特种设备现场安全监督检查记录填写模板

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特种设备检查表

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）（表3——压力容器使用情况检查项目表）（表4——电梯使用情况检查项目表）（表5——起重机械使用情况检查项目表）（表6——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）1附件3特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）特种设备现场安全监督检查原始记录表特种设备现场安全监督检查记录附件6：特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ]第号：经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向申请行政复议，或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

特种设备安全监察员签名：被检查单位（负责人）签名：（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）年月日备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。

特种设备重点监控工作要求为加强对重点特种设备的安全监察，推进分级分类监管，切实防止和减少特种设备重特大事故的发生，根据安全生产法、《特种设备安全监察条例》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等规定，现就开展特种设备重点监控工作提出如下要求：一、重点监控设备范围各省级质量技术监督局参照以下因素确定本省（区、市）的重点监控设备目录：（一）发生事故后可能造成10人以上死亡后果的特种设备；（二）重要场所使用的特种设备；（三）经检验判为限定条件使用的特种设备；（四）关系国家重大经济安全的特种设备。

特种设备现场安全监督检查记录

检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签名：日期：年月日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日期：年月日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。

特种设备现场安全监督检查原始记录表(充装)

检查单位名称
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果（是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记（□全部办理 □ 部分办理）

特种设备现场安全监督检查记录填写完整版

签名：姓名（全名）
日期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日期：2200年4月10日
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定；
6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第六十五条的规定。
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
特种设备现场安全监督检查记录填写
附3
特种设备现场安全监督检查记录检查类别Leabharlann ■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期

特种设备安全工作专项督查记录表参考模板范本

是否发放到基层监管人员和企业。
6
《特种设备现场安全监督检查规则》发放情况。
是否发放到基层监管人员和企业。
7
燃煤锅炉节能减排攻坚战开展情况。
燃煤锅炉台账和现状。燃煤锅炉拆改计划。
8
气瓶信息化监管工作进展情况。
气瓶信息化工作进展情况。
9
企业落实《关于进一步落实企业全员岗位安全生产责任制的指导意见》（陕安委〔××〕12号）进展情况。
特种设备安全工作专项督查记录表
序号
检查内容
检查标准
见证材料
1
特种设备安全大检查工作计划及执行情况。
检查证明文件和检查记录及影像资料。
2
《渭南市人民政府办公室关于加强特种设备安全工作的实施意见》（渭政办发〔××〕41号）落实情况。
政府成立特种设备安全工作协调领导小组文件或会议记录。检查文件或记录。
涉及的行业和主管部门：质监（市场监管）、经发、工信、安监、住建、文旅、交通、卫计、教育、公安、商务等是否开展开展特种设备安全监管工作（文件、会议、总结或记录等材料）。是否有特种设备设备台账和隐患治理台账。是否开展应急演练和宣传。
是否建立联络机制。ห้องสมุดไป่ตู้
3
电梯安全监管工作进展情况。
检查记录、电梯台账、隐患台账、整改责任人措施、季度报表。
4
××年特种设备安全隐患排查和治理工作进展情况。
是否按照《渭南市开展××年特种设备安全隐患排查和治理实施方案》要求制定检查计划，并于每月2日前报附表3，于 6月25日报附表1、2、4。
5
省安委会《企业安全生产主体责任对标检查手册》发放情况。
向基层监管人员和企业宣贯落实情况。
10
建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的进展情况。

特种设备操作单位定期自行检查记录

特种设备操作单位定期自行检查记录特种设备操作单位是指按照国家规定，具有特种设备使用资格的单位。

为了确保特种设备的安全运行，特种设备操作单位需要定期进行自行检查，并记录检查情况，以便进行问题排查和隐患整改。

以下是一份特种设备操作单位定期自行检查记录的范例，供参考。

时间：2024年10月1日检查单位：XX公司被检查单位：XX工厂检查人员：XX、XX、XX一、检查内容本次检查主要针对工厂内的特种设备进行，包括以下设备：1.压力容器：压力罐、蒸汽锅炉2.起重设备：桥式起重机3.提升设备：升降机二、检查过程与结果1.压力容器检查检查了工厂内所有的压力容器，并对以下内容进行了检查和记录：1)压力容器外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)压力容器是否按规定与支撑结构连接，并且连接是否牢固；3)压力容器的安全阀是否正常工作，并进行了试验；4)压力容器的压力表、温度表、液位表是否正常；5)压力容器的安全附件（如爆破片、消声器等）是否完好。

