司法鉴定机构登记申请表【模板】

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司法鉴定人执业证(执业机构变更)司法鉴定人登记申请表(执业机构变更)

司法鉴定人执业机构变更登记申请表
姓名
XXX
性别
男
身份证号
2305231982000000##
出生年月
1982年2月
技术职称
主任医师
执业资格
执业医师
执业机构
某某司法鉴定中心
执业类别
法医临床鉴定
颁证日期
2019年3月7日
执业证号
230109020000
变更后原机构本执业类别剩余人数
5人ห้องสมุดไป่ตู้
原
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
拟
转
入
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
申请人、执业司法鉴定机构填写申报内容，对材料的真实性负责，对由于申报内容不实造成的后果承担责任。

司法鉴定机构登记申请材料包括

拟设司法鉴定机构预核名称申请表申请日期：申报人：电话：司法鉴定机构预核名称的说明一、申请设立司法鉴定机构，其名称应当由司法行政机关预先核准。

经核准的，司法鉴定机构享有名称专用权。

二、独立设立的司法鉴定机构名称，由“所在行政区域+字号+司法鉴定所（司法鉴定中心）”组成；司法鉴定业务范围在五项以下的（含五项），称为“司法鉴定所”；六项以上的，称为“司法鉴定中心”。

三、依托法人、其他组织成立的司法鉴定机构，其名称可以沿用法人、其他组织的名称或由“法人、其他组织的名称+司法鉴定室（所或中心）”组成。

四、司法鉴定机构的名称应当使用汉字。

民族自治地方的司法鉴定机构名称可以使用民族文字，但应注明汉字名称。

根据工作需要使用外文名称的，其使用的外文名称应当与中文名称意思相同或者发音相同。

五、司法鉴定机构名称中不得含有下列内容和文字：（一）有损于国家、社会公共利益的；（二）外国国家（地区）名称、国际组织名称；（三）政党名称、党政机关名称、群众组织名称、社会团体名称及部队番号；（四）“中国”、“中华”、“全国”、“国际”等字样；（五）可能对公众造成误解的名称。

六、司法鉴定机构名称相同，发生争议时，按照申请设立的先后顺序确定。

司法鉴定机构登记申请表申请人填表时间中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式两份。

同时报送电子版。

司法鉴定人登记申请表申请人拟执业机构填表时间中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式两份。

广西壮族自治区司法鉴定人执业登记申请表 (示范文本)

无
参加何种学术团体任何职务、有何社会兼职
无
懂何种外语、
达到何种程度
无
主要学历
起止时间
学校
专业
学制
学位
X年X月至X年X月
XX学校
医学
5年
学士
与司法鉴定工作相关主要工作经历
起止时间
单位
从事何种专业技术工作
专业技术职务资格
X年X月至X年X月
XX市XX院
法医临床
法医病理
法医师至主检法医师
主要专业技术业绩情况
起止时间
专业技术工作名称
（项目、课题、成果等）
本人起何种作用（主持、参加、独立）
完成情况及成果
申请执业分类名称
申请理由
法医临床
法医病理
为司法鉴定工作需要
司法鉴定人执业机构（或申报单位）意见
同意申报。
负责人签字：XXXX公章
2019年7月30日
兼职司法鉴定人所在单位意见
负责人签字：公章
年月日
设区市司法局初审意见
参加工
作时间
1991年1月
通讯地址
XX市XX院
邮编
535000
联系电话
1887776XXXX
传真
0777-281XXXX
现任专业技术职务
及任职时间
主检法医师2006年11月
从事何种专业
技术工作
法医临床
法医病理
专业技术职务任职资格取得时间及审批机关
2006年11月XX市XX院
现（兼）任行政
职务及任职时间
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式一份。纸质版交南宁市怡宾路6号广西政务服务中心司法厅窗口。同时提交电子版至sfjdglc@。

司法鉴定机构登记申请表样表

司法鉴定机构登记申请表申请人XXX司法鉴定所填表时间201 年月日中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式两份。

同时报送电子版。

司法鉴定人登记申请表申请人拟执业机构XX司法鉴定所填表时间201 年月日中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

五、本表一式两份。

同时报送电子版。

提交司法鉴定人和司法鉴定机构登记申请材料的说明一、司法鉴定机构登记申请材料包括：1、司法鉴定机构登记申请表；2、证明申请者身份的相关文件（如工商营业执照、社团登记证等）；3、住所证明（产权证或租赁合同）；4、资金证明；5、相关的行业资格、资质证明（如申请资产评估司法鉴定，需提供资产评估证书）；6、仪器、设备说明及所有权凭证（说明应包括仪器、设备名称、用途、购置日期和价格等）；7、检测实验室相关资料（未通过国家认证认可的应提交通过认证认可计划）；8、司法鉴定人申请执业的相关材料（见司法鉴定人登记申请材料说明）；9、相关的内部管理制度材料（司法鉴定程序制度等）；10、登记管理机关认为应当提交的其他材料。

