卫生监督协管服务工作督查表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
卫生监督协管报表模板
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
马铃卫生监督协管服务检查表1
卫生监督协管服务现场巡查记录
第页共页被检查人：
巡查单位：
巡查时间:：年月日
巡查地点：
发现的主要问题：
被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
卫生监督协管服务意见书
被检查人
法定代表人/负责人
地址
联系电话
检查意见：
采取措施：
被检查人签收：卫生监督工作站名称并盖章年月日年月日
卫生监督协管服务信息报告
发现时间年月日时分
报告时间年月日时分
接受报告单位接受报告人
信息来源
报告方式
主要内容（事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况）：处置情况：
报告人签字：工作站负责人签字：
附4：
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
4
附5：
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：年度：
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对餐饮业食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
5。
卫生院卫生监督协管工作督导检查记录(
卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。
有组织文件（）。
查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。
名卫生监督信息报告员（）。
查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。
专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。
现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。
（）。
公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。
开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。
查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。
随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。
现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。
及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。
查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。
录、查资料作任务。
协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。
有巡查和信息报告记录（）。
查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。
协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管相关表格
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称:
填写说明：1.类别栏填写学校卫生、医疗机构、生活饮用水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生
许可期限（或执业许可证期限）。
疑似职业病患者报告登记表。
医疗卫生监督协管巡查记录表意见书
医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、?医疗机构执业许可证?是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验?医疗机构执业许可证?。
是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。
是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、?医疗机构执业许可证?应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验?医疗机构执业许可证?。
□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。
□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。
被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督单位：法定代表人/ 负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系供水人口：万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）第一篇：2012年卫生监督协管定期督查、指导表2012年上半年卫生监督协管督查、指导记录表一、综合管理1、配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。
是□ 否□2、协管室门牌有□ 无□、独立协管室有□ 无□、专职卫监协管员有□ 无□。
3、制订了卫生监督协管工作计划是□ 否□4、四种以上卫生监督协管制度上墙是□ 否□，缺少:5、辖区单位名册:医疗机构有□ 无□、学校托幼机构有□ 无□、公共场所有□ 无□、农村集中式供水有□ 无□。
