XX县就业困难人员认定表【模板】

就业困难人员认定申请表

就业困难人员认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
户籍地址：
现居地址：
毕业院校/培训机构：
所学专业/培训项目：
毕业/结业时间：
就业意愿：（如有，请填写具体意愿）
就业困难原因：
请简要陈述您当前就业困难的原因（可多选）：
1. 缺乏工作经验；
2. 学历/技能不符市场需求；
3. 年龄限制；
4. 疾病/残疾等身体条件限制；
5. 家庭因素/经济困难；
6. 其他原因，请具体说明：
求职经历：
请简要描述您的求职经历，包括曾经应聘的岗位、就业情况（如有）、就业期间个人成长等。

职业技能：
请列举您所具备的相关职业技能，包括但不限于专业技能、计算机
技能、语言能力等。

求职意向：
请填写您目前的求职意向，包括期望岗位、工作地点、薪资待遇等。

家庭情况：
请列出您的家庭情况，包括家庭成员、经济状况、赡养义务等。

自我评价：
请写下您对自己的评价，包括优势、特长、性格特点、对工作的态
度等。

其他材料：
请在此处列举您提交的其他相关材料，包括但不限于学历证明、培训证书、身份证明等。

声明：
本人承诺上述信息真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。

申请人签名：
日期：。

就业困难人员认定表

申请人（签字）：年月日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审
核意见
经办人：（签章）
（盖章）年月日
县公共就业和人才服务机构
审核意见
经办人：（签章）
（盖章）年月日
注：本表一式二份，街道（乡镇）经办机构、县公共就业人才服务机构各留存一份。
1
XX 县就业困难人员认定表
姓名
性别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
婚姻状况
身体状况
家庭月均收入
元/月
就业意向
□自谋职业 □自主创业灵活就业单位招用 □公益事业服务
家庭成员信息
关系
姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
是否就业
工作单位
身体状况
就业困难 □ 城镇零就业家庭人员人员类别
□ 城镇大龄失业人员
个人声明
本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。

就业难题人员认定申请表

就业难题人员认定申请表---个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 所在地区：- 联系- 邮箱：---个人背景介绍- 学历：- 所学专业：- 毕业时间：- 是否有相关工作经验：- 是否参加过职业培训或进修课程：---就业困难描述请详细描述你所遇到的就业困难问题，包括但不限于以下方面：1. 学历要求过高：请具体说明你在就业过程中遇到的学历要求过高的情况，是否存在与自身学历不匹配的情况等。

学历要求过高：请具体说明你在就业过程中遇到的学历要求过高的情况，是否存在与自身学历不匹配的情况等。

2. 缺乏工作经验：请详细描述你在找工作过程中遇到的缺乏工作经验的问题，是否有过实或兼职经历等。

缺乏工作经验：请详细描述你在找工作过程中遇到的缺乏工作经验的问题，是否有过实习或兼职经历等。

3. 行业就业形势不佳：请具体阐述你所处行业的就业形势，并说明你所面临的挑战和困难。

行业就业形势不佳：请具体阐述你所处行业的就业形势，并说明你所面临的挑战和困难。

4. 就业渠道有限：请说明你所使用的就业渠道有限，是否有其他途径未被充分利用等情况。

就业渠道有限：请说明你所使用的就业渠道有限，是否有其他途径未被充分利用等情况。

5. 其它问题：请描述其他与就业困难相关的问题，并说明具体情况。

其它问题：请描述其他与就业困难相关的问题，并说明具体情况。

---解决方案建议请提供你对解决就业困难的建议和想法，包括但不限于以下方面：1. 进一步研究提升自身能力：请说明你计划通过进一步研究、培训或提升自身能力来应对就业困难。

进一步学习提升自身能力：请说明你计划通过进一步学习、培训或提升自身能力来应对就业困难。

2. 多管齐下，寻找适合的就业岗位：请说明你计划采取的多方面措施，以寻找适合自己的就业岗位。

多管齐下，寻找适合的就业岗位：请说明你计划采取的多方面措施，以寻找适合自己的就业岗位。

3. 扩大就业渠道和社交网络：请说明你计划怎样扩大自己的就业渠道和社交网络，以寻找更多就业机会。

XX市就业困难人员认定表

年月日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见
经办人：（盖章）
年月日
公共就业和人才服务机构审核意见
经办人：（盖章）
年月日
注：本表一式三份，经办机构按需留存。
XX市就业困难人员认定表
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员
□设区的市人民政府规定人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。
申请人（签字）：
姓名
性别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
婚姻状况
身体状况
家庭月收入
元/月
就业意向
□灵活就业 □单位招用 □公益事业服务
家庭成员
信息
关系
姓名
是否就业
工作单位
身体状况
就业困难
人员类别
□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员