二、申请设立具有独立法人资格的司法鉴定机构，除上述材料外，还应提交下列材料：1、拟设司法鉴定机构预核名称申请表；2、章程。

三、司法鉴定人登记申请材料包括：1、司法鉴定人登记申请表；2、身份证；3、专业技术职称证书、行业执业资格证书或者学历证书；4、符合特殊行业要求的相关资格证书；5、从事相关专业工作经历证明；6、由档案所在地开具的未受过刑事处罚和未受过开除公职处分的证明；7、专业技术水平评价及业务成果证明材料；8、2寸近期免冠彩色照片1张；9、登记管理机关认为应当提交的其他材料；四、如申请人兼职从事司法鉴定业务，除上述材料外，还应提供所在单位同意其兼职从事司法鉴定业务的书面意见。

司法鉴定机构登记申请材料目录【模板】

法定代表人声明
根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定机构登记管理办法》（司法部令第95号）、《司法鉴定人登记管理办法》（司法部令第96号）的规定。

特声明：本申请材料真实、完整、可靠，情况属实。

本人愿意承担由此引起的一切法律责任。

法定代表人签字：
（印章）
二〇〇×年××月××日
司法鉴定申请人声明、承诺书根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定机构登记管理办法》（司法部令第95号）、《司法鉴定人登记管理办法》（司法部令第96号）的规定。

特声明：本申请材料真实、完整、可靠，情况属实。

本人愿意承担由此引起的一切法律责任。

并承诺履行下列义务：
一、受所在司法鉴定机构指派按照规定时限独立完成鉴定工作，并出具鉴定意见；
二、对鉴定意见负责；
三、依法回避；
四、妥善保管送鉴的鉴材、样本和资料；
五、保守在执业活动中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私；
六、依法出庭作证，回答与鉴定有关的询问；
七、自觉接受司法行政机关的管理和监督、检查；
八、参加司法鉴定岗前培训和继续教育；
九、法律、法规规定的其他义务。

十、接受司法行政机关的监督、管理、检查。

申请人签字：
二〇〇×年××月××日。

天津市司法鉴定机构延续登记申请表

身份证号
学历
技术
职称
行业执业资格
与鉴定业务相关工作时间
执业类别
司法鉴定必需的检测实验室情况
建
立
时
间
认
证
认
可
情
况
司法行政机关意见
五、本表一式两份。同时报送电子版。
申请人
住所
地址
电子信箱
电话
传真
邮编
法定代表人
姓名
性别
职务
职称
电话
机构负责人
姓名
性别
职务
职称
电话
资金数额
申请司法鉴定业务范围
法定代表或者机构
负责人签名（盖章）
主要鉴定仪器设备目录
名称及型号
购入时间
数量
购入价格
执业司法鉴定人名单姓名性别Fra bibliotek附录B
（规范性附录）
司法鉴定机构延续登记申请表
司法鉴定机构延续登记申请表
申请人
填表时间
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。

山东省司法鉴定机构登记申请表

司法鉴定机构登记申请表申请人：拟设机构名称：受理申请机关：受理申请日期：填表说明一、严格使用规定表格填写申报，格式不能变动。

二、机构登记表封面填写注意：1.申请人”一栏，填申请设立司法鉴定机构的单位名称；2.“受理申请机关”和“受理申请日期”两栏，由受理部门承办人填写，其中受理日期填写经查验申请材料后决定受理的时间。

三、机构登记表中的“申请从事司法鉴定的类别及项目”一栏，按照《山东省司法鉴定业务分类规定》对鉴定类别及项目的排列顺序（由前至后）填写，认真详细具体地填写拟申请的鉴定类别及项目，例如：法医临床鉴定：伤残程度及相关事项鉴定、听觉功能鉴定；法医物证鉴定：亲权鉴定、个体识别。

四、机构登记表中的“法定代表人签名、加盖申请人公章”一栏，由申请设立司法鉴定机构单位的法定代表人签字后加盖单位公章。

五、机构登记表中的“仪器设备目录”栏目的“业务类别及项目”，填写拟申请执业的司法鉴定类别及项目，如“法医临床鉴定：损伤程度及相关事项鉴定、法医物证鉴定：个体识别”等。

仪器设备目录要按照拟申请执业的司法鉴定类别及项目分别列出。

六、机构登记表中的“司法鉴定必需的检测实验室情况”栏目，有申请从事检测类司法鉴定业务类别及项目的填写，没有申请从事检测类司法鉴定业务类别及项目的不填写。

三栏中，“基本情况”一栏，填写相关检测实验室建立的时间、业务范围，有批准单位的要填写批准单位名称，是重点实验室的要填写清楚是哪一级的重点实验室；“认证认可情况”一栏，要填写清楚通过认证认可的时间、证书编号、批准部门和通过认证认可的项目。

七、机构登记表中的“审查意见”和“审核意见”，要按照规定对申请材料进行审查、审核，并将是否同意司法鉴定机构设立的详细具体意见，认真地分别填写在审查、审核意见栏目内；不同意设立的，要说明理由。

八、《司法鉴定许可证延续登记申请表》和《司法鉴定机构业务范围变更申请表》填表说明同本表。