医生需要注意的病历书写缺陷(病历书写规范)
病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写
病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写随着医疗水平的不断提高，病历已成为医生诊断、治疗和医保报销的重要依据。
然而，我们不可避免地发现，一些医生在书写病历时存在字迹潦草的问题，给后续的医疗工作带来了一定的困扰。
本文将探讨病历存在的问题，并提出相关的整改措施，以及医生如何规范书写字迹的方法。
一、病历存在的问题1. 字迹潦草导致难以辨认：医生字迹潦草，不仅给患者造成了困扰，也可能导致其他医务人员难以准确理解病历内容，影响医疗质量和安全。
2. 容易遗漏关键信息：医生在写病历时，字迹潦草可能导致一些关键信息的遗漏，这样将会影响医生之间的沟通和协作，也提高了诊断和治疗的风险。
3. 涉及医疗纠纷：由于字迹潦草，患者可能对病历内容存在异议，甚至发生医疗纠纷。
医生应该意识到自己的书写质量直接关系到医疗纠纷的可能性。
二、整改措施1. 强化专业培训：医疗机构应加强对医生的专业培训，特别是在病历书写方面，提醒医生提高书写质量。
扩大医务人员的知识面和技能水平，使他们理解正确书写病历的重要性。
2. 建立书写规范：医疗机构可以制定书写规范，明确字迹要求和书写标准，例如规定医生必须使用黑色或蓝色的钢笔书写，字体大小不得小于10号等。
这些规范对医生进行规范化书写起到了积极的推动作用。
3. 提供书写工具和环境：医疗机构应提供高质量的书写工具，如钢笔、签字笔等，同时提供清晰明亮的工作环境，以便医生专心写作，提高书写质量。
4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以有效减少医生书写病历的时间和工作量，同时提供更加清晰、规范的字迹。
这将有助于提高病历的准确性和可读性。
三、医生字迹规范书写方法1. 练习书写：医生可以通过经常练习书写来提高字迹的规范性。
可以选择不同的字体练习，如楷体、行书等。
同时，逐渐提高书写速度，保持书写的稳定性和可辨识度。
2. 注意字迹的美观度：医生在书写病历时，注意要有整齐美观的字迹，字与字之间间距适中，避免出现潦草、凌乱的现象。
病历缺陷
一、病历重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2.主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5.需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、诊断重度缺陷：1.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、治疗重度缺陷：1.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
病历书写常见缺陷
【四.对策】 （1）加强培训，增强意识： 要增强法律意识，重视 病历质量;加强培训，学习掌握基本规范。 （2）加强监控，增强反馈: 监控是因，反馈是果， 相辅相成，互为一体，不可分割。离开监控就无从谈反 馈，不重视反馈就会使监控失灵。所以质控部门（包括 科室主任和科室质控人员）必须要把关口前移，要加强 对运行病历的环节控制，才能及时的发现病历所存在的 缺陷，并把缺陷及时弥补.纠正在病历形成过程中。同时 质控部门应把督查所发现之问题及时向科室反馈，并督 促其及时整改。 （3）强化奖惩机制： 病历内涵质量的好坏应与绩效 挂钩。优秀病历应予以表扬奖励;缺陷病历，严重者将给 予处罚。让大家都能从缺陷病历的不足之处中吸取教 训，引以为戒。
其它变化缺乏了解和分析，使得病程记录内 涵过于简单；有的反复复制粘贴使得数次病 程记录内容几乎雷同，有的仅结尾略作修改， 形同流水帐；更有甚者，记录内容中除生命体 征数值不同外，其它内容却一字不差，致使记 录内容不能反映出病人的病情变化与整个诊治 过程，导致病历失去临床、教学和科研的实用 价值。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常
病历书写常见缺陷
病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。
【三.缺陷原因分析】 （1）书写者责任心不强： 临床实践中，病历多由 进修、轮转及住院一线医师书写。由于病员多、工作 忙，加上电子病历复制粘贴方便，故病历书写医生仅 满足于完成任务和依赖上级医师会给于审核修改，从 而没有很好按执业医师之标准严格要求自已，所以对 病历书写内涵质量的提高缺乏务实的责任心。 （2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业 务及其它事务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重 视不够，平时只注意一些重要的记录，而忽视了对日 常病程记录内容的审核与修改，且不能及时对下级医 师进行具体指导，从而更使病历内涵质量不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或 多或少存在医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时 间短，医疗实践少，加上自身文化修养不高，从而导 致病历质量低下。
病历书写中容易出现的错误及防范措施
病历书写中容易出现的错误及防范措施【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。
它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。
认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。
本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。
【关键词】病历书写常见错误应对措施病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。
随着医院管理年活动的不断深入，新的《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。
1 容易出现的错误1.1病历不按规定的内容和格式书写是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。
例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。
1.2遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。
如：1.2.1一般项目的漏填。
如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。
1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。
1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。
病历书写有哪些注意事项
病历是医疗资料的主要载体，它记录了患者就医的关键流程、关乎患者权益的关键医疗文书，一份完整的病历资料为患者提供复诊服务，以及解决医患纠纷方面能起到至关重要的作用。
对于医务人员来说，书写病历是日常工作中不可或缺的一部分相比，几乎每位临床医生都免不了要做这件事，可能很多医生有所不知，书写病历涉及到一些发行的管理制度，这些制度有些甚至还关乎法律规定。
因此，在此，提醒各位临床医生们书写病历时一定要注意一些病历管理缺陷，也容易招致法律风险和不必要的麻烦。
根据一些通报案例整理，医院“病历问题”主要包括：1、医疗行为记录错误遗漏书写医疗行为的记录用语不规范是病历书写中出现出错率频繁的一大问题，很多医生习惯同一个医疗行为用多种用语来记录;导致记录与实际实施医疗行为不符;另外就是在病历记录过程中医疗行为记录前后矛盾;有些医生在书写病历过程中常常漏写医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费;医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
2、病历制作人员不具有法律资质、伪造签名患者首诊病历必须由注册执业医师来书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，签名时不能代签、伪造签名。
3、病历涂改(电子病历擅自更改)《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
依照相关规定，病历只有在出现错别字的情况下才允许做修改，另外，修改时，不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。
修改完毕后必须由上级医生在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。
