第四站：心脏视触叩听综合版评分标准
心脏视触叩听综合版评分标准
听诊
30
听诊顺序正确：从心尖区（二尖瓣区）开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
5
数心率并报告（数30秒）
3
心律（齐、不齐）
心音（正常、异常）
3
心脏杂音（正常，异常：部位、时期、性质、强度、传导方向等，每项2分）
10
额外心音
3
心包摩擦音
3
整体评估5
操作的熟练程度，顺序、手法正确，人文关怀
心脏检查视触叩听综合版评分标准
流程
要求
标准分
扣分
得分
操作前准备
5
着装：着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具（笔、尺子、听诊器）
1
跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作
1
患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露胸部
1
检查者位置：站在患者右侧
1
视诊
15
观察心尖搏动，描述心尖搏动的位置、范围
5
观察有无心前区搏动，指出患者有无胸骨左缘第3-4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动
5
叩诊顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内
5
心脏左界叩诊：左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界，逐个肋间向上，直至第2肋间
5
心脏右界叩诊：先于锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间
5
叩出心脏相对浊音界，并在胸廓体表作出标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，记录并报告心界是否扩大
5
触诊心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4肋间，报告有无心包摩擦感并说出使其触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸）
心脏视、触,叩、听 1
1.收缩期、前倾体位、呼气末明 显 2.心脏收缩时粗糙的脏层与壁层 心包摩擦产生 3.心包积液时，两层分开，摩擦 感消失
心脏视诊 心脏触诊1 心脏触诊2
1.进一步确定视诊发现的心尖搏 动位置 2.进一步确定视诊发现的心前区 异常搏动 3.发现心脏病特有的震颤和心包 摩擦感
4.与视诊同时进行，能起互补效 果 5.对于复杂的心律失常，结合听 诊，确定第一、第二心音和收 缩期、舒张期
触诊手法 1.先用全掌置于心前区开始检查。 2.然后逐渐缩小为手掌小鱼际。 3.再用食指和中指指腹。 4.必要时可单指指腹触诊。
注意：可依次进行，也需同时交替应用
一：视诊
患者尽可能 卧位，观察 胸廓轮廓、 心前区隆起、 异常搏动
必要时，医生可将视线与胸廓同高
视诊内容
1.胸廓畸形 2.心尖搏动 3.心前区搏动
1：胸廓畸形
（1）心前区隆起
先天性心脏病 儿童期风湿性心脏病
主动脉扩张、动脉瘤
（2）鸡胸、漏斗胸、脊 柱畸形
a、使心脏位置受到一定影响 b、提示某种心脏疾病的可能
心尖搏动强度与范围改变
生理情况： 胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄
减
弱、缩小 胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动 增强、变大
病理情况： 心肌收缩力增强： 高热、严重贫血、甲亢、 左室肥厚等。 心肌收缩力减弱： 扩张型心肌病、急性心肌 梗塞等。
其他因素： 心包积液、缩窄性心包炎； 肺气肿、左侧大量胸水或气胸
鉴别： 1.深吸气后，搏动增强为 右室搏动，减弱有腹主动脉搏 动。 2.手指平放剑突下，搏动 冲击指端为右室
心底部搏动： 胸骨左缘第二肋间收缩期搏 动 肺动脉扩张 肺动脉高压 正常青年人
胸骨右缘第二肋间收缩期搏动 主动脉弓瘤 升主动脉扩张
第五节心脏检查体检方法：视、触、叩、听诊
左房增大＋肺动脉扩大： 心腰消失，第 2 、 3 肋间心界增大，致 心外形如梨。见于风心病二尖瓣狭窄
心包积液：心界全般扩大呈三角形，坐、卧 位有变化（卧位心底部增宽）— 特征性体征。
四、听诊 体位：宜取卧位，必要时取前倾坐位、 左侧卧位，可配合运动深吸气或 深呼气末屏住呼吸听诊
1. 心瓣膜听诊区与听诊顺序 心脏瓣膜关闭和开放所产生的声音沿血 流方向传导至体表听诊最清楚的部位， 即瓣膜听诊区，共有5个。
3. 心音 正常人可听到三个心音，一般出现第 4 心 音（S4）即有病理意义。
（1）正常心音 1）第一心音（S1）
听诊特点：心尖部清楚、与心尖搏动／ 颈动脉搏动同时出现，低、 钝、强、持续时间长（0.1s）
产生机制： ①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）关闭 ②半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）开放 ③心室肌收缩 ④血流冲击室壁与大血管壁 ⑤心房收缩终末部分。
其他：
甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩
大 但不移位
3. 其他部位心脏搏动
胸骨左Ⅱ肋间 提示肺动脉高压
胸骨右Ⅱ肋间 见于主动脉瘤
剑突下
见于右室肥大、腹主
动脉搏动
鉴别辅以触诊
检查方法及意义见触诊项
二、触诊 内容有心尖、心前区搏动、震颤及心包摩 擦感
1. 心尖搏动 协助视诊准确判断心尖搏动位置、强度与 范围，确定第 1 心音和抬举性心尖搏动； 触诊手指被强有力心尖搏动抬（顶）起， 为判断左室肥大可靠体征！
M：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尖瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二
听诊区（Erb 区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
2. 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音及心包摩擦音
第四站：心脏视触叩听综合版评分标准
心脏检查视触叩听综合版评分标准流程要求着装：着装整齐、戴口罩帽子、准备检查器具（笔、尺子、操作前听诊器）准备跟患者交流：介绍自己及将要进行的检查，获得合作5患者体位：辅助患者取仰卧位，正确裸露胸部检查者地点：站在患者右边察看心尖搏动，描绘心尖搏动的地点、范围视诊察看有没心前区搏动，指出患者有无胸骨左缘第3-4 肋间15搏动、剑突下搏动、心底部搏动察看心前区有无异样隆起与凹陷触诊次序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区触诊心尖搏动（可用单调食指指腹），报告心尖搏动所在地点（包含：心尖搏动位于第几肋间、锁骨中线的内或外侧，以及搏动范围）触诊触诊震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于各瓣膜区，20以触知有无震颤感，正确描绘震颤部位、根源、时相、意义触诊心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第 3、4 肋间，报告有没心包摩擦感并说出使其触诊满意的条件（前倾位、缩短期、呼气末、摒住呼吸）叩诊手法：左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，当患者平卧时，板指与肋间平行（患者取坐位时，板指与肋间垂直）；右手中指藉右腕关节活动平均叩击板指叩诊次序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内心脏左界叩诊：左边在心尖搏动外2~3cm 处开始叩诊，以叩诊听到叩诊音由清变浊来确安心浊音界，逐个肋间向上，直25至第 2肋间心脏右界叩诊：先于锁骨中线上叩出肝上界，而后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第 2 肋间叩出心脏相对浊音界，并在胸廓体表作出标志，用硬尺测量前正中线至各标志点的垂直距离，再丈量左锁骨中线至前正中线的距离，记录并报告心界能否扩大听诊次序正确：从心尖区（二尖瓣区）开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区数心率并报告（数 30 秒）听诊心律（齐、不齐）30心音（正常、异样）心脏杂音（正常，异样：部位、期间、性质、强度、传导方向等，每项 2 分）额外心音标准分扣分得分11115555555555555333103心包摩擦音3整体评操作的娴熟程度，次序、手法正确，人文关心5估 5合计100。
心脏叩诊检查评价标准
心脏叩诊评价标准
项目总分考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
（一）考生站位正确，告知被检者体位、
姿势正确10分
被检者取坐位或仰卧位，充
分暴露前胸部，考生站在被检者
前面或右侧（10分）。
1
一项不符
合要求扣1分
未做不得
分
（二）检查内容正确，动作规范80分
1．叩诊方法：
考生将左手中指第2指节紧
贴于叩诊部位，其他手指稍抬
起，勿于体表接触（5分）。
右手
手指自然弯曲，用中指指端叩击
左手中指末端指关节处或第2节
指骨远端（5分）。
叩击方向应与叩诊部位的
体表垂直，叩诊时应以腕关节与
掌指关节的活动为主，叩击动作
要灵活、短促、富有弹性，叩击
后右手中指应立即抬起，以免影
响对叩诊音的判断（5分）。
同一部位可连续叩击2~3下
（5分）。
2．心脏相对浊音界叩诊：
被检者取坐位时，考生扳指
与肋间隙垂直，与心缘平行；仰
卧位检查时，考生扳指与肋间平
行（10分）（两种体位检查任选一
种）。
8
一项不符
合要求扣2分
未做不得
分
右界（cm）肋间左界（cm）
2~3 Ⅱ 2 ~3
2~3 Ⅲ 3.5~4.5
3~4 Ⅳ 5~6
Ⅴ 7~9
（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）考生描述正常范围：一处不符合扣2分。
临床基本技能操作评分标准
《心肺复苏术》评分表
序号：题组号：总分：
注：实施部分下划线每个2分，括号“或……”为老标准，本次比赛可判为正确
考官签名：
《非同步电复律》评分表
序号：题组号：总分：
考官签名：
急救止血
序号：题组号：总分：