学校(包括托幼机构)基本信息登记表有□ 无□6、村级卫生监督信息员的培训、指导次数:次7、2011年度协管资料按计划总结、文件、会议记录、日常巡查文书、投诉举报、转办案件、宣传培训、各种报表、所辖单位本底资料顺序装订成册：是□ 否□ 不规范□二、日常协管事务1、无证经营(包括超过有效期)案件移交:例2、公共场所、供水单位从业人员健康体检培训:单位名称:，从业人员:人、健康证:人3、投诉举报登记表有□ 无□投诉举报:次4、未协助卫生监督所做好各项卫生监督工作:次三、日常监督巡查1、医疗机构巡查:家，非法行医、非法采供血:次2、学校及托幼机构巡查:家，开学3月巡查:家3、公共场所巡查:家4、农村集中式供水巡查:家5、外出巡查12年月日至月日，应巡查:天，已巡查:天6、巡查发现的主要问题进行复查一次以上少:次，不改正的及时上报少:次四、专项行动重大节假日、重大活动及传染病流行期间巡查是□ 否□五、信息报送工作1、食物中毒和发现的食物安全隐患报送次，非法行医和非法采供血报送:次，可疑职业病患者登记与报告次，学校卫生事件报送:次、饮用水卫生事件报送次、公共场所卫生事件报送:次2、各种资料定期上报六、健康教育(宣传、培训、指导)食品安全:次、职业卫生咨询指导:次、饮用水卫生:次、学校卫生:次、非法行医和非法采供血:次七、社会满意度调查(另表进行)八、村级协管工作1、每村(居)配备1人以上村级卫生监督信息员是□ 否□2、村级卫生监督信息员制度上墙①是□ 否□ ②是□ 否□3、卫生法规、知识的宣传教育①次②:次4、分类的辖区单位名册①有□ 无□少:类②有□ 无□少:类5、报告无证行医①:次②:次6、发生食物中毒及时报告并协助监督指导①是□ 否□ ②是□ 否□7、协助乡镇协管员卫生管理巡查①是□ 否□ ②是□ 否□8、参加有关会议和培训，应:人，总缺少:人次九、资料内容应齐全完整、真实准确、书写规范:好□ 中□ 差□卫生院负责人：考核人员：2012年月日第二篇：卫生监督协管第十部分卫生监督协管一、名词解释 1.卫生监督协管： 2.食物中毒： 3.职业病： 4.二次供水： 5.非法行医：二、单项选择1.建立城乡卫生监督协管制度：即（）A.建立市、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。
卫生监督执法工作情况督查表
卫生监督执法工作情况督查表一、卫生许可（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、公共场所申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审查的内容清楚：（一）无量化表,笔录应包括：1、功能间有：□；无：□2、主要消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检有：□；无：□（二)有量化表：1、具有量化表有：□；无：□2、量化表规范有：□；无：□检查笔录笔录应包括：3、功能间有：□；无：□4、主要消毒设施有：□；无：□5、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、供水单位申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、卫生设施等有关材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审核内容：集中式供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、水质自检有：□；无：□4、从业人员体检有：□；无：□二次供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（三）放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料：1、放射工作卫生许可申请有：□；无：□2、建设项目设计卫生审查认可有：□；无：□3、建设项目设计竣工卫生验收认可有：□；无：□4、平面布局有：□；无：□5、现场放射防护检测报有：□；无：□6、放射工作人员证复印件（卫生行政部门盖章）有：□；无：□7、放射工作单位放射防护基本情况登记（申报单位填写）有：□；无：□8、放射防护领导小组文件有：□；无：□9、放射防护管理规章制度有：□；无：□10、设备操作规范有：□；无：□11、设备技术参数有：□；无：□12、应急预案有：□；无：□二、放射诊疗许可现场审核：（一）、基本条件有：□；无：□1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所有：□；无：□2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员有：□；无：□3、制定了质量控制与安全防护管理制度有：□；无：□4、工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证有：□；无：□5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案有：□；无：□6、工作场所监测报告有：□；无：□7、现场审查表或检查笔录有：□；无：□（二）、人员条件8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师有：□；无：□9、有病理学、医学影像学专业技术人员有：□；无：□10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有：□；无：□11、有放射治疗技师和维修人员有：□；无：□（三）、设备和防护用品12、至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备有：□；无：□13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪有：□；无：□（四）、警示标志14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志有：□；无：□15、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯有：□；无：□（五）、安全防护与质量保证16、有放射治疗设备放射防护性能报告有：□；无：□17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书有：□；无：□18、有工作场所和防护设施检测报告有：□；无：□19、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计有：□；无：□20、有放射治疗质量保证方案有：□；无：□备注：评卷者：日期：（四）医疗机构执业登记注册卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、申请医疗机构执业登记的材料：1、《医疗机构申请执业登记注册书》有：□；无：□2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》有：□；无：□3、医疗机构用房产权证明或者使用证明有：□；无：□4、医疗机构建筑设计平面图有：□；无：□5、验资证明、资产评估报告有：□；无：□6、医疗机构规章制度有：□；无：□7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件有：□；无：□8、省级卫生行政部门规定提供的材料有：□；无：□（1）医疗机构科室设置，卫生技术人员总数及各类人员结构有：□；无：□（2）100张床位以上的医疗机构，应提交万元以上医疗设备清单有：□；无：□（3）申请门诊部、卫生所（室、站）、医务室、诊所等医疗机构执业登记的，还应提交附设药房（柜）的药品种类清单、医疗器械和设备清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件。
