视功能调查评估量表(自版)
24项认知功能量表(CFS)
24项认知功能量表(CFS)简介24项认知功能量表（Cognitive Function Scale, CFS）是一种用来测量个体认知功能水平的工具。
该量表包含了一系列涵盖不同认知领域的项目，可用于评估人的认知功能损害程度以及对特定认知任务的执行能力。
通过使用CFS，我们可以获得客观、可比较的认知功能评估结果，从而为个体提供精准的康复建议和干预措施。
量表项目CFS共包含24个项目，涵盖以下认知领域：1. 短时记忆（Short-term Memory）：测试个体对短期信息的记忆和回忆能力。
2. 长时记忆（Long-term Memory）：测试个体对长期信息的记忆和回忆能力。
3. 注意力（Attention）：测试个体对外界刺激的集中程度和持续注意的能力。
4. 执行功能（Executive Function）：测试个体的决策制定、问题解决和计划执行的能力。
5. 感知与思维速度（Perception and Cognitive Speed）：测试个体在感知过程中的敏捷度以及思维速度。
6. 语言功能（Language Function）：测试个体的语言理解和表达能力。
7. 空间与导航能力（Spatial and Navigational Abilities）：测试个体在空间感知和导航方面的能力。
8. 视觉与空间关系（Visual and Spatial Relationships）：测试个体在视觉和空间关系处理方面的能力。
9. 注意力转移（Attention Switching）：测试个体在不同任务之间灵活切换注意力的能力。
10. 认知灵活性（Cognitive Flexibility）：测试个体在适应新环境和情境中的认知灵活性。
11. 认知稳定性（Cognitive Stability）：测试个体在认知任务中的持久稳定性。
12. 执行控制（Executive Control）：测试个体在行为控制和自我组织方面的能力。
蒙特利尔认知评估量表
蒙特利尔认知评估量表(一）视空间与执行功能1.交替连线测验□0分：错误□1分：正确2.视结构技能（立方体）□0分：错误□1分：正确3.画钟表（11点过十分）（包含轮廓1分，数字1分，指针1分）□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：二个正确□3分：3三个正确（二）命名4.说出图中动物名字的名称□0分：错误□1分：正确5.说出图中动物名字的名称□0分：错误□1分：正确6.说出图中动物名字的名称□0分：错误□1分：正确（三）记忆（不计分）7.读出下列词语，而后由患者重复上述过程重复2次，5分钟回忆（面孔，天鹅绒，教堂，菊花，红色) □0分（四）注意8.读出下列数字，请患者重复（每秒一个）。
倒背2-1-8-5-4（1分），倒背7-4-2（1分）□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：全部正确9.读出下列数字，每当数字1出现时，患者必须用手敲打一下桌面，错误数大于或等于2不给分（5-2-1-3-9-4-1-1-8-0-6-2-1-5-1-9-4-5-1-1-1-4-1-9-0-5-1-1-2）□0分：错误数大于或等于2□1分：错误数等于210.100连续减7□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：2-3个正确□3分：4-5个正确（五）语言11.重复1.我只知道今天张亮是来帮过忙的人。
2.狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：全部正确12.流畅性在一分钟内尽可能多的说出动物的名字□0分：11个下□1分：11个或以上（六）抽象13.词语相似性：如香蕉-桔=水果，火车-自行车=？（1分），手表-尺子=？（1分）□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：全部正确（七）延迟回忆14.延迟回忆，回忆时不能提示，面孔，天鹅绒，教堂，菊花，红色（仅根据非提示计分）□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：2个正确□3分：3个正确□4分：4个正确□5分：全部正确（八）定向15.日期？月份？年代？星期几？地点？城市？□0分：全部错误□1分：一个正确□2分：2个正确□3分：3个正确□4分：4个正确□5分：5个正确□6分：全部正确姓名：性别：出生日期：教育水平：检查日期：MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
功能独立性评定(FIM)量表
功能独立性评定(FIM)量表
姓名、性别、年龄、病区、床号、病案号和临床诊断等信息均需填写完整。
FIM量表用于评估患者的功能独立性，包括自我护理、体位转移、行走、交流和社会交往等方面。
评定时间需准确记录。
自我护理方面包括进餐、梳洗、洗澡、穿衣、上厕所和大小便控制等项目。
评分标准分为完全独立和有条件的独立两种，前者得7分，后者得6分。
如果需要辅助设备、时间较长或存在安全隐患，则评为有条件的独立。
体位转移方面包括床、椅、轮椅等之间的转移。
行走方面包括步行和使用轮椅等。
交流方面包括视听理解和表达等。
社会交往方面包括解决问题和社会关系等。
评分标准分为独立、有条件的依赖和完全依赖三种。
其中，有条件的依赖分为监护和准备、少量身体接触的帮助和中度身体接触的帮助，分别得5分、4分和3分。