就业困难人员认定申请表

将注销就业困难人员资格：
（一）自认定为就业困难人员之日起，连续 6 个月及以上有个人所得税纳税申报记录的，或者 6 个月内累计缴纳个
人所得税 6000 元及以上（不包括得奖、中奖、中彩以及其他偶然性质所得）的；
（二）担任市场主体出资人、负责人（无雇工的个体工商户经营者除外）、法定代表人或者股东（不包括从二级市
场上购买并持有的上市公司股票）的；
（三）享受就业援助政策期满、不符合最低生活保障和特困职工家庭条件、丧失劳动能力或者享受基本养老保险待办理须知
遇的；
（四）城镇零就业家庭或农村零转移家庭成员中至少有一人实现就业创业的；
（五）入学、死亡、服兵役、移居境外，或者被判刑收监执行的；
（六）被认定为严重失信人的；
就业困难人员认保障
号）
居住地址
省市
县（市区）
户籍性质
移动电话
□享受最低生活保障 □女 40 周岁以上、男 50 周岁以上 □残疾 □连续失业一年以上拟申请认定困 □城市规划区范围内的被征地农民难类别 □城镇零就业家庭和农村零转移家庭 □优抚对象家庭 □特困职工家庭（勾选√）（注：选择上述 3 类困难类型时需填写家庭成员情况）
□军队退役 □建档立卡低收入农户 □其他就业困难人员
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
公民身份号码（社会保障号）
当前就业状况
□单位就业 □灵活就业 □失业
□单位就业 □灵活就业 □失业
□单位就业 □灵活就业失业
根据《江苏省就业困难人员认定管理办法》(苏人社规〔2020〕2 号)文件规定：就业困难人员出现下列情形之一的，
（七）因失去联系而无法为其提供公共就业服务且其本人也不主动联系提出就业服务需求超过 6 个月的；

就业困难认定表

附件1
就业困难人员认定表
姓名性别年龄
照片身份证号联系电话
原工作单位公示时间
就业失业登记证号家庭住址
人员分类1、“4050”人员：①解除劳动关系（领取失业金）人员；
②企业破产、改制领取一次性安置费人员。

2、享受城市居民低保生活保障且登记失业一年以上人员;
3、失地又失业的农民家庭成员；
4、残疾人员。

5、就业困难高校毕业生。

所提供的资料
乡镇劳动保障
事务所意见（章）
年月日
县劳动保障部门
意见
（章）
年月日
注： 1、人员分类填写时，属于哪类人员在其序号上用“√”标注；
2、所提供的资料要将申请人的附件名称认真填写上去。

就业困难人员认定申请表

就业困难人员认定申请表申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
户口所在地：
现居住地：
邮政编码：
教育背景：
学校名称：
就读时间：
所获学历/学位：
专业：
是否有相关工作经验：
就业情况：
目前就业状态：
是否属于就业困难人员：
如果是，原因是什么：
是否曾申请过其他就业援助措施：
如果是，请说明详情：
经济状况：
家庭总收入：
家庭成员人数：
家庭主要经济来源：
家庭成员就业情况：
申请理由：
请简要陈述您的就业困难情况，并说明为什么您需要通过就业困难人员认定，以获得相关的援助和支持。

附件清单：
请列出您提交的相关附件，如身份证复印件、学历证书、家庭
收入证明等。

申请人声明：
本人声明所提供的信息真实、准确，如有任何虚假陈述，愿意
承担相应的法律和法规责任。

申请人签名：
日期：
注意：请将填写完整的申请表及所需的附件邮寄至就业困难人
员援助中心/社会福利机构等相关机构，并附上相关邮寄地址。

申
请材料需齐全，如有不完整，可能影响申请结果。

如有其他疑问，请与相关机构联系。

市就业困难人员认定申请表

XX 市就业困难人员认定申请表
填表时间:
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。

申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填
写）。

核实人（签名）：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险
1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
（1 ）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
申请就业困难
人员的类别
申请就业困难人员的类型
姓名性别出生年月日民族婚否
文化程度居住地址联系电话
户籍地址《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有无其他生活来源
社区（村）公共就业服务机构核实意见: 街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见:
（公章）。