结果：所有压力容器均符合安全要求，未发现任何安全隐患。

2.起重设备检查针对工厂内的桥式起重机，进行了以下检查和记录：1)起重设备外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)起重设备各部位（包括钢丝绳、滑轮、制动器等）是否正常；3)起重设备的安全限位、重量限制、速度限制等是否设置和使用正确；4)起重设备的安全保护装置（如限位开关、行走刹车等）是否正常。

结果：起重设备符合安全要求，未发现任何安全隐患。

3.提升设备检查对工厂内的升降机进行了以下检查和记录：1)提升设备外观是否有明显损伤或腐蚀现象；2)提升设备的各个控制部位是否正常工作；3)提升设备的安全门、安全开关等保护措施是否完好；4)提升设备的轿厢内是否设有紧急报警装置；5)提升设备的限位、速度限制等是否设置和使用正确。

结果：提升设备符合安全要求，未发现任何安全隐患。

三、问题整改情况根据本次检查结果，未发现特种设备存在安全隐患。

同时，在检查过程中，我们注意到了一些需要改进的地方，具体如下：1.压力容器厂内的液位表有一处显示不准确，需要及时更换；2.起重设备的重量限制标牌有划痕，影响辨识度，需要更换；3.提升设备控制部位的标示有些模糊，需要重新标注。

特种设备现场安全监督检查记录

被检查单位对检查记录的意见：
签名：
日期：年月日
检查人员：记录员：日期：年月日
XX区食品药品监督管理局特种设备安全监察员______________________依据《特种设备安全法》和有关安全技术规范的要求，依法对该单位进行监督检查，已出示证件、说明了来意，该单位_______________陪同检查。具体情况如下：
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
年月日时分至月日时分被检Biblioteka 查单位情况名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
抽查设备名称
使用登记代码（产品编号）
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）

2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表

2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表背景为了保障特种设备在使用过程中的安全，2019年特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表应运而生。

此文档将详细介绍特种设备现场安全监督检查项目的要求以及记录表的填写方法。

特种设备现场安全监督检查项目要求特种设备现场安全监督检查项目主要包括以下几个方面的内容：设备基本信息设备基本信息包括以下几个方面的内容：1.设备名称2.设备型号3.制造单位4.使用单位5.检验单位6.许可证号设备安全保护装置设备安全保护装置包括以下几个方面的内容：1.安全阀2.爆破片3.压力表4.水位计5.温度计6.传感器7.控制按钮8.电气元件9.防爆器10.其他安全保护装置设备压力容器设备压力容器包括以下几个方面的内容：1.容器管道、法兰连接是否牢固2.容器壳体、法兰、罐腑等是否有裂纹、腐蚀、夹板变形等缺陷3.容器是否带有安全阀、压力表等安全保护设备4.蒸汽管路控制设备是否完好5.水位计、温度计等指示设备是否灵敏6.是否盖有安全阀盖，并有安全阀拦板7.是否按规定进行了年度压力容器检测设备蒸汽发生器设备蒸汽发生器包括以下几个方面的内容：1.鼓风机、引风机、烟囱等是否完好2.炉膛、烟管、热风道、灰槽是否清洁3.锅炉是否有安全水位指示器、水处理设备、安全阀等安全保护装置4.锅炉烟道膜式氧含量测量仪是否正常5.是否严格按规定进行了锅炉年度检查6.锅炉是否有熄火、爆炸、燃烧过程异常等异常情况的处理措施设备电梯设备电梯包括以下几个方面的内容：1.电梯是否带有限速器、安全保护开关等安全装置2.电梯门是否正常开启和关闭，并且门灵敏度是否正常3.电梯钢丝绳、缆绳是否有断丝、磨损、腐蚀等缺陷4.防坠器、悬吊装置、配重装置等是否正常、完好5.电梯轿厢、井道外部是否有抓夹、切割等破坏迹象6.电梯轿厢内部的按钮是否正常、完好；报警系统是否有效设备压力管道设备压力管道包括以下几个方面的内容：1.压力管道是否完整，有无渗漏，异响等异常情况2.压力管道及其附属设备检查时应检查管道的管径、壁厚、材质是否符合要求3.管道的支吊架是否稳固、牢固4.管道接口是否完整，管道焊缝是否符合规范要求5.工作环境是否存在危险气体，有毒物质，易燃易爆等危险场所，是否有防护措施6.压力管道零部件、管道泄漏修补是否符合要求设备起重机械设备起重机械包括以下几个方面的内容：1.起重机的工作部位是否垂直上升下降，是否左右平稳运行2.是否具有起重机械主缆断绳、钢丝绳滑动安全钩等安全装置3.起重机移动时是否平稳，是否有噪音、振动、卡滞等异常情况4.起重机控制按钮、遥控器是否灵敏，是否显示在正确位置5.起重机是否经过年度安全检查记录表填写方法记录表是特种设备现场安全监督检查项目的重要组成部分，以下是其填写方法：1.填写单位、检查日期、检查人员等基本信息2.分别按照设备基本信息、设备安全保护装置、设备压力容器、设备蒸汽发生器、设备电梯、设备压力管道、设备起重机械的检查内容填写记录表3.对于每个设备的检查项目，填写检查结果、存在问题、处理意见、整改情况等内容4.在记录表最后填写检查人员的签名和盖章特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表是特种设备安全管理中的重要组成部分，对保障设备在使用过程中的安全具有重要意义。

