-参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书(新版)

重精基层信息表格、随访、知情同意书

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

精神康复者活动家属知情同意书

精神康复者活动家属知情同意书
您将被邀请参加精神康复者春游活动，在您同意参加活动之前，请您仔细阅读以下内容，并向社区医生提出您想了解的内容，如您同意参加此次活动，请您签署这份知情同意书。

一、活动内容：定于年月日组织康复者及家属到游览。

二、适宜人群：病情稳定、行动自如的在册并接受管理的精神疾病康复者，及行动自如、身体健康的康复者家属。

三、活动费用：往返车费、活动费用、中餐费、景点门票费、导游费等均由主办方负责。

四、您的职责：做好自身身体健康状况评估，同时做好康复者的健康评估和安全教育，活动期间照顾好自己的康复者，带好随身备
用物品（如毛巾，纸巾、水杯、相机、创可贴、雨伞等），并保护好随身物品，活动期间一切听从现场指挥，不要单独行动，协助领队做好康复者管理工作。

根据上述内容，请您提前做好准备工作，一旦发生问题，我们会积极与您配合进行相应的处理，但由此所造成的一切不良后果，您将自行承担。

我已阅读过本知情同意书，并同意以上内容，康复者的管理工作，活动期间风险。

监护人签字：日期：。

严重精神障碍发病报告与管理制度三篇

严重精神障碍发病报告与管理制度三篇篇一：严重精神障碍发病报告与管理制度第一条国家建立重性精神疾病信息管理系统(以下简称信息系统)，严重精神障碍发病信息是该信息系统的组成部分。

第二条医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。

第三条具有精神障碍诊疗资质的医疗机构是严重精神障碍发病报告的责任报告单位。

责任报告单位应当指定相应科室承担本单位的严重精神障碍确诊病例的信息报告工作，相应科室应当指定专人负责信息录入或报送。

精神科执业医师是严重精神障碍发病报告的责任报告人。

精神科执业医师首次诊断严重精神障碍患者后，应当将患者相关信息及时报告前款规定的负责信息报告工作的科室。

第四条责任报告单位在严重精神障碍患者确诊后10个工作日内将相关信息录入信息系统。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者相关信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。

县级精神卫生防治技术管理机构接到不具备网络报告条件的责任报告单位报送的患者相关信息，应当在5个工作日内录入信息系统。

第五条责任报告单位发现已报告的严重精神障碍患者有精神卫生法第三十五条第一款情形，经再次诊断或者鉴定不能确定就诊者为严重精神障碍患者的，应当在下月10日前通过信息系统进行修正。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当及时书面报送当地的县级精神卫生防治技术管理机构，由其在下月10日前通过信息系统进行修正。

第六条严重精神障碍患者出院的，责任报告单位应当在患者出院后10个工作日内将出院信息录入信息系统。

不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者出院信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。

县级精神卫生防治技术管理机构收到不具备网络报告条件的责任报告单位报送的出院信息，应当在5个工作日内录入信息系统。

第七条县级精神卫生防治技术管理机构应当在严重精神障碍患者出院后15个工作日内，将患者出院信息通知患者所在地基层医疗卫生机构。

严重精神障碍患者管理(一)

修订背景及内容
修订背景
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目实施，国家卫生计生委对《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》进行了修订，修改完善了有关内容，精简了部分工作指标，并下发了《国家基本公
共卫生服务规范（第三版）》。
主要修订内容-严重精神障碍患者管理
对有关服务规范内容进行了修改完善，精简和优化了部分工作指标。主要修改如下： ☆ （一）进一步明确服务对象为常住人口 ☆ （二）将原版中的“考核指标”改为“工作指标” ☆ （十一）严重精神障碍患者管理
Q&A
☆ 住院的精神障碍患者需要纳入社区管理吗？答：住院患者不属于社区服务对象。
03
服务内容
服务内容
01 患者信息管理 02 随访评估 03 分类干预 04 健康体检 05 患者和家属健康教育
患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表，，并录入信息系统。
● 分裂情感性障碍 ● 偏执性精神病
应急处置和符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于此六种疾病
● 双相（情感）障碍
● 癫痫所致精神障碍
● 精神发育迟滞伴发精神障碍
登记报告与建档-精神卫生医疗机构
门诊住院
主动告知社区服务内容、权益和医务等，征求意见并签署《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》
患者信息管理
☆ 早起发现 ☆ 早诊断 ☆ 登记报告与档案
早起发现
精神卫生医疗机构
基层卫生医疗机构