就业困难人员认定申请表(样表)

就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴申请
年月至
信息灵活就业社保补贴
年月元（大写：
）。
结果送达方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
））
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
申请人（签名）：年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章）年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）
姓名
性别
文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业困难人员认定申请表（样表）
姓名
性别
身份证号码
就业创业证编号
就业困难人员类型Βιβλιοθήκη 户籍地址登记失业时间联系电话
常住地址
结果送达方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
））
个人声明本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字：备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。

就业困难人员认定申请审核表(表样)

就业困难人员认定申请审核表
基层平台编号：□市直□区县汇总编号：
姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍性质
农业口非农业口居民户口
联系
电话
住宅电话
户籍所在地
手机号码
登记证编号
家庭住址
登记失业时间
登记失业类型
拟接受援助方式
推荐就业□ 职业培训□ 公益性岗位安置□ 创业服务□
灵活就业□ 社会保险补贴□ 其他□
家庭主要成员
关系
姓名
性别
身份证号码
就业单位
提供材料目录
户口本□身份证□就业失业登记证□低保证□残疾人证□“零就业家庭”证明□其他□：
申请人签名
以上资料由本人填写，自愿接受公共就业人才服务机构提供的就业援助。填写的申报材料若有不实，本人将承担所有责任。
签名：年月日
以下由公共就业人才服务机构填写
就业困难
人员类别
1□2□3□4□5□6□7□
拟采取援
灵活就业□ 社会保险补贴□ 其他□
社区人力资源社会保障服务站
初审意见：
是否是就业确有困难：
就业困难人员认定类别：
经办人：
年月日（盖章）
乡镇（街道）人力资源社会保障事务所审核意见：
是否是就业确有困难：
就业困难人员认定类别：
经办人：
年月日（盖章）
县级以上人力资源保障部门
审批意见：
是否是就业确有困难：
就业困难人员认定类别：
经办人：
年月日（盖章）
说明：就业困难人员类别：1.城镇零就业家庭成员；2.大龄就业困难人员；3.长期失业人员；4.享受最低生活保障或边缘家庭的失业人员；5.享受最低生活保障或边缘家庭的失地失林人员；6.享受最低生活保障或边缘家庭的残疾人；7.享受最低生活保障或边缘家庭的高校毕业生。

就业困难人员认定申请表

就业困难人员认定申请表—2—备注：街道（乡镇）公共就业服务平台直接受理的，无需填写社区（行政村）公共就业服务平台核实意见。

—3—就业困难人员初审公示（参考模板）根据有关规定，经初步审查，下列人员符合就业困难人员认定条件，现予以公示个工作日，公示截止时间为年月日。

如有不同意见，请于公示期间拨打监督电话反馈意见，尽可能提供事实依据，并留下真实姓名和联系方式。

监督电话：联系人：就业困难人员初审公示名单经办机构名称（加盖公章）年月日—4—不予认定就业困难人员告知书（参考模板）先生/女士：根据您在年月日提交的就业困难人员认定申请，经核查，您因的原因不符合就业困难人员认定条件，特此告知。

若有异议，可在收到告知书后30日内向做出核定的公共就业服务机构同级人民政府人力资源和社会保障主管部门提出重核申请。

县级经办机构名称（加盖公章）年月日备注：下划线处根据实际情况填写，参考关键词包括：年龄、身体、户籍、登记失业时间、已实现就业、已实现创业、申请信息存在不实、申请资料不齐等。

—5—取消就业困难人员身份告知书（参考模板）先生/女士：经核查，您因符合的情形，现予退出就业困难人员认定，特此告知。

若有异议，可在收到告知书后30日内向做出核定的公共就业服务机构同级人民政府人力资源和社会保障主管部门提出重核申请。

县级经办机构名称（加盖公章）年月日备注：下划线处根据实际情况填写，参考本办法第八条所列情形—6—无业状态承诺书（参考模板）本人（身份证号为）在此承诺：目前，本人家庭户口中法定劳动年龄内有劳动能力和就业意愿的家庭成员全部失业，没有工作报酬和务工收入来源。