某患者因车祸左小腿开放性骨折，伴活动性出血，疑有动脉损伤。
请你用橡皮管止血带止血（在模拟人体上操作）。
（100分）
考官签名：
《气管插管术》评分表
序号：题组号：总分：
简易呼吸器的应用
序号：题组号：总分：
某病人患慢性支气管炎15年，今晨起呼吸浅慢，己近呼吸衰竭，痰液很多且浓稠，神志清醒，尚未做气管切开。
请你使用简易呼吸器（呼吸囊一活瓣一面罩装置）给病人做辅助呼吸（在模拟人体上操作）。
（100分）
考官签名：
《换药》评分表
序号：题组号：总分：
普外科3床，张三，入院诊断：化脓性阑尾炎。
右下腹经腹直肌切口阑尾切除术后第7天，术后第4天切口发现切口有分泌物，己拆除部分缝线，昨天换药创面见脓性分泌物并有坏死组织，肉芽水肿高出平面。
请你换药并进行伤口引流。
考官签名：
《一般情况、头颈部检查》评分表
考官签名：
《头部及心脏检查》评分表
考官签名：
《一般情况及前侧胸肺部检查》评分表
考官签名：
《一般情况及背部检查》评分表
考官签名：
《腹部体格检查》评分表
《一般情况及四肢检查》评分表
《胸膜腔穿刺术》评分表
《腰椎穿刺术》评分表
《骨髓穿刺术》评分表
《腹腔穿刺术》评分表
21
《穿脱隔离衣》评分表
序号：题组号：总分：
22
23。
体格检查考核评分表
体格检查评分标准一（心脏视诊、叩诊）
姓名得分
二、体格检查评分标准二（心脏触诊、听诊）
姓名得分
、体格检查评分标准三（腹部视诊、听诊）
姓名得分
二、体格检查评分标准四（腹部及脾脏、胆囊触诊）
二、体格检查评分标准五（胸部视诊、触诊）
姓名得分
、体格检查评分标准六（胸〈肺〉部间接叩诊、听诊）
姓名得分
官店镇中心卫生院医生三基技能考核体格检查评分标准七（神经系统检查）姓名 ___________ 得分__________
姓名得分
、体格检查评分标准八（眼、淋巴结检查）
官店镇中心卫生院三基技能考核心肺复苏操作评分姓名 ____________ 得分__________。
心脏视触叩听实训报告
一、实训目的通过本次实训，使学员掌握心脏视触叩听的检查方法，提高学员对心脏疾病的诊断能力，培养学员严谨的医学态度和良好的临床技能。
二、实训时间2022年10月15日三、实训地点某医学院附属医院心内科四、实训内容1. 视诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。
（3）注意事项：① 视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3～4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。
② 胸骨左缘3～4肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。
③ 胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。
④ 若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。
2. 触诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）触摸胸壁有无压痛，有无皮下的结节，有无淋巴结的肿大等。
（3）注意事项：① 触诊时，注意心尖搏动位置的变化，心室的扩大可以导致心尖搏动位置发生变化。
② 左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。
③ 凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚等。
3. 叩诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）肋间隙的叩诊，明确胸腔积液的量到达哪个肋间隙。
（3）注意事项：① 叩诊时，注意心脏浊音界的改变，如心包积液、心脏增大等。
② 叩诊顺序：先叩诊左上、左下、右上、右下四个肋间隙，再叩诊心尖搏动区和心底部。
4. 听诊（1）被检查者取仰卧位，检查者应站在被检查者的右侧。
（2）主要听心脏的四个瓣膜区，注意心音的强弱、性质、节律等。
（3）注意事项：① 注意心音的强弱，心音强弱不等见于瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全等。
② 注意心音的性质，心音性质的改变见于心肌病变、心包炎等。
③ 注意心率的规则与否，心率不齐见于心律失常。
五、实训总结通过本次实训，我对心脏视触叩听的检查方法有了更深入的了解，掌握了心脏疾病的诊断要点。
yt心脏检查(视触叩听)final
34
四、听诊
(一)心脏瓣膜听诊区 (二)听诊顺序 (三)听诊内容
1.心率 2.心律 3.心音 4.额外心音 5.杂音 6.心包摩檫音
35
(一)心脏瓣膜听诊区
定义：心脏各瓣膜开放与关闭时， 所产生的声音传导至体表最易听清 的部位。与解剖部位不完全一致。 二尖瓣区：心尖搏动最强点。 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘 第3肋间 三尖瓣区： 在胸骨体下端左或右缘， 第4、5肋间
40
3.心音
按心音在心动周期中出现的先后次序，分为 S1 S2 S3可在部分青少年中闻及 S4一般听不到，听到即为病理性。
41
42
3.心音