2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

2.精神病规范管理患者的发现、诊断、登记和报告

填写《严重精神障碍患者报
告卡》
10个工作日录入信息系统
转至所属基层医疗卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表5 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
签字人
姓名与患者关系：患者本人监护人亲属
类型
同意参加社区服务管理不同意参加社区服务管理
药物1：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
住院用药
药物2：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
药物3：
用法：早 mg；中 mg；晚 mg
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4加重
下一步治疗方案及康复建议：
用药指导
康复措施其他注意事项
经治医师医院名称
药物1：药物2：药物3： 1生活劳动能力训练
网络、系统故障，无法通过系统完成信息流转时，通过传真、快递等在规定时限内完成患者信息流转
精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、县级精防机构记录纸质档案
转出及接收时间
待网络、系统恢复正常时及时完
成信息补报
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号
病案号
门诊：
住院：
患者姓名身份证号
性别 1男 2女
出生日期
患者的发现、诊断、登记和报告
目录
早期发现诊断登记报告与建档
早期发现
精神卫生医疗机构
基层医疗卫生机构
发现途径
基层多部门
其他途径转介
早期发现-精神卫生医疗机构
居民自行到医院就诊或咨询时
对疑似严重精神障碍者，接诊医师应尽可能明确诊断

参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。

家长知情同意书

知情同意书
学生姓名学号
家长姓名联系方式
联系地址
根据我校精神障碍学生患者管理的相关规定，当学生出现疑似精神障碍，而家长拒绝带往就诊，或确诊有严重精神障碍而拒绝办理休学治疗的，需签署此协议。

1、您的子女近期出现的心理状况，学院辅导员老师已与您就以上心理状况进行沟通，并已建议您带学生前往就诊及治疗；
2、您已知晓以上心理状况可能发展，并可能导致自我伤害、伤害他人或影响校园秩序的状况发生；
3、您已知晓《精神卫生法》第二十一条规定，您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人及时就诊，照顾其生活，做好看护管理；
4、您已知晓《精神卫生法》第二十八条第一款规定，您有权利将疑似精神障碍的被监护人送往医疗机构就诊；
5、如该生正在服药治疗，您应督促其按时服药并定期复诊；
6、如发现该生心理状况变化或可能发生危险，您应及时告知学校；
7、在特殊情况下，如出现自伤、他伤、自知力缺失等，您同意授权学校强制对该生进行必要保护和就医措施，您需要尽快赶到学校处理。

签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款，且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致的事故负责。

家长意见：
家长签名：
日期：。

入院知情同意书

1.不能诊断为严重精神障碍，或诊断为严重精神障碍但不需要非自愿住院治疗的，请您尽快为住院人办理出院手续，或者通知住院人的监护人尽快到医院办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。
2.对诊断为严重精神障碍患者，且符合精神卫生法第三十条第二款第一项情况需要非自愿住院治疗的患者，您应通知患者的监护人来我院办理非自愿住院治疗手续，监护人不同意患者住院治疗的，应当办理出院手续，并对在家居住的患者做好看护管理。
疑似精神障
碍患者姓名
性别
年龄
病历号
被作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，您已经签署了“紧急住院观察入院告知书“，现特就住院相关问题向您告知如下：
住院时限
紧急住院观察的目的是对疑似精神障碍患者作出诊断，一般时限为72小时，疑难案例延长到14日。此期间经医生评估，可能有以下结论和后续处理措施：
2、如果疑似精神障碍患者在医院出现伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医院在劝说无效又无其他可替代措施的情况下，可以采取约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。
3、需要对疑似精神障碍患者的躯体疾病或者其他可能损害躯体健康的状况进行临时性对症、支持性治疗，但又无法取得本人知情同意时，在无法通知患者监护人的情况下，医院会尽快将治疗的理由告知您，在取得您或者其监护人书面同意后再行医嘱并实施，并且在病历中予以记录。
疑似精神障碍患者签名（如可能）：日期：年月日
疑似精神障碍患者送诊人签名：与患者关系：日期：年月日
医护人员陈述：
我已就知情同意书内容向疑似精神障碍患者及其送诊人详细告知。其他未尽事宜，将与他们继续沟通。
医护人员签名：日期：年月日
1、疑似精神障碍患者的精神检查、躯体检查、实验室检查、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