(完整)特种设备检查表

（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）（表2——锅炉使用情况检查项目表）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3——压力容器使用情况检查项目表）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——电梯使用情况检查项目表）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(表5-—起重机械使用情况检查项目表)特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表6——场（厂)内机动车辆使用情况检查项目表）1附件3特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告)表检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名: 接收时间：年月日时分(注:本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）附件4:特种设备现场安全监督检查原始记录表附件5：特种设备现场安全监督检查记录附件6：特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ］第号：经检查，你单位（人)在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条的规定,根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向申请行政复议，或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患.特种设备安全监察员签名：被检查单位（负责人）签名:（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）年月日备注:本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。

特种设备重点监控工作要求为加强对重点特种设备的安全监察，推进分级分类监管，切实防止和减少特种设备重特大事故的发生，根据安全生产法、《特种设备安全监察条例》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等规定，现就开展特种设备重点监控工作提出如下要求:一、重点监控设备范围各省级质量技术监督局参照以下因素确定本省（区、市）的重点监控设备目录：（一)发生事故后可能造成10人以上死亡后果的特种设备；(二)重要场所使用的特种设备；(三)经检验判为限定条件使用的特种设备；（四）关系国家重大经济安全的特种设备。

特种设备现场监督检查记录(模板)

9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签名：日期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日期：年月日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现关规定不相符：的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86

特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表

特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(四)气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表编号：单位名称现场地址单位负责人许可证编号许可的范围检查项目联系电话许可证有效期检查内容检查方法和要求检查结果□符合查阅许可证和气瓶充装记录，审 1.1 许可证是否在有效期内，是 □不符合查许可证的有效期，以及其充装否有超出许可范围充装现象。

□有缺陷是否在许可范围内。

□无此项 □符合 1.2 管理人员、技术人员、作业人查阅人员资质清单，审查人员资 □不符合员的资质、数量是否符合有关法质、数量。

□有缺陷规要求。

1 □无此项许可 □符合资格查看其设备、设施、场地等，审查 1.3 单位的设备、设施、场地等条 □不符合其条件和压力容器、压力管道等件是否符合有关法规要求。

□有缺陷设备的定期检验报告。

□无此项 □符合 1.4 是否具有一定的气体储存能查阅气瓶技术档案，查看气体储 □不符合力和足够数量的自有产权气瓶。

存现场。

□有缺陷 □无此项 □符合 2.1 是否建立健全了质量保证体查阅质量体系文件、安全管理制 □不符合系和安全管理制度，质量体系文度、各级责任人员任命文件等，审 □有缺陷件是否及时修订。

查其是否齐全，是否及时修订。

□无此项 2 管理 2.2 是否对充装作业人员和充装 □符合前检查人员进行了相关知识培训查阅培训记录，询问作业人员，审 □不符合和安全教育，充装作业人员和检查安全教育情况。

□有缺陷查人员是否持证操作。

□无此项1 / 102.3 是否有充装技术档案不在本 □符合充装单位的气瓶（非自有产权气查看气瓶充装记录台账，抽查核 □不符合瓶）的现象（车用气瓶、呼吸用气对单位气瓶技术档案。

□有缺陷瓶、灭火用气瓶除外）。

□无此项共检查项目检查内容 2.4 是否有对使用过的非重复充装气瓶再次进行充装的现象。

特种设备监督检查记录表(压力管道安装)

