妇幼保健服务质量安全管理与持续改进精选

3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。
有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。
【C】
1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。
2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。
3.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【C】
1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。
2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。
3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。
4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。
5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。
(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。
(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。
(3)产科急危重症的早期识别。
(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。
(5)正确绘制产程图。
(6)难产的识别、紧急处理。
(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。
(8)软产道损伤的处理技术。
4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。
【B】符合“C”，并
1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。
2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。
3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
4.有单独的可陪产的独立分娩室。
5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
【A】符合“B”，并
相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
【A】符合“B”，并
1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。
2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。
3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。
【C】
1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；
②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。
2.有孕产妇危重症评审专家组。
3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。
【B】符合“C”，并
对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。
【B】符合“C”，并
1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。
2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。
【A】符合“B”，并
5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并
有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。
分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。
十一、分娩管理
评审标准
评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。
【C】
1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。
2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。
3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。
4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。
【B】符合“C”，并
1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。
2.高危孕产妇管理率≥98%。
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）
十、高危孕产妇管理
评审标准
评审要点
3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规范，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。
【C】
1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。
(10)心肺复苏技术。
(11)消毒和隔离技术。
(12)健康教育和咨询指导技术。
(13)母乳喂养适宜技术。
(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。
(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。
2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。
【B】符合“C”，并
1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。
3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
【C】
1.有分娩室的管理制度。
2.产房相对独立，周围清洁无污染源。
3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。
4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。
科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
【C】
1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。
(1)有产房的质量与安全管理制度。
(2)有分娩相关的各种诊疗常规。
(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。
5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。
6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。
7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
2.缓冲区：面积不小于20m2。
6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。
【B】符合“C”，并
1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。
2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。
3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。
(1)操作者自我检查。
(2)专（兼）职人员质控活动。
(3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。
2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。
3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。
3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。
【C】
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。
3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。
2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。
3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。
4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。
5.科室建立质量安全考评制度，源自计入个人绩效考核。【A】符合“B”，并
有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。
开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）