肿瘤姑息治疗

姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教 信仰的全方位关怀照护。
姑息医学的三个基本要素
肿瘤姑息治疗体系的组成
症状治疗
姑息性 放化疗
肿瘤姑 息治疗
姑息性康复 治疗
目录
1 2
姑息治疗概况 癌痛的药物治疗
3
肿瘤病人的营养支持
每年有大量肿瘤患者经受疼痛折磨
癌痛的患病率
一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算 包含了行根治治疗法后的 患者的研究 包含了正处于癌症治疗中 的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末 期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段 的患者的研究


癌痛管理障碍的根本原因
【医护因素】

对癌痛问题重视不够
癌痛诊疗知识储备不足 对癌痛诊疗的一些认识误区 阿片类药物成瘾的顾虑 各种原因不愿意或不方便向医生表达疼痛
【患者因素】


癌痛治疗方案的依从性等问题
阿片类药物的可获得性 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题
【制度因素】

疼痛筛查和评估的必要性
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的盐酸羟考酮
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 控制至1~3
吗啡缓释片门诊简化剂量滴定流程
2018/5/2 9
剂量滴定需熟练掌握的数据
吗啡口服：非口服方式给药 = 3:1 吗啡：羟考酮 = 1.5-2 : 1 芬太尼贴剂：吗啡：羟考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h 停用阿片类药物方法：逐渐减量法
确切发病机制不明，IL-6、IL-10、IL-8 、TNF-α 等炎性因子在 病理生理中发挥核心作用。
恶病质患者生化代谢异常 糖代谢
• 血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗
脂肪代谢
• 脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘 油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差
蛋白代谢
疼痛患病率
33%
95%CI：21%~46%
疼痛患病率
95%CI：44%~73%
59%
疼痛患病率
95%CI：58%~69%
64%
疼痛患病率 95%CI：43%~63%
53%
超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛 在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高
van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449
沙利度胺：
02
治疗
TNF-α 抑制剂，具有免疫调节以及抗炎症反应的 特性，抑制相关促恶病质细胞因子以及肿瘤血管 新生，可以减缓体重下降和瘦组织群的减少，改 善食欲。
03
营养支持：
3.1
3.2
二十碳五烯酸( EPA) 是一种从鱼油中提取的不 饱和脂肪酸，可以减轻恶病质相关的组织消耗及 体重减轻，抑制肿瘤生长，减少炎症相关细胞因 子的产生。
姑息治疗应贯穿癌症治疗 的全过程
目标: 为病人和他的亲人获得尽可能最好的生命质量。
1
可以或可能根治的癌症患者； 缓解癌症及抗癌治疗所致的症 状
2
抗癌治疗与姑息 治疗相结合
无法根治的晚期癌症患者； 缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量
3
抗癌治疗可能不再获 益时, 以姑息治疗为主
预期生存时间仅几周或几天的患者； 提供临终关怀及善终服务


1.先减量30%；
2.两天后再减少25%直到每天剂量相当于口服30mg 吗啡的药量；


3.继续服用两天后停药。
吗啡——多瑞吉时，吗啡原用剂量同时使用6－12h ，方可停用吗啡。
阿片类药物可全程应用

轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根 据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇 痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛 治疗，加用或不加用非阿片类药物；


重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用 或不加用非阿片类药物；
•23
预防与积极处理不良反应
瘙痒 便秘 恶心呕吐 镇静 尿潴留 成瘾性 呼吸抑制
目录
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姑息治疗概况 癌痛的药物治疗 肿瘤病人的营养支持
恶性肿瘤与营养不良
恶性 肿瘤
营养 不良
恶病质
60-80% 晚期
肿瘤患者营养不良的原因—摄入不足
食欲减退
• 肿瘤本身伴随食 欲减退 • 疼痛控制不佳、 口腔炎 • 胃容量减小 • 吞咽困难
机械性梗阻
• 消化道肿瘤
抗肿瘤治疗
肿瘤患者营养不良的原因—消耗增加
生化代谢异常
能量代谢改变
• 能量消耗增加和能量利用率下降
碳水化合物代谢异常
• 外周组织葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖无效消耗。胰岛素 耐受
谷氨酰胺( Gln) 是人体内的一种非必需氨基酸。研究证实：Gln 可增强 危重症患者的免疫功能，人体中的Gln 主要被肿瘤细胞消耗，而Gln 的 减少则会使机体免疫功能下降、肠道黏膜完整性缺失，机体蛋白质代 谢障碍，这将加速肿瘤恶病质患者病情的恶化。应用于恶性肿瘤患者 ，可以达到改善氮平衡、降低感染发生的目的。
起始剂量
爆发痛处理
前24小时阿片类药物总量， 转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药 爆发痛处理 医生确定解救药物剂量并教育患者使用
起始剂量
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
早期 使用
前瞻性 预防性
时机
首 选
肠内营 养支持 营养
肠外营 养支持
支持
肠内营养（EN）
适应症：
• 胃肠道有功能且可以安全使用时 优点：
• 肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃 肠道屏障功能、价廉、使用方便 • 由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉 导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安 全
肿瘤姑息治疗
目录
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姑息治疗概况 癌痛的药物治疗 肿瘤病人的营养支持
一组数据
5/29/2018
泰州市
1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。 2.恶性肿瘤发病率为240.11/10万。 3.食管癌发病和死亡顺位均位居第一位，肺癌排在第二位。 4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。 5.消化道肿瘤已成为泰州市居民的第一大杀手。 6.死因第一位是食管癌 ，与居民饮食习惯有关。喜欢吃腌制、烧烤、油炸类 的食物。
癌痛对患者的影响
癌痛对癌症患者及 其家属是一种折磨 癌痛对癌症 患者的影响 慢性剧烈疼痛得不 到缓解，会发展成 为顽固性癌痛，成 为一种疾病 加速肿瘤的发展（ 影响睡眠、食欲下 降、免疫力下降）
导致患者自杀的重 要原因之一
wenku.baidu.com痛的全程管理

