肿瘤风险评估培训 2

辅助检查 异常项目 计划使用 血管通路 输液工具
□常规输液器 □专用输液器 □输液泵 □化疗泵 □注射泵
山西省肿瘤医院围化学用药期风险评估单
局部反应
放 射 性 食 管 炎 放 射 性 肠 炎 放 射 性 脊 髓 炎 放 射 性 膀 胱 炎 放 射 性 脑 损 伤 放 射 性 肾 炎 心 理 指 导 签 名
其 他
山西省肿瘤医院围放疗期患者风险评估单
2013年6月19日第一次修订
（放疗后患者风险评估表 ） 内容
日期
全身反应
有 无
局部反应
有 无 签名
社 会 心 理 评 估
疼痛
评估者：
日期:
与患者关系
联系电话
资料来源：□本人 □他人
住院风险评估单、围用药期、围手术期、围放疗期风险评估单
1. 评估人
（责任护士、当班护士）
2. 评估时机（要求及病情变化时）
注意:
3. 评估内容
4. 保存 （病历）
自理能力、压疮、跌倒坠床为 入院必评内容，有疼痛主诉的 患者需进行疼痛评估，有管路 患者需进行非计划拔管的风险 评估
入院前正在服用或 住院期间服用的高 危药品。
山西省肿瘤医院患者风险评估单（表二）
非计划拔管安全评估表
意识
疾病史
年龄
用药
约束
管路 数量
1 1根 2 2根 3 3根 4 4根及 以上
合作 程度
1 完全 合作 2 基本 合作 3 偶尔 合作 4 不合 作
心理 状况
1 积极乐观 2 抑郁焦虑 3 悲观失望 4 自杀倾向
护理措施：①遵医嘱给药 ②心理疏导 ③舒适体位 ④音乐疗法 ⑤物理治疗 ⑥其他
山西省肿瘤医院患者入院评估表
社 会 心 理 评 估
风险评估分值 ：自理能力
压疮
跌倒/坠床 疼痛 (无主诉)
非计划拔管 (无管路)
1、标识 2、告知 3、交接 4、发生上报
山西省肿瘤医院围手术期风险评估单
2013年6月19日第一次修订
山西省肿瘤医院患者风险评估单（表一）
跌倒/坠床评估表
跌倒/ 坠床史 0 无 5 有 诊断 0 一个 5 两个 以上 药物 0 未使用 5 使用镇 静、镇痛 、降压、 降糖药物 等 引流 管 0 无 5 有 行动 0 正常 5 双下肢 乏力 10残疾或功 能障碍 精神 0 无异常 5 昏迷 10躁动或 抑郁 认识和感知
□ 焦虑 □ 恐惧 □其他 □ 部分认知 □ 完全不知
□ 中等 □ 消瘦
化疗药物过敏史 化疗方案及药物性质 给药方式
□ 静脉注射 □口服给药 □ 肌内或皮下注射 □ 胸、腹腔注射 □ 鞘内注射 □ 膀胱灌注 □ 局部涂抹 □白细胞 其 他 深静脉 浅静脉 □ 无 □充盈 □ 有 □弹性 □粗 □通畅 □不通畅 □转氨酶 □尿素氮 □电解质 □心电图
年龄
备
诊断
注
自理能力 心理状况
□完全自理 □积极乐观
□部分自理 □悲观失望
配合情况
生命体征 营养状况 同步化疗 口服药物 放疗史 局部皮肤
□完全配合
T P
□部分配合
R BP
□不配合
SPO2 %
□正常 □消瘦 □肥胖 □其它 □是，方案 □有 □有，第 次 □无 □无 □否
□正常 □异常
辅助检查
□正常 □异常
日
饮食 排便 既往病史 使用药物 护理措施
□心理护理 □术前准备 □指导 □呼吸训练 □床上使用便器 □体位训练 □饮食指导 □肢体功能训练 □其他
山西省肿瘤医院围手术期风险评估单
2013年6月19日第一次修订
项目
麻醉方式
内
容
Baidu Nhomakorabea
备注
签名
□全麻 □ 硬膜外或腰麻 □ 局麻
术
日 回 房
手术方式
术中情况 意识状态 管 路 □正常 □输血 □时间超过4小时 □其他 □清醒 □嗜睡 □浅昏迷 □昏迷 □烦躁 □胃管 □营养管 □尿管 □胸管 □引流管 □造瘘 □气 管套管、气管插管 □中心静脉导管 □通畅 □不通畅 □干燥 □部分浸湿 □完全浸湿 □正常 □烫伤 □压疮（I 期 Ⅱ期 Ⅲ 期 IV期） □可耐受 T P □难以耐受 R BP SPO2
山西省肿瘤医院围化学用药期风险评估单
（用药前风险评估表 ） 2013年6月19日第一次修订
科室
项 目 化疗疗程 配合程度 自理能力 心理状况 认知程度 营养状况
床号
姓名
住院号
内 容
性别
年龄
诊断
备 注
□第一次 □第二次 □第三次 □三次以上 □完全配合 □部分配合 □不配合 □完全自理 □积极乐观 □完全认知 □肥胖 □无 方案 □有 □ 发疱性 □ 非发疱性 □ 部分自理 □ 不能自理
置管前 教育