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
1 2 3 4 5 6 7 8
存在的主要问题：
处理方式： （提出监督巡查意见进行整改 □
督工作站名称：
医疗机构负责人盖章： 年 月 日
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
机构名称： 法人代表（负责 人）： 联系电话：
序 号
检查结果 检查内容 是 是否建立组织机构及指定专兼职人员承担本单位医疗废物的管理工作。 是否建立医疗废物登记、收集、转运、暂时贮存、规范化处置、一次性医疗用 品台账管理等工作制度。 医疗废物处理流程和时限是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》要求 损伤性医疗废物及一次性使用医疗用品是否毁形后消毒浸泡处理 包装袋或容器是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》的要求 医疗废物中是否混有生活垃圾 是否按照要求填写《农村医疗废物处理登记本》进行登记 医疗废物处置方式 消毒 焚烧 填埋 否 备注
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
2013年乡镇卫生监督协管工作督导表(改)
三溪乡卫生院
2014年1季度对村卫生站卫生监督协管工作
督导
督导单位：督导人员：
1、每个乡镇卫生院是否有2名以上卫生监督协管员（应＿＿名，实＿＿名）；每个村卫生室是否有1名卫生监督协管信息员（应＿＿名，实＿＿名）。
2、是否有专用办公室（是□否□）；对外是否悬挂卫生监督办公室标示牌（是□否□）、是否有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（是□缺＿＿＿＿＿）。
3、是否有监督协管服务对象的本底资料（是□缺＿＿＿＿＿）。
4、日常监督频次是否达到要求（应＿＿次，实＿＿次）。
5、是否有卫生监督协管制度并上墙（是□否□），村级是否有两块卫生监督协管工作制度并上墙（是□否□）。
6、村级向卫生院报告卫生监督协管信息（应报＿＿次，实报＿＿次），卫生院向卫生监督局报卫生监督协管及巡查信息（应报＿＿次，实报＿＿次），卫生院、村卫生室卫生监督协管信息登记是否规范完整（是□否□）。
7、是否对卫生监督协管服务对象进行巡查（应巡查＿＿次，实巡查＿＿次），巡查覆盖率＿＿％
8、是否对各村的信息员进行培训（应培训＿＿人次，实培训＿＿人次）。
是否开展集中供水管理人员及学校保健人员培训（应
培训＿＿人次，实培训＿＿人次）。
9、是否指导学校设立卫生宣传专栏（是□否□），开展学生健康教育＿＿次；是否开展职业病防治咨询、指导（是□否□）。
督导单位领导签字：督导时间：。
卫生监督协管服务工作督查表
3.日常巡查中发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。
已按规定开展巡查
信息收集及报告
1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗服务、医疗废物处置情况等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档。
2.提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务；协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。
已按规定开展
陪同检查人员签字：督查人员签字：张建洁、邓盛洪
2013年3月1日
（6）卫生监督协管案件交接制度
（7）卫生监督协管档案管理制度
（8）卫生监督协管员学习培训制度
（9）卫生监督协管日常巡查制度
（10）卫生监督协管学习培训制度
有制度并上墙
人员
1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置2-3名卫生监督协管员岗位，实行卫生监督协管员聘任制度并有聘任依据（聘任证书）。聘用的卫生监督协管员持有《卫生监督协管员证》；在实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇至少明确1名卫生监督协管员专兼职负责农村饮用水卫生监管站工作。
有
乡镇（社区）卫生监督工作站工作开展
情况
底数
清楚
分类建立辖区内餐饮单位、公共场所、学校、生活饮用水单位、医疗卫生机构等底数表册并统一归档，且表册内单位名称、地址、负责人、从业人员数、联系电话等基本信息全面，资料完整、记录详实，定期更新上报变动情况。
已按规定执行
档案
规范
卫生监督协管服务工作档案规范。应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、信息收集及报告包含被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证、日常监督检查情况及存在的主要问题等）、管理相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。
卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
村所卫生监督协管检查表
村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
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机构
设置
