免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)

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免疫细胞治疗知情同意书

姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:

尊敬的病员及家属同志：你们好！

感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：

1，您目前的诊断和病理报告：

2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。）

3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：

1）发热反应；

2）过敏反应；

3）感染；

4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；

5）其他：

4，应注意的事项：

1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。

2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。

3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。

4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。

5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。

6）其他：

5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。

患者签名：医师签名：

或家属签名：

（与患者关系）年月日