以上情况如有虚假，本人愿意承担由此产生的相关责任和后果。

本人签名：年月日—7—重大疾病名称1．〔恶性肿瘤——重度〕——不包括部分早期恶性肿瘤2．较重急性心肌梗死3．严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍4．重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术5．冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心包手术6．严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗7．多个肢体缺失——完全性断离8．急性重症肝炎或亚急性重症肝炎9．严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗10．严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致11．严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍12．深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致13．双耳失聪——永久不可逆14．双目失明——永久不可逆15．瘫痪——永久完全16．心脏瓣膜手术——须切开心脏手术17．严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失18．严重脑损伤——永久性的功能障碍19．严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失20．严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%21．严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现—8—22．严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失23．语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月24．重型再生障碍性贫血25．主动脉手术——须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术26．严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆27．严重克罗恩病——瘘管形成28．严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术29．恶性肿瘤——轻度30．较轻急性心肌梗死31．轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍备注：以上重大疾病名称来源于中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

就业困难人员认定表

就业困难人员认定表
登记时间：姓名身份证号申请人基联系电话本情况家庭住址是否注册营业执照姓名家庭主要成员与本人关系性别年出生年月文化程度月日
街道
社区
是否注册民办非企业身份证号码就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容本人、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。申请申请人（签字）：年月日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。基层人力资源社区人力资源社会保障服务站审核意见：街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意社会见：负责人签字：保障机构（盖章）意见年月日年月日县市区公该同志符合就业困难人员条件，准予认定。共就业（人（盖章）才）服务年机构意见备注
月
日

就业困难人员认定表电子档(4050)

本人承诺以上信息全部属实，并且本人已经清楚，进行过困难人员认定后，每年要在8月-
10月期间缴纳过社保后，带着缴费凭证等申报材料去户籍所在地镇街人社中心进行申报，才能
申请人本领到当年补贴。一切由上述信息错误引起的后果由本人自负。
人签字（本人
单位就业、失业经历，但档案无法提供，特
此说明）
本人签名：
20 年月日至20 年月日期间，我村（社区）对此人就业困难人员
姓名性别出生年月学历就业创业登记证号就业失业起止时间技术专长求职意向姓名年龄退役军人特困职工家庭人员建档立卡低收入农户残疾人员优抚对象及家庭成员连续失业一年以上享受最低生活保障的人员申请人本人签字村社区审核意见乡镇人社中心审核意见县劳动就业管理处审核意见经审核此人符合就业困难人员认定条件困难人员类别为
与本人关系配偶子女
姓名
年龄
就业状况
月收入（元）
就业困难人员类别
4050人员
退役军人
特困职工家庭人员
建档立卡低收入农户
残疾人员
城镇零就业家庭人员和农村零转移家庭贫困户人员
（对应项目打√）
城市规划区范围内被征地农民
优抚对象及连续失业一享受最低生活设区市人民政府确定家庭成员年以上保障的人员的其他就业困难人员
村（社认定申请进行了公示，公示期间未收到任何异议。（公示开始时间要在申报人签字提交申请当
区）审核日或之后开始，公示期5个工作日。公示结束无异议后，再审核盖章。）
意见
审核人签字：
20 年月日（单位盖章）
乡镇人社经审核，此人符合就业困难人员认定条件，困难人员类别为：
。
中心审核
意见
审核人签字：

市就业困难人员认定申请表【模板】

申请就业困难人员的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业困难人员的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（村）公共就业服务机构核实意见：
核实人（签名）：
（公章）
年月日
街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年月日
XX市就业困难人员认定申请表
填表时间：年月日
姓名
性别Βιβλιοθήκη 出生年月日民族婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填写）。

就业困难人员申请认定表

区县（市）劳动和社会保障局意见：
根据情况，批准该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准元／月，累计享受
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受
月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准元／月
盖章
经办人
负责人
年月日
年月日
区县（市）财政局意见：
根据情况，核定该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准元／月，累计享受
年月日
2 欠费 2 欠费 2 欠费
3 未参保 3 未参保 3 未参保
劳动报酬（收入）
至
年月
日
申请补贴理由
理由：
本人签字
年月
日
街道劳动保障社务所意见：
根据该同志情况，可以累计享受最长
月的灵活就业养老保险补贴和最长
月的灵活就业医疗保险补贴以及最
长月的灵活就业失业保险补贴
盖章
经办人
负责人
年月日
年月日
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准
元／月
盖章
经办人
负责人
年月日
年月日
说明：本表一式四份，由申请人填写，审批后由申请人街道劳动保障社务所、劳动保障部门、财政部门各留存一份
附件 2：单位：姓名
家庭住址
灵活就业证明
身份证号
《就业失业登记证》号码
该同志
年
月
日起在我社区劳动
保障工作站管理下，从事
，连续工作已
有
，
年
月
日至
年月
日，月收入为
元。