第一心音产生机制：心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然 紧张产生振动而发出的声音。标志着心室收缩的开始。 听诊特点：①音调低钝；②强度较响；③历时较长(持续约0.1s)；④与 心尖搏动（触诊）同时出现，心尖部最响。
9
（三）心尖搏动
正常心尖搏动 形成机制：心尖搏动主要是 由于心室收缩时心脏摆动， 心尖向前冲击心前胸壁时相 应部位而形成。 位置：位于第5肋间，左锁骨 中线内0.5-1.0cm 范围：搏动范围以直径计算 为2.0-2.5cm
10
1.心尖搏动移位
11
左心室增大
心尖搏动左下移位
右心室增大 心尖搏动左上移位
心脏检查
江门市五邑中医院 心 病 科 于 涛
1
概述
患者多取仰卧位，医师多位于患者右侧，也可坐位，必要时 需多个体位对比检查。
心脏视触叩听(67页)
– 从清—浊
– 注意：左界轻叩，右界宜较重，也要根据胖瘦程度调整力度；板指移 动距离不宜过大，寸移。
叩诊顺序
由左而右、由下而上、 由外而内，由清音 浊 音。
左界叩诊方法： 由心尖 搏动外2-3cm处开始，由 外向内逐个肋间向上， 直至第2肋间。
右界叩诊方法：先叩出 肝上界，上升一个肋间 由外向内叩，逐个肋间 向上，直至第2肋间。
（视、触、叩、听）
视诊内容：
一、 胸廓畸形 二、心尖搏动 三、心前区异常搏动
视诊内容 1）心前区隆起：
临床意义
儿童胸骨下段和左缘3、4、5肋间局部隆起：法四、肺动脉瓣 ① 胸廓 畸形
狭窄引起的右心室肥大；
胸骨右缘第2肋间及其局部隆起，多位主动脉弓动脉瘤或升主 动脉扩张所致，伴收缩期搏动。
2）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：引起心脏位置改变。脊柱后侧凸引
2、强度及范围的改变
●生理情况： ●病理情况：
生理情况 心尖搏动增强：高热、严重贫血、甲亢、 胸壁厚，肋间隙窄—小、弱 左心室肥厚心功能代偿期。 胸壁薄，肋间隙宽—大、强 心尖搏动减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗塞、 运动、精神紧张 —强 心包积液、 缩窄性心包炎； 肺气肿、 左侧大量胸腔积液或气胸。
叩诊内容
① 叩诊方法 ② 叩诊顺序 ③ 正常心浊音界 ④ 心界组成 常采用间接叩诊法。 顺序是：先叩左界，再叩右界。 见表。 左界和右界。心脏绝源自浊音界和相对浊音界绝对浊音界
相对浊音界
相对浊音界: 心脏被肺掩盖的部位呈相对浊音，代表了心脏的实际大小。
叩诊方法
– 患者坐位：板指与肋间垂直 – 患者平卧位：板指与肋间平行
心脏检查评分标准
右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间
6
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。
8
正常成人相对心浊音界
正常人心相对浊音界：（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
右界（cm）肋间左界（cm）
2-3Ⅱ2-3
2-3Ⅲ3.5-4.5
3-4Ⅳ5-6
2
听诊
27分
在体表上能正确指出心脏瓣膜各听诊区
6
听诊顺序正确：从二尖瓣区（心前区）开始，肺动脉区（胸骨左缘2肋间）、主动脉区（胸骨右缘2肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘3肋间）、三尖瓣区胸骨左缘4、5肋间，逆时针方向或称倒8字。
6
听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
7
心脏杂音听诊的主要内容：部位、时相、性质、强度、传导、体位呼吸运动对杂音的影响。
8
考官签字：
3
能提到可观察心前区异常搏动
3
触诊
25分
检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊
3
然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊
2
触诊时手掌按压力度适当
2
在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置
8
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心脏检查评分标准（100分）
姓名：工作单位：考试日期：成绩：
项目
操作要求
分值
得分
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
心脏视、触、叩、听检查
二尖瓣关闭不全（收缩期）杂音向左腋下、左肩胛下区传导
二尖瓣狭窄（舒张期）杂音局限于心尖部 主动脉瓣狭窄（收缩期）杂音向颈部、胸骨上窝传导 主动脉瓣关闭不全（舒张期）杂音沿胸骨左缘下传可达心尖
（清音） （相对浊音） （绝对浊音）
↓
相对浊音界
反映心脏实际大小
心绝对浊音界和相对浊音界
叩诊要领：
采用适当方法：
指指叩诊法 患者坐位时，板指与心缘平行 患者仰卧时，板指与肋间平行
遵循一定顺序：
先左后右（先叩左界，后叩右界） 由下而上 由外向内
叩诊力度适中：适当力度，用力均匀
正常成人心浊音界
右界（cm） 2～3 2～3 3～4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界（cm） 2～ 3 3.5～4.5 5～ 6 7～ 9