精神病患者知情同意书

知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。

近年来，随着《医疗事故处理条理》的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。

1 国外相关“知情同意”的规定1946年《纽伦堡法典》对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。

并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。

1971年美国福利保健局发表了informed consent六要素，即：(1)正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益；(4)其它有效而适当的治疗；(5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。

1990年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要用患者易懂的语言告诉患者。

强调了在患者理解的基础上明确答复［1］。

2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会1996年在马德里和1999年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意”方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。

精神病—知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公
历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、
盟) 县(市、区) 街道(乡、
镇) 社区（村）号
诊
断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人、监护人、亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电
话：
本人(代表患者)同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。

同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病
的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时
间：年月日。

参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（身份证日期）：年月日
现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（祥至门牌号）
诊断：
知情同意书签字确认：
与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（祥至门牌号）
知情同意书签字人联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的治疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或城乡卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

2、同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生
服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

3、本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受隐私保护，所有信息仅用于提供诊疗护理服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字确认。

同意参加社区服务管理
不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：告知人（签名）：
签字日期：年月日签字日期：年月日。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书

严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书严重精神障碍患者是一群需要特殊关怀和治疗的人群，他们的心理状况和认知能力可能存在很大的障碍，导致他们无法理解、接受和同意纳入管理情的决定。

面对这样的情况，我们应该采取一系列措施来确保他们的权益得到保护，同时为他们提供最优质的医疗服务。

首先，我们必须针对严重精神障碍患者的特殊情况，制定灵活、个性化的管理方案。

需要意识到每个患者的情况都是独一无二的，我们不能简单地将他们归为一类对待。

通过与患者及其家属的交流和沟通，我们可以更好地了解他们的需求和意愿，以此为基础制定有效的治疗方案。

这样，即使患者不同意签署管理情知情同意书，我们也可以确保他们得到个性化的治疗。

其次，我们应该注重情感沟通和心理支持。

严重精神障碍患者往往面临着巨大的心理困扰和挣扎，他们需要理解和感受到我们的关怀和支持。

通过与他们建立良好的沟通渠道，我们可以帮助他们尽可能地理解和接受治疗的必要性。

同时，我们也要尊重他们的感受和意愿，耐心解答他们的疑问和担忧。

只有通过情感的连接和建立相互信任，我们才能够为他们提供更加全面和恰当的治疗。

此外，我们还需要加强相关医护人员的专业培训。

严重精神障碍患者的特殊情况要求我们的工作人员具备高度的专业素养和敏感性。

他们需要了解严重精神障碍的症状、治疗方法以及沟通技巧，以便更好地与患者进行交流和合作。

通过为医护人员提供系统的培训和持续的专业支持，我们可以提高他们的能力和水平，为患者提供更好的服务。

最后，我们应该加强社会的关注和支持。

严重精神障碍患者需要得到社会的关爱和尊重，他们的治疗也需要得到全社会的支持和配合。

建立社会心理健康教育机制，增加对精神障碍的认知和理解，促进社会的包容和支持，使严重精神障碍患者在生活和工作中能够真正得到平等的对待和机会。

总之，对于严重精神障碍患者不同意纳入管理情知情同意书的情况，我们需要全面、生动地认识到他们的特殊需要，并采取针对性的措施来确保他们的权益得到保护。

严重精神障碍管理治疗工作用表

附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表（表1－14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。

有没有2、因精神异常而被家人关锁。

有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9、有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。

2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3、每个问题答“有”或“没有”。

4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。

2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。

3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。