护理医疗纠纷(医患沟通)案例分析

评析

本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医 患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用 不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患 者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面 讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以 后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用， 到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。 因此，对李某来说已经经历了事实告知 ——知情— —同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当 由李某本人履行缴纳费用的义务。
防范要点

患者一方包括患者本人及其亲属。在患者本人具有 自主意识和选择能力的情况下，这种同意顺序应先 是患者本人，然后才是患者亲属。只有在患者意识 丧失，或精神不正常，不能做出理智判断，或年龄 不足16周岁时，才需要征求患者亲属或其代理人的 意见。由此可见，同意手术与否首先应考虑的是本 人的意见。
案例3

有一名产妇住院分娩，医嘱给50％葡萄糖40毫升静 脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50％ 葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给 产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动 、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原 因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产 妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注 射的药是利多卡因。

医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事

国 家 卫 生 计 生 委 公安部 部
中 央 综 治 办 司法
2016年3月24日
护理纠纷的九个方面
1 、护理人员服务态度所引发的患方的
抱怨、投诉 2、护理不认真执行查对制度 3、执行医嘱不严格 4 、不认真执行技术操作规程，护理工 作不负责任 5 、对神志不清的患者、行动不能自理 的患者、小儿患者，没有采取必要的安 全措施，发生患者坠床，造成身体外伤
案例2

一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住 院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工 呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒 精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患 者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到 患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方 查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之 手，加入的酒精约600--700ml，由于未能及时采取 酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。
6、各种引流管脱出。
7 、接到医嘱后遗忘未执行或遗忘对危
重患者的特殊处理。 8 、护理工作不负责任，工作中能等就 等，能拖就拖，工作不主动，无协作意 识。 9 、特殊病人护理失误。监护室（儿童 医院、精神病院，实行封闭式管理，患 者受到伤害或者伤害了别人，医院应承 担全部责任）
护理医患纠纷案例
医患纠纷深层次原因

制度方面 1.我国卫生投入不足 2.卫生资源分配不公 3. 以药养医的机制没有改变 监管方面 1.政府监管不到位。 2. 行业管理制度形同虚设。 3. 医疗机构内部管理制度执行难到位。

四部委严打医闹:医疗纠纷责任未定医院不得赔钱

严打医闹等涉医违法犯罪，违法行为未制止前不 得调解
解析

该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺 乏了解。医师平时没有对患者宣传相关的医学信息 和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。患者发 热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落， 十分多疑，对医师突如其来的专业分析没有足够的 思想准备，医生与同行的讨论和分析，虽不是对患 者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者 的意识，患者听到分析后，不能正确理解相关语言 信息，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定 的责任。
案例4
一名 1 岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治
疗，医生的医嘱是庆大霉素 8 万 U ， 1/4 肌注 ，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注 射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救 措施，好在患儿没有留下后遗症。这名护士 被医院除名了。
案例5
某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射
到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇 子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一 护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用 到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏 性休克死亡。
次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，到上 级医院治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法 医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将原 医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 法院在进行多方面分析后判决该医院因未 尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人 4万元。
解析
尽管家属强行要求未痊愈的病人回家， 滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后 果有直接因果关系，应承担相应民事责任。 但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规 定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持 要出院的，应履行相关报批手续，并告知病 人病情危害性。该医院仅以病历记录举证， 证据不能证明其履行了告知义务，应承担过 错责任。
案例8
患者,女，36岁，自由职业者 ,以“阴道流血
淋漓不尽 20天”为主诉于 2015-11-19 10:05 入院
11月20日行分段诊刮术 11月21日在检查床上检查时摔下致嘴唇破裂
出血
患者有轻度精神病史
纠纷焦点：
病人是否有精神障碍？
手术时有无家属陪护？
病人的收治、手术时机是否妥当？
护理医疗纠纷（医患沟通） 案例分析
池州市人民医院 医务科 汪浩文
拿什么来拯救你，医患关系?