运动：运动时心率增快，心排血量增加，可使
器质性杂音增强
杂音的临床意义
杂音对判定心血管疾病有重要意义，但
不能音凭有无杂音来判定有无心脏病。
有杂音不一定有心脏病
有心脏病也可无杂音
6. 心包摩擦音
指壁层与脏层心包由于炎症或其他原 因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏 搏动时互相摩擦而产生振动，
听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳
（一）心尖搏动及心前区搏动
（二）震颤 （三）心包摩擦感
（一）心尖搏动及心前区搏动
触诊较视诊准确
帮助确定心动周期时期
（二）震颤
发生机制：与杂音相同，系血液经狭
窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流 至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、 心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
心前区震颤的临床意义
心脏视触叩诊
(一)心前区隆起与凹陷：正常人心前区与右 侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。
• ①儿童时期患器质性心脏病,如先天性心脏
病,或风湿性心脏瓣膜病,或心肌炎后心肌病 伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正 在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； • ②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而 向外膨隆，外观显得饱满； • ③鸡胸和漏斗胸畸形伴心前区隆起，提示 可能合并先天性心脏病等。
• 2)胸部疾病： • ①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心
尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘 连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧 移动。 ②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖 搏动亦相应移位。 3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹 内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖 搏动位置上移。
• 震颤的临床意义 • 震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则
可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天 性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭 窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。 • 发现震颤时，应注意其部位及出现时间。 不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。 按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期 震颤和连续性震颤三种。
心尖搏动改变:主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变
• (1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动
的位置可因体位改变和体型不同有所变化。仰卧 时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左 移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、 矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外 移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈悬垂位，心尖 搏动向下移，可达第6肋间。
显; • 收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触 及; • 坐位前倾或呼气末明显; • 如心包渗液增多，则摩擦感消失。
体格检查(心、肺听诊及腹部触诊)评分标准
6
膀胱触诊
单手滑行法：被检查者仰卧位屈膝，检查者以右手自脐开始向耻骨方向触诊。（2分）（口述：检查结果、膀胱胀大的临床意义）（1分）
3
熟练程度
6
动作连贯（1分），操作规范（1分）
2
沟通有效（1分），体现人文关怀（1分）
2
全部检查在10分钟内完成（每超时30秒扣1分，超时2分钟停止操作）。（2分）
2
体格检查（心、肺听诊及腹部触诊）考核评分标准