完全依赖分为大量身体接触的帮助和完全
依赖，分别得2分和1分。
FIM量表的最高分为126分，最低分为18分，其中运动功能评分为91分，认知功能评分为35分。
评估时需注意填写完整信息并准确记录评定时间。
功能活动调查表(FAQ)
功能活动调查表（FAQ）Pfeffer的功能活动调查表（Functional Activites Questionnaire,FAQ），又称Pfeffer门诊病人功能缺损调查表(POD)，编制于1982年，目的是更好地发现和评价那类功能障碍不太严重的老年患者，即早期或轻度痴呆患者。
该调查者常在社区调查或门诊工作中应用。
【项目和评定方法】FAQ由(1)支票平衡；(2)填写表格；(3)自行购物；(4)技巧性活动；(5)使用炉子；(6)准备饭菜；(7)新鲜事物了解；(8)注意和理解；(9)遵守编写和(10)独自在外出、共10项问题组成。
根据我国的实际情况，我们将以上(1)、(2)内容修改为票证使用及票据支付，评定由访问员或被试者家庭完成。
评分采用0～2的三级评分法：(0)没有任何困难，能独立完成，不需要他人指导或帮助；(1)有些困难，需要他人指导或帮助；(2)本人无法完成，完全或几乎完全由他人代替完成。
如项目不适用，如老人一向不从事这项活动，记(9)，不计入总分。
项目内容及提示，详见记录单。
【评定注意事项】评定时，每一道问题只能选择一个评定，不要重复评定。
也不要遗漏。
作出最合适地反映老人活动能力的评分。
如被试者无法完成或不能正确回答问题，应向了解被试者情况的知情者询问。
一次评定仅需5分钟。
【统计指标和结果分析】FAQ只有两项统计指标：总分门(0～20)和单项分（0～2）。
临界值：FAQ总分25，或有2个或2个以上单项功能丧失（2分）或1项功能丧失，2项以上有功能缺损（1分）。
【应用评价】1．FAQ的内容，虽然也包括了部分生活自理能力，但更偏重于社会适应能力，后者对于老人能否在社会上独立生活，至关重要。
本量表是按西方国家的社会标准设计的，经修改后也适用于我国。
各单项中，除技巧性活动项（如画图、打牌、工艺活动等），不适合率较高（38.8％）外，其余项目的适合率在90％以上，属较好的社会功能量表。
内容具体，评分标准明确，操作也较简单。
中国视疲劳诊疗专家共识 (2024)
③中药：使用具有养肝明目、补肾益精或补血安神等功效的中药进行内治调理，以及采用中 药熏蒸等中医外治疗法，可缓解视疲劳的症状。
④其他药物：含维生素类的滴眼液，如维生素B12，对缓解视疲劳的症状有一定效果。ω-3脂 肪酸、浆果提取物补充剂可缓解视疲劳和干眼的症状，含有花青素、类胡萝卜素成分的药物也对缓 解视疲劳有一定效果。
视疲劳专家共识要点
视疲劳是由于各种因素造成人眼视物超过其视觉功能所能承载的负荷,出现伴或不伴全身症状的视
觉障碍、眼部不适的症候群。 视疲劳以患者主观症状为主，眼部因素、全身因素以及精神 心理因素相互交织。 （1）患病率； （2）病因及影响因素； （3）临床表现； （4）评估和诊断； （5）治疗； （6）疗效评估及随访； （7）诊疗流程；
1 患病率
视疲劳影响因素变异性较大，不同工作性质和环境、不同用眼习惯和不同年龄人群的患病率明显不 同。
视疲劳的常见人群为用眼强度较高的成年人群体, 主要在文字工作者、长时间视频终端使用者、近 距离视物工作者中高发。
网络教学和会议呈现常态化，现代阅读习惯和学习方式、娱乐休闲活动对视频终端的依赖性较前增
（2）非特异性眼部体征：
瞬目频率异常，瞳孔直径变异性增大、瞳孔对光反应灵敏度下降，注视稳定性下降以及阅读 速度降低等，也可能是视疲劳的表现。
4 评估和诊断
（1）视疲劳评估； （2）诊断；
视疲劳评估
（1）主观评估：
症状是视疲劳诊断的关键。
详细采集病史，仔细记录主诉和患者感受，包括持续时间、程度、出现场景，是否经过治疗 及其效果、是否反复, 有无眼部相关疾病及其治疗史。询问全身健康状况、职业和工作环境、生活 习惯, 如有无长时间使用视频终端、熬夜、久坐、长时间处于空调环境等情况，有无心理压力过大 等。主观评估可以使用相关视疲劳问卷，如普查版视疲劳量表、 集合不足症状调查问卷、眼表疾病 指数问卷、中国干眼问卷量表、 计算机视觉综合征问卷、视频终端综合征量表17等主观评估工具。
蒙特利尔认知评估量表MoCA
蒙特利尔认知评估量表(ＭｏCA)————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:蒙特利尔认知评估量表（MoCA ）姓名: 性别: 年龄： 教育年限： 评估日期：视空间与执行功能得分画钟表(１1点过1０分）(3分）__/5 [ ][ ] 轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ]命名[ ][ ] ［ ] __／3 记忆读出下列词语,然后由患者重复上述过程重复２次,5分钟后回忆。
面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色 不计分 第一次 第二次注意读出下列数字，请患者重复(每秒１个)。
顺背[ ] 21854 ＿_／２ 倒背[ ] 742读出下列数字,每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于２不给分。
