设置卫星电视广播地面接收设施

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编号：

设置卫星电视广播地面接收设施

企业名称：网吧名称：

本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。

申办单位：（盖章）

法定代表人：（签章）

申请日期：年月日深圳市光明新区公共事业局印制

注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。

2、变更营业场所地址或原址扩大经营面积的，还应提供第四、第五、第

六项材料（自有房产的，无需提供第六项材料）。

3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。

注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。2、租赁他人场所立项时没有提供租赁合同的，需提供第二项材料。3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。

三、申请书

深圳市光明新区公共事业局：

(填写申请单位名称)在（填写已开办网吧的详细地址）设立（填写网吧名称），拟变更

。（填写变更的具体项目名称）

现向贵单位提出申请。

申请人签名（盖章）

年月日

四、申请变更登记事项

填报说明：没有变更的项目不要填写。

五、法定代表人变更登记

填报说明：1. 工作简历从参加工作时填写内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。

2. 本页不够填时可复印续填附后。

六、经营场所变更情况登记

填报说明：该表要求填写变更后的场所情况。

七、消防主管部门验收审查意见

八、市公安机关网络安全检查意见书

九、变更申请立项审批部门意见

十、变更申请发证审批部门意见