项目
分值
考核内容
分值
减分
>
肺脏听诊
，
28
用物准备
体格检查盘（1分）
&
1
医生准备
着装整齐（1分），站在被检查者右侧（1分）
2
被检查者准备
被检查者取卧位或坐位（1分），暴露胸部（1分）
2
'
听诊部位、顺序及方法
分别听诊前胸部（2分）、侧胸部（2分）、背部（2分）
6
由肺尖开始（2分），自上而下（2分），逐一肋间听诊（1分）
/
5
①注意上下、左右对称的部位进行对比（2分）。
②被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽数声后立即听诊（2分）。
&
4
听诊内容
①正常呼吸音（1分）；
②异常呼吸音（1分）；
[
②啰音（干啰音、湿啰音）（2分）；
③胸膜摩擦音（2分）（口述：检查结果、正常呼吸音的听诊位置）（2分）
"
12
?
【
|
腹部触诊
《
—
)
44
腹壁紧张度
{
①嘱被检查者平卧于床上，头垫低枕，两手放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌（1分）；②检查者立于被检查者的右侧，前臂在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。③从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。④检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。（口述：检查结果、全腹壁肌紧张及局部腹壁肌紧张的临床意义）（2分）。
心脏检查-视触叩
(二)病理性心尖搏动
2) 胸部疾病： 胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧， 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧， 心尖搏动随之稍向健侧移位； 心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸 膜粘连，纵隔向患侧移位， 膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍 向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位， 向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位， 提示心包纵隔胸膜粘连。 提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变， 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心 尖搏动亦相应移位。 尖搏动亦相应移位。 3) 腹部疾病： 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等， 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高 膈肌位置升高，心脏移位， ，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动 位置上移。 位置上移。
教学目的与要求： 教学目的与要求：
比较准确地叩出心界 掌握第1 心音产生机理、鉴别， 掌握第1、2心音产生机理、鉴别，了解 其增强、 其增强、减弱的意义 熟悉杂音的产生机理、临床意义。 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 熟悉常见心律失常的听诊特点
心脏体表投影
一、心脏视诊
Inspection of the heart
心脏视诊要点： 心脏视诊要点： 检查者站在病人右侧， 检查者站在病人右侧， 两眼与病人胸廓同高 ， 以便观察心前区异常 搏 动和隆起 视诊心尖搏动时， 视诊心尖搏动时，两眼 视线应与心尖区呈切 线 位置。 位置。
(一)心前区隆起与凹陷
负性心尖搏动
负性心尖搏动： 负性心尖搏动： 心脏收缩时，心尖搏动内陷者， 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性 心尖搏动( impulse)，见于粘连 心尖搏动(inward impulse)，见于粘连 性心包炎， 性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所 此现象又称Broadbent Broadbent征 致。此现象又称Broadbent征。 右心室明显肥大时， 右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位 ，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。 左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。
心脏检查(视触叩听、健康评估)
心脏检查步骤（检查前应洗手，穿隔离衣、事先征得病人的同意、注意病人的反应、保护病人的隐私、检查环境应安静舒适等）一、视诊：1.方法：病人取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，护士立于患者的右侧，视线于病人胸廓同高，视诊的主要内容是检查心前区外形，心尖搏动的位置，以及有无心前区其他部位的搏动。
