视功能调查评估量表(自版)

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视功能调查评估量表
姓名：性别：年龄：科室-床号：住院/门诊号：
诊断：
我要问您一些您视(眼)力的问题。

对于每个问题，我说出4种答案,请您桃选一个最合适您实际情况的回答。

序号项目等级与分值
评估得分
第1次第2次第3次
1一般来讲，您认为您的视力是：
(如果您是戴眼镜的，告诉我您
戴眼镜后的情况)
很好好一般差
1234
2您的视(眼)力对您的日常生活限制有多大。

一点不难有点难比较难很难1234
3您看清路对面的人有多大困难。

1234 4您看清站在您旁边的人脸有多
大困难。

1234
5您看清细小的东西(如您手上的
谷粒或手纹)有多大困难。

1234
6当您一个人向前走路时发现路
边的东西有多大困难。

1234
7a您从亮处来到暗处时，适应暗的
环境有多大困难。

1234
7b您从暗处来到亮处时，适应亮的
环境有多大困难。

1234
8当一种东西和其它许多东西混
在一起时，您找出它有多大困
难？(如从饭碗里找到某种您想
吃的食物)
1234
9您辨认颜色有多大困难。

1234
10当您想拿某样东西(如玻璃杯)
时，由于它比您感觉到的距离不
同，您要拿到它有多大困难。

1234
11a当您和您要辨认的人都在强光
时，您辨认对方有多大困难。

1234
11b 当强光(如迎面开来的汽车灯
光)晃您眼时，您看清东西有多
大困难。

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第1次评估日期：评估者签名：第1次评估合计得分：第2次评估日期：评估者签名：第2次评估合计得分：第3次评估日期：评估者签名：第3次评估合计得分：。