补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。
4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。
5、大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。
从以上可知，手写病历的传统模式下，想要规范书写病历做好病历资料管理工作并非一件容易之事，那么基层医疗医生如何能够高效准确的完成上述琐碎的病历填写及管理工作呢?下面小编给大家推荐一款适用于中小型医疗机构“轻资产”，推进医疗信息化建设，实现电子处方管理的软件--欣九康诊疗管理系统欣九康诊所系统全方位覆盖基层诊疗的基础业务，适用于民营医院、中医诊所/中医馆、社区卫生服务中心等中小型医疗机构开展电子病历管理工作。
医疗文书的书写缺陷
(病史敬悉。以上意见仅供参考。 谢邀。 )
5.病历书写中常见的错误 5.1 字体潦草，错字病句连篇
“丙人无年发显干炎”； “打针吃药都 不见效”;“病人头晕左右晃荡”。 5.2 一般项目不准
5.3 主诉没有体现症状、部位、时间三要素 常以诊断和检查检验结果替代 “发现肝内占位病变一周”； “右锁骨骨折不愈合三个月”； “肝大血脂高半年”； “小肠多发性息肉一周”。
痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、 胎心音（孕妇）。 外阴及肛门
外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、 精索、肛门。
脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。
神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反
射、病理反射。
②注意事项
全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、
先表后里、先常后异、视触叩听。 真实可靠 例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自 如” 孕8个月写“腹部平坦” 胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”
耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，
有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。 口腔
口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情 况
颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，
气管、甲状腺情况。 胸部
胸廓形状，乳房（女病人）情况；
肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心 尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。
腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳
佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用
3、怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工 作单位、职务、地址、入院时间、供史者 等。
病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。
然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。
为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。
一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。
整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。
1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。
整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。
1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。
整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。
二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。
整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。
2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。
整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。
2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。
整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。
病历书写基本要求及常见缺陷
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时， 如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、 风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等
医疗机构负责人： 为抢救患者，在法 定代理人或被授权 人或近亲属无法及 时到场签字的情况 下，可由医疗机构 负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费 比例较高的药品等。 贵重药品、 高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全 民事行为能力人时， 告知的对象首先是 患者本人。
当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能 力或限制民事行为能力人 时，告诉患者的监护人 （未成年：父母、祖父母、 外祖父母、成年兄姐，其 它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属）
案例思考
近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院》 的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年 三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻 登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查 报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次 做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月 初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。 小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒， 质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣 扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控 中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院， 而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播 给他的人。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准
《广东省病历书写规范》
乙级、丙级缺陷判定标准
一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）
1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；
2、病案首页出院诊断未填写；
3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；
4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；
5、入院记录缺必要的专科或重点检查；
