口腔科设置申请书
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附表21
医疗机构诊疗科目设置申请书被申请机关:潍坊市卫生局
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设诊疗科目的医疗机
构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
5.床位(牙椅)：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数；
6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。
潍坊市卫生局制
（正反面打印）．