1 完全 理解 2 部分 理解 3 不理解 4 未做
伴随 症状
1 1-2 个 2 3-4 个 3 5-6 个 4 7个
1 正常或 昏迷 2 昏睡 3 嗜睡 4 意识 模糊
1无 2 脑血管病 变 3 肺/肝性 脑病 4 精神疾病 /老年痴呆
1 10-59岁 2 60-69岁 3 70-79岁 4 ＜10或＞ 80岁
风险评估单
1
入院评估单
2
3 4
住院风险评估单
围手术期风险评估单
围放疗期风险评估单
5
围用药风险评估单
入院评估单
1. 评估人 （办公室护士、责任护士、当班护士）
2. 评估时机（入院4小时完成、急诊手术、抢救6小时）
3. 评估内容 4. 保存 （病历）
山西省肿瘤医院患者入院评估表
科室 姓名 床号 性别 住院号 年 龄 第 次入院 民 族 入院诊断 主诉 既往病史 目前口服用药 □无 □有 用药过敏史 □无 □有 肿瘤家族史 □无 □有 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 饮食 □普食 □软食 □半流食 □流食 □禁食 □其他 睡眠 □正常 □入睡困难 □间断入眠 □失眠 □药物助眠 烟酒史 □无 □有 大便 □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他 小便 □正常 □尿管 □失禁 □造瘘 □其他 体位 □主动体位 □被动体位 □被迫体位 身高 cm 体重 Kg 意识 □清醒 □烦躁 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 口腔黏膜 □正常 □干燥 □溃疡 □充血 □出血 义齿 □有 □无 营养 □正常 □消瘦 □肥胖 □其他 语言 □清晰 □含糊 □失语 □手语 视力 □清晰 □近视 □远视 □老花 □失明（□左□右□双侧）□其他 听力 □正常□下降□耳鸣□耳聋（□左□右□双侧）□其他 皮肤 □正常 □异常 管路 □无 □静脉置管 □气管套管 □引流管 □胃管 □营养管 其他
伤口敷料 皮 疼 肤 痛
生命体征 并 发 症 护理措施
□无 □恶心 □呕吐 □腹胀 □呃逆 □尿潴留 □其他 □心理护理 □定时观察 □适当卧位 □保护性约束 □遵医嘱给药 □管道护理 □功能锻炼 □其他
山西省肿瘤医院围手术期风险评估单
2013年6月19日第一次修订
病情要点及评估
日 期 术后第 术 一天
认知状态 0 正常 5 过于自信
0 成人 5 ≤6或≥75 岁
日 期
得分
护理措施
签名
日期
得分
护理措施
过于相信 自己
编号 入 院 当 天 评分结果：总分50分 低度危险<20分；中度危险20-30分；高度危险>30分 护理措施：①遵医嘱留陪侍人②警示标识③风险告知④安全指导（病房设施、呼叫器、扶手、床上使用便器、 舒适的鞋、偏瘫患者健侧床沿上下床等）⑤环境整洁明亮、无障碍物、地板无水迹、⑥床旁交接 ⑦其他（如约束带、用药指导等）
科室
项目
诊断 术 前 一 配合情况 自理能力 心理状况 认知程度 生命体征
床号
住院号
内 容
姓名
性别
年龄
备注
诊断
签名
□明确
□不明确
□完全配合 □部分配合 □不配合 □完全自理 □ 部分自理□ 不能自理 □积极乐观 □ 悲观失望□ 被动接受 □完全认知 □ 部分认知□ 完全不知 □正常 □正常 □正常 □有 □有 □ 异常 □异常 □异常 □无 □无
山西省肿瘤医院 护理风险评估单培训
评审要求
3.7.1.1 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估， 并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 7. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率> 85%。 5.3.5.1 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。
第七天
心理护理
阳性症状及 体征
专科护理 要点
主要用 药
常见并 发症
阳性检查结果
签 名
体温高 √
√
观察
禁饮食
－
营养药 抗生素
－
感染
－
白细胞数值
吻合口瘘
后
山西省肿瘤医院围放疗期患者风险评估单
2013年6月19日第一次修订
科室
项 目
床号
住院号 姓名 性别 （放疗前患者风险评估表 ）