2.内容：○1心前区外形：检查有无异常隆起或凹陷。
○2心尖搏动：观察心前区胸部搏动的位置。
看看有无异常。
正常人的心尖搏动一般位于左侧第五肋间，锁骨中线内0.5m处，搏动直径2.5cm，距前正中线7.0~9.0cm。
二、触诊：1.方法：先用右手全手掌置于病人心前区进行触诊，必要时，可用手掌尺侧或并拢的示指与中指指腹进行触诊以准确定位。
2.内容：○1先找心尖搏动的位置：用食指轻轻按压，可触到心尖搏动的地方。
然后再从第二肋间隙开始数，找到心尖搏动的具体位置，正常人的心尖搏动一般位于左侧第五肋间，锁骨中线内0.5m处，搏动直径2.5cm，距前正中线7.0~9.0cm。
○2震颤及心包摩擦感：用右手掌轻轻按压感受有无震颤以及心前区摩擦振动感，触诊时要注意震颤的强度、处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）以及位置。
三、叩诊：1.方法：病人取仰卧位或坐位，护士立于病人的右侧。
仰卧位时，护士的叩诊扳指与肋间平行，坐位时扳指与肋间垂直。
叩诊时以轻叩为宜，力度适中，用力均匀。
2.顺序：先扣左界，后扣右界，自下而上，由外向内的顺序进行。
3.内容：（叩诊时应注意心脏浊音界的大小、形态、位置等。
）○1叩诊心前区的外形：叩诊心左界时，从心尖搏动最强点外2~3cm处（一般为第5肋间左锁骨中线向外）开始，沿肋间由外向内叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，提示已达心脏边界，用笔做一标记，如此逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。
叩诊心右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，然后在其上一肋间（通常为第4肋间）开始，由外向内叩出浊音界，做一标记，在逐一肋间向上叩至第2肋间。
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触诊心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4肋间，报告有无心包摩擦感并说出使其触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸）
5
叩诊
25
叩诊手法：左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，当患者平卧时，板指与肋间平行（患者取坐位时，板指与肋间垂直）；右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指
5
叩诊顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内
5
心脏左界叩诊：左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界，逐个肋间向上，直至第2肋间
5
心脏右界叩诊：先于锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间
5
叩出心脏相对浊音界，并在胸廓体表作出标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，记录并报告心界是否扩大
心脏检查视触叩听综合版评分标准
流程
要求
标准分
扣分
得分
操作前准备
5
着装：着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具（笔、尺子、听诊器）
1
跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作
1
患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露胸部
1
检查者位置：站在患者右侧
1
视诊
15
观察心尖搏动，描述心尖搏动的位置、范围
5
观察有无心前区搏动，指出患者有无胸骨左缘第3-4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动
5
听诊
30
听诊顺序正确：从心尖区（二尖瓣区）开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
5
数心率并报告（数30秒）
3
心律（齐、不齐）
3
心音（正常、异常）
3
心脏杂音（正常，异常：部位、时期、性质、强度、传导方向等，每项2分）
10
额外心音
3
心包摩擦音
3
整体评估5
操作的熟练程度，顺序、手法正确，人文关怀
5
共计
100
精心搜集整理，只为你的需要
5
观察心前区有无异常隆：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
5
触诊心尖搏动（可用单一食指指腹），报告心尖搏动所在位置（包括：心尖搏动位于第几肋间、锁骨中线的内或外侧，以及搏动范围）
5
触诊震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于各瓣膜区，以触知有无震颤感，正确描述震颤部位、来源、时相、意义