据资料报道，中华医院管理学会曾对全国 326所医院进 行了问卷调查。调查结果显示： 医疗纠纷发生率高达98.4%。发生了医疗纠纷后， 73.5%的病人及家属曾发生扰乱医院秩序的过激行为，


案例10

患者配偶不同意
某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆 狭窄，经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采 用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产手术是较为理 想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫 。但其丈夫担心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯 签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术， 而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结 果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢 救，实施子宫全切术，但为时已晚，产妇胎儿双亡 。
防范要点 1.保证患者的知情同意权。为患者提供治疗 药物时，如有进口药（或不属于公费报销药 物）应提前告知并征得患者同意。 2.如有同类国产药物或可替代药物，应向患 者说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作 用等情况，让患者自行选择。如患者病情需 要，必需使用进口药，应作重要说明。 3.患者不同意接受进口药物（或不属于公费 报销药物）时，医护人员应为其进行调整。
案例9

从来不吃进口药
患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开 了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图 以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后 ，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得 知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出 不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结 账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进 口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药 的？我从来不吃进口药！”
案例7
病人执意出院病情加重 医生未加劝阻担责 村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县 某医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午 11 时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚 9 时，刘 某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒， 刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与 刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项 。
解析
案例1

有一名出生刚 40 天的患儿，因轻咳、间断性抽搐 3 天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病 性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是 10% 葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士 李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将 10% 氯 化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出 。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加 入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中 患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢 救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套 着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。
案例11

医师言语失误 农家女跳楼自杀
某患者，女， 36 岁，农民，因发热 1 周待查入院。 入院后给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不 退，诊断不明。入院 1 周左右，一位副主任医师带 领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该 患者的病情向下级医师们进行病因分析：“这位女 患者，体温不退， 不能排除白血病可能 ， 应进一步检查……”患者听后，以为自己患了白血 病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折 伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此 患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。
有效沟通
防范要点

1 ．医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的 信息沟通。对语言信息接受、理解能力差的患者应 避免使用专业性强的语言，防止患者理解产生偏差 ，发生悲剧。
2 ．没有确诊的病，医护人员不要擅下结论，避免 在患者和家属面前对病情进行主观臆断和分析。对 于重病患者应委婉的告知本人或家属病情，并给予 治疗的信心。
防范要点
1 ．医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治 疗的内容。 2 ．与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于 不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多 为患者做思想工作。 3 ．如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告 知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者 定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知 内容的书面确认。
案例6
wk.baidu.com
湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了 同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。 护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿 给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出 了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输 血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规 律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠 实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型 不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医 院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始 资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该孩子 不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相 终于大白。

中国医患关系现状
医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化， 变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。
医生护士害怕病人挑刺找茬
病人则更害怕医生不负责任

医患关系紧张，最直接的后果的确需要患者付出 更大的代价。但患者在受到伤害的同时，不可避 免地也让“医”这方受到了伤害。而且这种伤害 已经表现得越来越明显。社会对医务人员不信任 日益增加，甚至出现丑化医务人员和患者打骂医 务工作者的现象。而且医患双方的伤害程度应该 是成正比的，患者受到的伤害越深，医务工作者 受到的伤害也就越深。
解析

当患者的生命受到威胁时，医务人员应首先考虑到 治病救人。本例中产妇自然分娩可能出现的危险后 果是显而易见的，医务人员一味强调患者亲属的同 意，延迟了对产妇生命的救治，是极其错误的。对 剖宫产手术到底应当由谁承诺，这是不难分清的问 题。本例中，产妇为正常人，头脑清醒，完全具有 手术选择的能力。而令人遗憾的是，在产妇本人再 三要求医师为其实施剖宫产时，涉事医师却把关系 产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫。
其中40%发展成打砸医院。
导致医务人员受伤的有34%。
在326所医院中有90%的医院发生过因医疗纠纷导致病人 滞留医院、不交纳医疗费的现象，此种现象已成为很多 医院面临的非常困惑和棘手的问题。
患者叫屈医生喊冤,医患"战争"此起彼伏为哪般

有人对华东地区30家医院进行的医患关系调研结果 表明，患者对医务人员表示信任的仅为 10% 左右， 医务人员认为医患之间相互信任的只有25%。 中国医师协会近年来就执业环境曾对医生进行过一 项调查，结果认为；良好的为 7.1 ％，一般的 43.5 ％，较差的37.3％，极差的11.1％。尽管数字略有 变化，总体看来，医生群体中普遍认为执业环境很 不理想。