[ ]525１９451114１9051１２__/11０0连续减７ [ ］93 [ ]86 [ ]7９ [ ]72 [ ]６54-5个正确得3分,2-3个正确得2分，1个正确得1分,0个正确得0分 ＿_/3语言重复:“我只知道今天张亮是帮过忙的人”[ ]“当狗在房间里的时候,猫总是藏在沙发下”[ ]__/2流畅性:：在１分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]__＿_＿_＿_＿＿_＿ __(Ｎ≥１1名称) __／1抽象 词语相似性:香蕉—桔子=水果 [ ]火车—自行车 [ ]手表—尺子＿＿／2延迟回忆 没有提示 面孔 [ ] 天鹅绒 [ ] 教堂 [ ］菊花 [ ］ 红色 [ ] 只在没有提示的情况下给分__/5选项类别提示: 多选提示:复制立方体定向[ ] 星期[]月份[]年［］日［]地点［］城市__/6正常≥2６／３0总分__/３０教育年限≤１2年加１分ＭoＣA量表评分指导:1:交替连线测验指导语:“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1)]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字(戊)]”。
功能活动调查表(FAQ)
功能活动调查表（FAQ）Pfeffer的功能活动调查表（Functional Activites Questionnaire,FAQ），又称Pfeffer门诊病人功能缺损调查表(POD)，编制于1982年，目的是更好地发现和评价那类功能障碍不太严重的老年患者，即早期或轻度痴呆患者。
该调查者常在社区调查或门诊工作中应用。
【项目和评定方法】FAQ由(1)支票平衡；(2)填写表格；(3)自行购物；(4)技巧性活动；(5)使用炉子；(6)准备饭菜；(7)新鲜事物了解；(8)注意和理解；(9)遵守编写和(10)独自在外出、共10项问题组成。
根据我国的实际情况，我们将以上(1)、(2)内容修改为票证使用及票据支付，评定由访问员或被试者家庭完成。
评分采用0～2的三级评分法：(0)没有任何困难，能独立完成，不需要他人指导或帮助；(1)有些困难，需要他人指导或帮助；(2)本人无法完成，完全或几乎完全由他人代替完成。
如项目不适用，如老人一向不从事这项活动，记(9)，不计入总分。
项目内容及提示，详见记录单。
【评定注意事项】评定时，每一道问题只能选择一个评定，不要重复评定。
也不要遗漏。
作出最合适地反映老人活动能力的评分。
如被试者无法完成或不能正确回答问题，应向了解被试者情况的知情者询问。
一次评定仅需5分钟。
【统计指标和结果分析】FAQ只有两项统计指标：总分门(0～20）和单项分（0～2）。
临界值：FAQ总分25，或有2个或2个以上单项功能丧失（2分）或1项功能丧失，2项以上有功能缺损（1分）。
【应用评价】1．FAQ的内容，虽然也包括了部分生活自理能力，但更偏重于社会适应能力，后者对于老人能否在社会上独立生活，至关重要。
本量表是按西方国家的社会标准设计的，经修改后也适用于我国。
各单项中，除技巧性活动项（如画图、打牌、工艺活动等），不适合率较高（38.8％）外，其余项目的适合率在90％以上，属较好的社会功能量表。
内容具体，评分标准明确，操作也较简单。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）姓名：性别：年龄：教育年限：评估日期：复制立方体[ ] [ ][ [ [MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给0分。
2：视结构技能（立方体）指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。
评分：完全符合下列标准时，给1分：●图形为三维结构●所有的线都存在●无多余的线●相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）●上述标准中，只要违反其中任何一条，即为0分。
3：视结构技能（钟表）指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出11点10分”。
评分：符合下列三个标准时，分别给１分：●轮廓（1分）：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）●数字（1分）：所有的数字必须完整且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外。
●指针（1分）：必须有两个指针且一起指向正确的时间；时针必须明显短于分针；指针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。
上述各项目的标准中，如果违反其中任何一条，则该项目不给分。
4：命名指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”评分：每答对一个给1分。
正确回答是：（1）狮子；（2）犀牛；（3）骆驼或单峰骆驼。
5：记忆指导语：检查者以每秒钟1个词的速度读出5个词，并向患者说明：“这是一个记忆力测验。
在下面的时间里我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住。
当我读完后，把您记住的词告诉我。
自测健康评定量表