内 容
□不能自理 □被动接受
山西省肿瘤医院患者风险评估单（表一）
姓名： 吃饭 0 依靠 5 部分 帮助 10全部 自理 洗澡 0 依赖 5 自理 性别： 修饰 0 需帮 助 5 自理 年龄： 穿衣 0 依赖 5 部分 帮助 10自理 大便 0 失禁 或需 灌肠 5 偶有 失禁 10能控 制 床号： 小便 0 失禁 或 插尿管 和不能 自理 5 偶有失 禁 10能控制 诊断： 用厕 0 依赖 5 部分 帮助 10自理
评估日期： 签名：
山西省肿瘤医院围放疗期患者风险评估单
2013年6月19日第一次修订
（放疗中患者风险评估表 ）
内 容 放疗类别
常 规 放 疗 日 期 三 维 适 形 调 强 放 疗 头 晕 乏 力
全身反应
恶 心 呕 吐 食 欲 减 退 骨 髓 抑 制 局 部 出 血 放 射 性 皮 炎 口 腔 粘 膜 炎 放 射 性 肺 炎
1无 2 精神 药品 3 镇静/ 镇痛药 4 引起精 神症状 药品
1无 2 双侧 肢体 3 一侧 肢体
日期
得分
护理措施
签名
日期
得分
护理措施
签名
评分结果：总分40分 ≥25分为高危人群，得分越高，风险越大 护理措施：①遵医嘱留陪侍人②管路、警示标识③风险告知④宣教指导⑤妥善固定⑥有效使用约束带⑦床旁交接
一 般 资 料
生 理 指 标 及 评 估
山西省肿瘤医院患者入院评估表
职业 学历 婚姻状况 □单身□已婚□离异□分居□丧偶 经济状况 □好 □一般 □贫困 宗教信仰 □无 □有 居住情况 □独居 □与家人同住 □亲友同住 □老人同住 □其他 费用支付 □公费 □省医保 □市医保 □新农合 □自费 □其他 性格类型 □内向 □外向 沟通：□良好 □障碍 □不愿交流 对疾病的认识 □已知 □怀疑 □未知 情绪 □稳定 □焦虑 □恐惧 □悲观 □绝望 □失控 □其他 风险评估分值 自理能力 压疮 跌倒/坠床 非计划拔管
2013年6月15日第一次修订
住院号：
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel Index）
床椅转移 0 完全依赖 、 不能坐 5 能坐，需2 人帮助 10需1人帮助 或指导 15 自理 平地 0 不能移动或 移动少于45米 5 独自轮椅移 动超过45米包 括转弯 10 需1人帮助 步行超过45米 15 独自步行 ，超过45米 上楼 梯 0 不 能 5 需 要帮 助 10 自理
日 期 入 院
签名
签名
添编号
评分结果：低度危险15-16分；中度危险13-14分；高度危险10-12分；极高度危险≤9分； 护理措施：①定期翻身②局部垫气圈③使用贴膜④使用气垫床⑤清洗肛周⑥辅助药物⑦床旁交接⑧标识⑨其他
曾经因疾病因素 如暂时性意识丧 失、失衡导致的 跌倒、坠床，也 包括外界因素引 起的偶然跌倒 年龄 内 容
内 容
日期
得分
签名
病情变化及护理 措施
日期
得分
签名
病情变化及护理措施
入院当天
评分结果：95分以上为自理，50-95分为部分自理，小于50分为不能自理 护理措施：①指导②协助③给予④告知⑤健康教育⑥标识
山西省肿瘤医院患者风险评估单（表一）
压疮评估表（Braden）
感觉 内 容 1 完全受限 2 部分受限 3 轻度受限 4 未受限 得分 是否 预报 1 2 3 4 潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 从不潮湿 护理措施 1 2 3 4 活动方式 卧床 坐椅 偶尔步行 经常步行 日期 活动能力 1 完全受限 2 部分受限 3 轻度受限 4 不受限 得分 是否 预报 营养 1 非常差 2 可能不足 3 充足 4 非常好 护理措施 剪切力/摩擦力 1 存在问题 2 潜在问题 3 无问题
山西省肿瘤医院患者风险评估单（表二）
2013年6月15日第一次修订
疼痛评估表(数字分级法）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
评分结果：0分无痛；3分以下轻度疼痛，能忍受；4分-6分中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7分-10 分 重度疼痛，难以忍受，影响食欲，影响睡眠。 日期 入院 当天 得分 护理措施 签名 日期 得分 护理措施 签名 日期 得分 护理措施 签名