6、抢救病历无抢救记录；
7、无转出、转入记录；
8、缺有创操作记录；
9、缺死亡讨论记录；
10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；
11、择期手术缺术前小结；
12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；
13、缺手术安全核查表；
14、缺出院（死亡）记录；
15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；
16、有明显涂改；
17、缺手术同意书或有效签名；
18、缺麻醉同意书或有效签名；
19、缺输血同意书或有效签名；
20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）
1、入院记录主要疾病漏诊；
2、缺麻醉记录单；
3、缺手术记录；
4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；
5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
病历书写规范及评分标准 入院记录书写规范要求及缺陷扣分
病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。
（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。
（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。
（乙级病历）4、主要疾病漏诊。
（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。
（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。
（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。
（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。
（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主诉与现病史不符。
（3分）3、描述有缺陷。
（1分）4、以诊断代替主诉。
（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。
（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。
（2分）。
5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
病历书写规范及评分标准
病历书写规范及评分标准病案首页填写规范要求及缺陷扣分一、重要性住院病案首页数据的质量，可促进医院精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
二、2项一票否决：1、3项未填写（自然缺项除外）。
（乙级病历）2、传染病漏报。
（乙级病历）三、要注意的问题：1、出院后病历24小时内完成；2、严禁涂改；3、入院诊断指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断；4、药物过敏：不能填“无”，要填“未发现”；5、诊断符合情况：1)符合：当所列主要诊断与比较的前三个之一相符时，计为符合。
2)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
6、出院诊断与病理诊断符合与否的标准：1)出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性、均视为符合。
2)出院诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。
3)病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符计为符合。
7、抢救成功次数标准：1)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。
3)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
8、损伤、中毒的外部原因填写：要求细致，如意外触电、房屋着火、汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤。
四、首页项目填写常见错误：1、首页项目填写缺项：该缺陷占百分率最高，从高到低依次为眉栏（多缺病人身份证及联系人）、损伤与中毒外部原因、血型、住院费用、病理诊断空缺未填。
2、损伤与中毒外部原因填写不规范或与损伤机制不符，如：1)“交通伤”应描述为“行人被汽车撞伤”等；现病史描述为“被铁棒击伤”，而首页填写为“被人用砖块掷伤”；2)现病史描述为“误服杀鼠药”中毒，而首页填写“无”。
病历存在问题医生书写不规范难以辨认
病历存在问题医生书写不规范难以辨认随着医学科技的不断进步，病历已成为医疗过程中重要的文献记录，对于医生来说，准确、规范地书写病历是保障医疗质量的重要环节。
然而，我们在日常实践中发现，病历存在着一些问题，医生的书写不规范导致病历难以辨认。
本文将就病历存在的问题以及医生书写不规范的原因进行探讨，并提出解决问题的建议。
一、问题存在在实际工作中，我们经常会遇到病历难以辨认的情况。
有些病历中的笔迹模糊、字迹潦草，甚至出现了书写不清楚的情况。
这给后续的医疗工作带来很大的困扰，不仅增加了医生的工作负担，还可能对患者的治疗产生影响。
而且，如果出现医疗纠纷，病历的不规范书写也可能成为重要的证据。
二、原因分析1. 快速书写导致书写不清楚：由于医生工作繁忙，对于一些琐碎的工作可能会有所怠慢，匆忙间完成病历记录。
这时候，医生可能在书写过程中出现快速书写的现象，导致字迹模糊、笔迹混乱，增加了解读难度。
2. 医学专有名词书写规范不足：医学领域涉及大量的专业术语，这些术语通常比较复杂，如果医生书写不规范，容易导致患者的情况无法正确记录，给后续的医疗工作带来隐患。
3. 病历记录过于简略：有些医生在书写时习惯用简略的方式进行记录，过多的省略使得病历信息不完整，无法提供足够的依据供后续医疗工作参考，严重影响医疗质量。
三、解决方案为了解决医生书写不规范难以辨认的问题，我们应从以下几个方面入手：1. 加强医生培训：针对病历书写规范的要求，医院可以组织培训课程，对医生进行相关知识的学习和技巧的培训，增强他们的书写能力和规范意识。
2. 提供规范书写的工具和材料：医院可以提供优质的笔、书写工具和标准的病历本，这样能够有效地提高医生书写的质量，减少模糊与潦草的问题。
3. 引入电子化病历系统：电子化病历系统可以解决许多书写不规范的问题，医生可以通过电子方式录入患者信息，减少了书写环节的出错率，同时也提高了病历信息的整理和查找的效率。
4. 加强医生的规范意识：医院可制定相关的规章制度，督促医生按照规范要求书写病历。
病历书写基本规范及常见错误剖析
审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判
决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持
我院病历中存在的问题
• 3、治疗问题 （1）目的性不明确（用药指征不确定） （2）滥用药（用药原则不明了） （3）忽略并发症的治疗及辅助治疗
• 4、其他 （1）手术前一天或术后前三天无手术者查房 （2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程 （3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况 （4）术后未记录病理报告 （5）出院前一天无病人情况记录 （6）患方拒检、拒治的情况无记录 （7）风险交代不细。
我院病历中存在的问题
• 参考案例： • 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案
件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身 亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导 致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法 识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝 阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗 是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响 鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情
我院病历中存在的问题
• （二）内涵质量问题
1、入院记录