自测健康评定量表本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“x”号在标尺上作出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“x”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常好0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；1．您的视力怎么样2．您的听力怎么样3．您的食欲怎么样4．您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗5．您容易感到累吗6．您的睡眠怎么样7．您的身体有不同程度的疼痛吗8．您自己穿衣服有困难吗9．您自己梳理有困难吗10．您承担日常的家务劳动有困难吗11．您能独自上街购买一般物品吗12．您自己吃饭有困难吗13．您弯腰、屈膝有困难吗14．您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗15．您步行半里路有困难吗16．您步行三里路有困难吗17．您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗18．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何19．您对未来乐观吗20．您对目前的生活状况满意吗21．您对自己有信心吗22．您对自己的日常生活环境感到安全吗23．您有幸福的感觉吗24．您感到精神紧张吗25．您感到心情不好、情绪低落吗26．您会毫无理由地感到害怕吗27．您对做过的事情经反复确认才放心吗28．与别人在一起时，您也感到孤独吗29．您感到坐立不安、心神不定吗30．您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗31．您的记忆力怎么样32．您容易集中精力去做一件事吗33．您思考问题或处理问题的能力怎么样34．从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何35．对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗36．您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗37．您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色38．您的家庭生活和睦吗39．与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗40．您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗41．您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗42．您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗43．您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗44．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗45．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗46．在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗47．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何48．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何自测健康评定量表的评分及测试注意事项SRHMS的构成SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。
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X X X X X X医院
视功能调查评估量表
姓名：性别：年龄：科室-床号：住院/门诊号：
诊断：
我要问您一些您视(眼)力的问题。
对于每个问题，我说出4种答案,请您桃选一个最合适您实际情况的回答。
序号项目等级与分值
评估得分
第1次第2次第3次
1一般来讲，您认为您的视力是：
(如果您是戴眼镜的，告诉我您
戴眼镜后的情况)
很好好一般差
1234
2您的视(眼)力对您的日常生活限制有多大。
一点不难有点难比较难很难1234
3您看清路对面的人有多大困难。
1234 4您看清站在您旁边的人脸有多
大困难。
1234
5您看清细小的东西(如您手上的
谷粒或手纹)有多大困难。
1234
6当您一个人向前走路时发现路
边的东西有多大困难。
1234
7a您从亮处来到暗处时，适应暗的
环境有多大困难。
1234
7b您从暗处来到亮处时，适应亮的
环境有多大困难。
1234
8当一种东西和其它许多东西混
在一起时，您找出它有多大困
难？(如从饭碗里找到某种您想
吃的食物)
1234
9您辨认颜色有多大困难。
1234
10当您想拿某样东西(如玻璃杯)
时，由于它比您感觉到的距离不
同，您要拿到它有多大困难。
1234
11a当您和您要辨认的人都在强光
时，您辨认对方有多大困难。
1234
11b 当强光(如迎面开来的汽车灯
光)晃您眼时，您看清东西有多
大困难。
1234
第1次评估日期：评估者签名：第1次评估合计得分：第2次评估日期：评估者签名：第2次评估合计得分：第3次评估日期：评估者签名：第3次评估合计得分：。