在各乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置卫生监督工作站（其中实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇设置农村饮用水卫生监管站）并已正式规范挂牌，名称统一。
设置
组织
制度
有设立卫生监督协管组织文件、工作流程、相关工作制度（相关工作制度等以项目实施方案中相关规定为准）、工作职责和卫生监督协管人员守则；并上墙。
2.发现或怀疑有职业中毒、饮用水污染、非法行医及发布虚假医疗广告、医疗废物处置不当、突发公共卫生事件、学校传染病防控问题隐患、疑似职业病、职业病患者等情况时及时上报并协助县级卫生监督机构开展调查。按规定填写《卫生监督协管服务信息报告表》和《卫生监督协管服务信息报告登记表》并存档备查。
3.负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、报告，设立并公示举报投诉电话；有投诉举报登记册。
2.设置“农村饮用水卫生监管站”的乡镇除进行巡查外，还须开展饮用水水质监测工作。
3.日常巡查中发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。
已按规定开展巡查
信息收集及报告
1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗服务、医疗废物处置情况等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档。
2.提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务；协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。
已按规定开展
陪同检查人员签字：督查人员签字：张建洁、邓盛洪
2013年3月1日
4．按照贵州省基本公共卫生服务项目（卫生监督协管）有关要求做好各项工作。按时上报相关资料；县级卫生监督机构对辖区卫生监督工作站上报的资料认真审核把关，要求数据详实，并有相关工作资料佐证。
按规定开展信息收集上报
宣传、培训、咨询、指导
1.向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识，提供卫生咨询服务。开展针对性的职业病防治咨询、指导；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育，协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；为公共场所经营户提供卫生技术指导和培训。开展上述工作应有文字记录、视频、图片资料等，并填报《卫生监督协管服务信息报告登记表》。
2.卫生监督协管员按规定配备卫生监督协管工作服，胸牌号与协管员证号一致。
3、每个社区卫生服务站和行政村卫生室聘任1名以上卫生监督信息员（有聘任证书）。
有工作服，人员明确，各村卫生室不小于15平方米，对外悬挂卫生监督工作站标牌。
有
设备
配备必须的办公、取证设备及个人防护用具等。办公设备包括办公桌椅、传真电话、文件档案柜、计算机、上网设备、复印机、打印机等。取证设备包括照像机等。
卫生监督协管服务工作督查表
被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）
督查项目
督查内容
督查内容
检查结果
项目执行
制定项目实施方案
有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案、人员培训计划并认真组织实施。
指导协管员开展工作
县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年至少进行2次督促指导。
按要求管理卫生监督档案
协管服务巡查巡访
1.实施日常性卫生监督协管巡查，对辖区内公共场所、有职业危害企业、学校、生活饮用水单位、医疗服务机构、医疗废物处置、非法行医及发布虚假医疗广告活动等开展巡查，监督覆盖率达到100%。规范使用《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫生监督协管服务意见书》、《卫生监督协管服务巡查登记表》等文书；对相关监管对象的巡查频率每年至少4次。
协管员工作考核
县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。
卫生监督协管员（信息员）档案
县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。档案内容主要包括：基本情况、工作简历、学习培训情况、表彰情况、卫生监督协管员证复印件、个人年度总结及其年度督查与评价等；卫生监督工作站建立健全辖区卫生监督信息员底数档案，实行一人一档。档案内容同卫生监督协管员档案。
有
乡镇（社区）卫生监督工作站工作开展
情况
底数
清楚
分类建立辖区内餐饮单位、公共场所、学校、生活饮用水单位、医疗卫生机构等底数表册并统一归档，且表册内单位名称、地址、负责人、从业人员数、联系电话等基本信息全面，资料完整、记录详实，定期更新上报变动情况。
已按规定执行
档案
规范
卫生监督协管服务工作档案规范。应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、信息收集及报告、转交案件、宣传培训、年度报表、被监督单位本底资料（分类建立、一户一档。内容应包含被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证、日常监督检查情况及存在的主要问题等）、管理相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。
（1）卫生监督协管工作制度
（2）卫生监督协管员岗位责任制度
（3）卫生监督协管信息报告工作制度
（4）卫生监督协管员廉洁自律规定
（5）卫生监督协管投诉举报接待制度
（6）卫生监督协管案件交接制度
（7）卫生监督协管档案管理制度
（8）卫生监督协管员学习培训制度
（9）卫生监督协管日常巡查制度
（10）卫生监督协管学习培训制度
有制度并上墙
人员
1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置2-3名卫生监督协管员岗位，实行卫生监督协管员聘任制度并有聘任依据（聘任证书）。聘用的卫生监督协管员持有《卫生监督协管员证》；在实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇至少明确1名卫生监督协管员专兼职负责农村饮用水卫生监管站工作。