就业困难人员认定申请表

就业困难人员认定申请表编号：申请时间：年月日
姓名
性别
身份证号
照片
文化程度
就业失业证编号
失业/未转移就业登记时间
户籍
县（市、区）街道(乡镇）社区（村）
家庭住址
原工作单位
联系电话
就业意向和培训需求
申请认定就业困难人员类别
□大龄登记失业人员□城镇零就业家庭成员□农村零转移就业贫困家庭成员
□持《特困职工证》家庭成员□抚养未成年子女单亲家庭的成员□低保人员□残疾人
□因征地失业人员□登记失业的特困家庭高校毕业生□连续失业一年的登记失业人员
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
性别
文化程度
身份证号
是否业困难人员
享受政策情况
当前就业状况
申请理由
申请人签字：
年月日
街道(乡镇)公共就业服务机构意见
审核人：(盖章)
年月日
县（市、区）公共就业服务机构认定意见
审核人：(盖章)
年月日

就业困难人员认定申请表(正反面打印)

附件1姓名民族户籍性质户籍属地常住地属地失业时间就业困难人员认定申请表0城镇省市省市性别I出生年月身份证号码O农村联系电话（手机）I县（市、区）街道（乡镇）县（市、区）街道（乡镇）就业转失业人员原单位名称本人承诺以上填写信息完全属实且无下述情形：l．已依法享受基本养老保险待遇。

年月社区（村）社区（村）2．被各类用人单位录用或招聘；从事个体经营、创办企业或民办非企业，担任法定代表人或负责人等主要职务的。

3．已从事有稳定收入的劳动，并且月收入不低千当地最低生活保障标准。

4．入学、应征服兵役、移居境外；完全丧失劳动能力；被判刑收监执行。

如有虚假，相关法律责任均由本人自行承担。

申请人签名：年月日以下由受理审核机构填写就业困难人口（1)口(2)口（3)口(4)口(5)口(6)口(7)口(8)口(9)口(10)员类型（就业援助对象类型可多选，详见背面填表说明）社区（村）意见街道（乡镇）意见县（市）区意见经办人（签章）：审核人（签章）：经办人（签章）审核人（签章）经办人（签章）：审核人（签章）：年月日年月日年月日注：向常住地、户籍地社区（村）、街道（乡镇）劳动保障机构或县(区)公共就业服务机构其中之一进行申报即可。

民；填表说明就业援助对象包括下列人员：1．男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城镇居2．持《残疾人证》的城镇居民；3．享受城市居民最低生活保障人员；4．连续失业一年以上的城镇居民；5.巳参加失业保险并连续失业一年以上的农村进城务工劳动者；6．城市规划区内的农村新被征地农民；7．农村实行计划生育的独生子女户、二女户中，男年满40周岁以上、女年满30周岁以上人员；8．农村居民中持《残疾人证》人员；9．享受农村最低生活保障人员；10．脱贫人口（原建档立卡贫困劳动力）。

就业困难人员认定申请表

就业困难人员认定申请表
编号：申请时间：年月日
姓名
性别
身份证号
照片
文化程度
就业失业证编号
失业/未转移就业登记时间
户籍
县（市、区）街道(乡镇）社区（村）
家庭住址
原工作单位
联系电话
就业意向
拟申请认定就业困难人员类别
□大龄登记失业人员 □城镇零就业家庭成员 □农村零转移就业贫困家庭成员
□持《特困职工证》家庭成员 □抚养未成年子女单亲家庭的成员 □低保人员 □残疾人 □因征地失业人员 □登记失业的特困家庭高校毕业生 □连续失业一年的登记失业人员
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
性别
文化
程度
身份证号
是否就业困难人员
享受政策情况
当前就业状况
申请理由
申请人签字：
年月日
街道(乡镇) 公共就业服务机构意见
审核人： (盖章)
年月日
县（市、区）公共就业服务机构认定意见
审核人： (盖章)
年月日
注：本表一式三份，申请人、街道（乡镇）、县（市、区）各留存一份。