查看是否有专用的档案室，是否满足档案储存需要
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此
1.10安装单位资质等级是否符合要求
注：GA1、GC1单位应当具有施工承包资质或者工程施工总承包一级或者二级资质等级
查阅建筑业企业资质证书
2.遵守许可制度情况
2.1压力管道安装许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围安装压力管道的情况
查阅检验记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.8所抽查压力管道的焊接工艺是否根据焊接工艺评定制定，所抽查产品是否按照焊接工艺施焊，施焊焊工是否有相应的资格
查阅焊接工艺文件，抽查1份焊接工艺评审报告，查阅施焊记录，查阅压力管道单线图
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.9应当进行热处理的管道焊接接头和管道受压元件（在弯曲和成形后），是否按照工业管道标准的规定进行了热处理，是否编制热处理了工艺文件，热处理装置是否配有自动记录曲线的测温仪表
注：GA1、GC1单位总数不少于40人，其中GC1单位氩弧焊工不少于7人，GA1单位持下向焊项目或自保护半自动焊项目焊工不少于20人
查焊工名单及持证项目，查劳动合同、必要时查工资单，抽查工程档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
检查项目、内容与要求
检查方法
检查见证
问题说明及记录
检查结果
1.5现有无损检测人员是否持有质检部门颁发的无损检测人员资格证书，其数量及持证项目是否满足生产需要
□不符合
□有缺陷
□无此
3.8是否建立了合同评审程序，是否明确了合同评审的职责及合同修订的程序，合同评审程序的执行情况是否符合程序的规定
调阅评审记录了解投标合同制、修订信息传递到相关职能部门的过程是否受控

【最新】特种设备现场安全监督检查记录

处理措施：□下达监察指令书□实施查封 □实施扣押
□其他：
被检杳单位对检杳记录①意见：签名：日期：年月日
检查人员:
记录员:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期年月日
最新参考范文
附件8
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□日常监督检杳□专项监督检杳
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：职务：
联系电话：
类别：□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
抽查设备名称
使用登记代码（产品编号）
安全监督检查中发现①主要问题（可另附续页）

特种设备检查项目

附件1(1)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(一)设计单位现场安全监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(2)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(二)制造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(3)特种设备现场安全监督检查检查项目要求及记录表(三)安装维修改造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(4)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(四)气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(5)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(五)承压类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(6)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(六)机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(7)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(七)检验检测机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(8)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(八)鉴定评审机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页共页第页附件2特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ]第（）号:经检查, 你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条第款第项的规定, 根据《特种设备安全监察条例》第五十九条, 第条第款第项的规定, 责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服, 可在接到指令书之日起60日之内向质量技术监督局申请行政复议, 或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间, 不得停止改正或者停止消除事故隐患。

特种设备安全监察员:被检查单位(负责人):（质量技术监督部门安全监察专用章）年月日注: 本指令书一式三份, 发出单位、被检查单位各一份, 存档一份。

沁园春·雪北国风光, 千里冰封, 万里雪飘。

望长城内外, 惟余莽莽；大河上下, 顿失滔滔。

山舞银蛇, 原驰蜡象, 欲与天公试比高。

特种设备现场安全监督检查记录

特种设备现场安全检查基本要求一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。

二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。

三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。

四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。

五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查：（一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）特种设备使用单位；（三）特种设备安装改造维修单位；（四）气体充装单位；（五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。

县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。

县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。

六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查：（一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）检验检测机构；（三）鉴定评审机构；（四）事故高发设备生产、使用单位。

市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。

七、日常检查应当符合以下时限要求：（一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。

（二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。

（三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。

（四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。

八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求：（一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。

（二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者省级质量技术监督部门的安排进行。

九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。

特种设备安全检查表 (2)

特种设备安全检查表
2. 检查表
特种设备安全检查表如下：
项目检查内容是否合格
1 设备名称
2 设备型号
3 设备编号
4 安全阀压力
5 压力表指针是否正常
6 水位是否正常
7 温度是否正常
8 设备是否清洁
9 设备是否有异常声音
10 设备周围是否有杂物堆积
11 设备是否有漏水现象
12 设备是否有明显损坏
13 设备是否有异味
14 设备接地是否良好
15 设备使用人员是否熟悉操作规程
16 设备是否存在紧急切断装置
17 设备是否有警示标识
18 设备电源是否正常
19 设备接线是否规范
20 设备运行是否稳定
4. 总结
特种设备的安全检查是确保设备安全运行的重要环节，在生产过程中需要高度重视。

通过合理的安全检查措施，可以及时发现并解决潜在的设备问题，减少事故的发生。

本文档提供了一份简单明了的特种设备安全检查表，希望能够为特种设备安全管理工作提供一些参考。

注：本文档仅为示例，实际的特种设备安全检查表应根据具体设备的特点和要求进行适当修改和完善。