疗药物可能出现不良反应、并发症和其他意外情况，超适应症用药可能导致严重不良反应。

常见不良反应包括但不限于高血压、反应性毛细血管增生症、贫血、发热、乏力、甲状腺功能减退症、蛋白尿、咳嗽、食欲下降。

3级及以上不良反应包括但不限于：贫血、低钠血症、肺部感染、天门冬氨酸氨基转移酶升高、Y-谷氨酰转移酶升高、血胆红素升高、结合胆红素升高、肝功能异常、中性粒细胞计数降低、白细胞计数降低、血小板计数降低、淋巴细胞计数降低、低钾血症、丙氨酸氨基转移酶升高、肺部炎症、血碱性磷酸酶升高、脂肪酶升高等。

具体详见药品说明书。

如发生严重不良反应请及时就医。

如发生超适应症用药导致的生命财产损失医生不负有法律责任。

主管医生：负责谈话医师：年月日在签署这份超适应症免疫治疗用药知情同意书之前，作为患者本人（患者委托人），医师已对我做了充分的、详细的讲解，我已经对上述使用超适应症免疫治疗药物可能会出现的不良反应、并发症、和其他意外情况全部知晓。

2021免疫治疗知情同意书模版(推荐)

医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

细胞免疫治疗同意书

患者签名签名日期医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题
内蒙古自治区人民医院
细胞免疫治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗方案
细胞免疫治疗被称为继手术、化疗和放疗之后肿瘤的第四种治疗模式，兼顾治疗和保健的双重功效。在您接受这项治疗之前，请阅读并了解以下情况：
我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
过敏反应，如皮疹、瘙痒等；
4.每周期治疗回输CIK细胞数≥0.5×109，DC细胞数≥1.0×107。
5.存在诱导不成功的可能。
6.本治疗为自费项目，目前我区尚未列入医保范畴。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1.决定您是否适合接受此治疗前，我们对您的身体条件已进行全面评估，确定您是否可以接受此项治疗。
2.如果您愿意接受此项治疗，主要过程如下：首先采集患者或亲属外周血，经分离诱导后体外培养DC和（或）CIK细胞，成熟后皮下注射或静脉输入体内。
3.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：
细胞输入后有可能出现低热，寒战等现象，可自行缓解；

2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)

.医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

免疫靶向治疗知情同意书

免疫靶向治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受免疫靶向治疗之前，我们需要向您说明以下重要事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

1. 免疫靶向治疗目的
免疫靶向治疗是一种新型的癌症治疗方法，旨在通过激活患者自身免疫系统来对抗癌细胞。

本次治疗的目的是尽可能降低癌症的发展、转移和复发的风险，并提高您的生存期。

2. 治疗过程
免疫靶向治疗通常通过输注药物来实施。

具体治疗过程包括注射药物、观察您的身体反应以及定期随访。

我们将会根据您的具体情况制定个体化的治疗计划。

3. 风险和副作用
虽然免疫靶向治疗被今后癌症治疗的一个重要方向，但其仍可能伴随一些风险和副作用。

可能的风险和副作用包括，但不限于：
过敏反应、免疫系统反应过度、药物不良反应等。

在治疗过程中，我们将密切观察您的身体状况，并根据需要采取相应措施。

4. 隐私保护
我们将严格保护您的个人隐私。

在治疗过程中，我们可能需要收集和使用您的个人健康信息。

这些信息将仅用于评估和监控您的治疗效果，并不会用于其他目的。

5. 自愿参与
免疫靶向治疗是自愿参与的。

在决定接受治疗前，请您充分了解治疗过程、风险和副作用，并在明白后做出决策。

本知情同意书仅用于向您提供必要的信息，帮助您了解免疫靶向治疗。

如果您决定接受治疗，请签署并回复本知情同意书。

感谢您的配合！
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：_____________________。

免疫功能知情同意书及申请单

免疫功能知情同意书及申请单背景免疫功能是指人体抵御疾病的能力。

在某些情况下，个体的免疫功能受到影响，可能会导致身体对病原体的防御能力降低，增加感染疾病的风险。

为了更好地了解个体的免疫功能状态以及提供更精确的诊断和治疗方案，我们需要对您进行免疫功能检测。

为了保障您的权益和确保充分的知情同意，我们特此向您提供免疫功能知情同意书及申请单，请您认真阅读并签署。

知情同意内容1. 我已经充分了解并知晓本次检测项目的目的、内容、方法和可能的风险。

我明白本次检测只是评估免疫功能状态，并不包括治疗或预测疾病等方面内容。

2. 我明白免疫功能检测的过程可能会涉及抽取血样，并可能引起一些常规的、可控制的不适感或局部红肿等不适反应。

但我保证我身体状况良好，允许进行相应的检测。

3. 我已经被告知免疫功能检测结果仅供医生和相关专业人员在诊断和治疗方面的参考，不能作为独立的诊断依据。

4. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意相关医疗机构将我的个人信息用于免疫功能检测及分析过程中，并保证不会将结果泄露给任何未经授权的第三方。

5. 我明白免疫功能检测结果可能对我的治疗方案产生影响，但我保留选择接受、拒绝或继续检测的权利。

6. 我明白免疫功能检测过程中可能无法覆盖所有可能的免疫功能异常，因此结果的解读仅仅是对个体免疫功能的一个评估，并不代表所有异常都能被检测出来。

申请单内容姓名：________________性别：________________年龄：________________联系________________签署日期：________________我已经阅读并理解以上免疫功能知情同意书，并愿意进行免疫功能检测。

签字：________________意见反馈如对免疫功能知情同意书及申请单内容有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

我们将竭诚为您提供协助和解答。

联系方式：- ________________- 邮箱：________________- 地址：________________感谢您的配合和支持！以上是一份免疫功能知情同意书及申请单的模板，您可以根据实际需求进行修改和完善。

自身免疫靶向治疗知情同意书

自身免疫靶向治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您参与我们的自身免疫靶向治疗项目。

在您决定参与之前，请您仔细阅读本知情同意书并充分理解相关内容。

如果您对下述内容有任何疑问，请随时向我们咨询。

1.背景信息自身免疫靶向治疗是一种新型的治疗方法，通过调节患者的免疫系统来治疗疾病。

在本项目中，我们将根据您的病情和医生的建议，为您提供相应的自身免疫靶向治疗。

2.目的和效果自身免疫靶向治疗的目的是帮助患者减轻疾病症状、延缓病情进展，并提高生活质量。

具体效果因患者情况不同而有差异，我们不能保证治疗一定能够奏效。

3.治疗过程在接受自身免疫靶向治疗前，我们将对您进行全面的身体检查和相关检测，以确定您的疾病类型和病情严重程度。

治疗过程中，我们将根据具体情况，给予您相应的药物或治疗措施。

4.风险和不良反应自身免疫靶向治疗可能会带来一定的风险和不良反应，包括但不限于药物过敏、免疫系统过度激活或抑制、感染等。

我们将采取一切必要的措施来监测和管理这些风险，但无法完全排除发生不良情况的可能性。

5.协议终止和退出您有权在任何时候停止参与自身免疫靶向治疗，并告知我们您的决定。

我们将尊重您的个人意愿并终止您的治疗。

6.隐私保护为了保护您的个人隐私，我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息进行保密处理。

7.后续随访治疗结束后，我们将进行后续随访，以了解治疗效果并及时调整治疗计划。

请您仔细阅读本知情同意书，并仔细考虑自身状况和治疗风险后做出决定。

如果您同意参与自身免疫靶向治疗项目，请您在下方签名确认。

感谢您的合作！患者签名：____________________日期：_______________________。