（1）主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单 （3）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象
病历书写中应注意的问题
• 病历书写的及时和规范 • 病历的防盗、保全 • 勿忽略过敏史 • 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代
过的病情相关事项均需记录在案 • 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 • 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 • 先写好病历后嘱检 • 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经
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医生需要注意的病历书写缺陷（病历书写规范）
对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。
今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。
希望能够对所有医生和相关人员有所帮助。
01未及时书写病历存在的法律风险
案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。
患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。
医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。
经积极治疗，患者最终死亡。
患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。
该案经人民调解，医患双方达成调解协议。
医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。
在医患双方争议最大的是
否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。
根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
”
医方显然没有按照规定及时书写病程记录，在目前的医疗环境下，每一个住院医师要负责10位左右的患者，数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理，由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。
根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
”在推定过错的情况下，医疗机构承
担全部赔偿责任的风险极大，即使不能推定过错，进入鉴定程序，仍会因该部分病历内容存在无法解释的合理怀疑导致鉴定不能，而鉴定不能的责任显然在医方，最终医方仍会承担大部分甚至全部的赔偿责任。
《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。
因此，对于医疗机构来讲，应当加强对不及时书写病历的监管，杜绝因未及时书写病历引发的法律风险。
02未规范修改病历存在的法律风险
案例二：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。
产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。
值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……，1月1日产妇死亡。
产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。
死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。
1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。
本案中所涉及的病历管理问题为：如何依法修改病历。
根据《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
”
根据以上规定，病历书写出现错别字是法律允许的，对于规范的修改也有明确的规定，何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清晰可见等。
如果没有按规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认，则医疗机构无法摆脱篡改病历的嫌疑。
根据《侵权责任法》第五十八条的规定，篡改病历属于推定过错的情形之一，如果被认定为篡改病历，医疗机构一旦涉
诉就会处于极其被动的情形，虽然侵权责任承担的其它要件仍由患方举证，但在当前的形势系诉讼压力不可谓不大。
03病房内病历保管不当的法律风险
案例三：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宫产术，胎儿娩出顺利，胎盘剥离时发现胎盘植入，出血迅猛，立即给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。
在确保产妇生命安全的前提下，力求保全子宫，给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血，经过抢救，最终成功保全产妇子宫，母婴安全。
次日，在取纱布条过程中，发现有部分纱布条取出困难，分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条，遂贴近缝扎处剪断纱布条，余留纱布条2cm左右，当即向患者及家属说明情况，告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出，如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下取出，患者及家属表示理解并签字。
后家属对纱布条留置宫腔内提出异议，要求赔偿，并拒绝院方为产妇取出纱布条，滞留医院。
在事件调查过程中，院方发现病历中术后关于留存纱布的沟通内容被划掉，经调取病区内监控，发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留。
因病历被涂改，涂改人不能确定，导致案件处理陷入困境。
本案的所涉及的病历管理问题主要是，病区内病历保管不当，病历内容被涂改导致医患争议的焦点问题无法查明。
《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
……”第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
”
根据以上规定，患者的住院病历保管义务方为医疗机构，医方必须保证患者住院期间以及出院后一定期间病历完好。
住院病区因人员流动性大，人员类别复杂，病历使用环节多，导致病历管理难度增加。
病区内病历使用人员包括医疗、护理、质控、辅检、医学生、外来学习参观人员等，病历使用后不归位，随处放置的情况比较普遍。
一旦病历因疏于管理导致病历被涂改，医疗机构不但面临因患者隐私泄露而导致的法律风险，如果存在医患争议，也会在医患争议的解决中因病历被涂改，病历真实性存疑的责任方无法被合理排除而限于被动。
04
病历遗失的法律风险
案例四：某患者因“子宫肌瘤”住院治疗，术后发生脑梗死，虽经积极治疗，终因患者病情较重死亡。
死者家属提起民事诉讼。
在诉讼过程中，病历遗失。
原告申请进行医疗过错鉴定，但医疗机构无法提交病历原件，鉴定机构做退案处理。
法庭审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提出证据加以证明，没有证据或证据证明力没有达到法定标准的，由负有举证责任的当事人承担不利的诉讼后果。
本案为医疗损害侵权纠纷，对于案件涉及的专业性问题应当委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构进行鉴定的检材应当客观、全面，作为对病历负有保管义务的医疗机构因拒不提供与纠纷有关的病历，导致鉴定程序无法进行，医疗机构应当承担不利的诉讼后果。
法院最终判决医疗机构承担赔偿责任。
本案涉及的病历管理问题为病历遗失后的诉讼风险。
在医院管理中，病历安全问题是系统问题。
医院外来人员管理、病历车上锁与归位、医护办公区域门禁使用等管理措施都可以大大降低病历遗失的风险。
对医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利。
如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。
另外，根据《合同法》的诚实信用原则原则，病历保管义务属于医疗服务合同的后合同义务，医疗机构未尽义务导致病历遗失也属于违约，应当承担违约责任。