癌症:是慢性疾病 癌痛：可发生在癌症的每一个阶段,慢性疼痛、爆发痛 2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严
我并不想改变这个世界 ，我只想改变人们忍受 的痛苦。
感谢大家的 聆听
2018/5/2 9
营养途径的选择
肠内营养
经口喂养 鼻胃管 鼻肠管 胃造口（PEG） 空肠造口（PEJ）
营养 途径
肠外营养
外周静脉 中心静脉
恶病质
恶病质是一种复杂的涉及到全身多个脏器和系统的代谢性并发 症，常继发于肿瘤、心力衰竭、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺病等 疾病，患者直接因恶病质而致死的概率高达20%。
逐渐加剧的厌食、骨骼肌和脂肪组织的损失、代谢失调状态、 基本能量消耗增加、对常规营养支持出现抵抗、肿瘤激活的自身 免疫性慢性炎症。
提供临终关怀及善终服 务
姑息医学的发展史
你重要，因为你是 你；你重要，即使 在生命的最后一刻
现代临终关怀体系的开创 者，第一次提出total pain 的概念。
西西里· 桑德斯女士
圣克里斯多弗安宁院
我国姑息治疗的发展史
李同度教授于1985年首 次提出“晚期癌症患者 收治是个社会问题”
把癌痛三阶梯止痛方案 推向全国 癌症疼痛诊疗规范 （2011年版）
消化道肿瘤患者晚期出现进食 障碍、摄入不足从而导致营养不良。
癌症本身阻碍了组织正常修复，使营养物质的分解 代谢加速，而合成速度减慢。
癌性恶病质危害肿瘤患者预后
治疗耐受性降低
生活质量下降
住院日延长
生存率下降
原则：改善食欲、控制炎症、治疗原发病
01
甲地孕酮/糖皮质激素/非甾体消炎药：
“健康中国 2030”规划纲要 -------加强康复、 老年病、长期 护理、慢性病 管理、安宁疗 护等接续性医 疗机构建设
1987年筹建了安徽肿瘤康复医 院 1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复 与姑息治疗专业委员会正式成立 1990年，卫生部和WHO共同召开全 国癌痛专题研讨会
2011年卫生部开展“癌痛规范化示 范病房”创建工作 2015年10月26日十八届五中全会首 次提出推进健康中国建设
• 骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负 氮平衡
细胞因子代谢
• 包括肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制 因子等 2018/5/2
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肿瘤恶病质分类
心因性 恶病质
继发性 恶病质
原发性 恶病质
晚期肿瘤患者饮食受到心理因素 的影响，求生意志减弱甚至丧失， 从而导致厌食。
------------2016年泰州市恶性肿瘤登记专题报告
姑息治疗的概念
承认生命是一个过程, 死亡是生命的终点 是对生命受到威胁的 癌症患者进行积极全 面的医疗照顾 反对放弃治疗、过度治疗、安 乐死及任何不尊重生命的做法
并不是只针对终末期晚 期癌症患者的临终关怀
主张既不加速死亡, 也不 延缓死亡
推动癌痛规范化治疗进程，全程管理的重要环节
住院
门诊
新患者筛查 老患者复评
居家
保持生活质量
以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)
中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mg q12h 医生确定解救药物剂量并教育患者使用
脂肪代谢异常
• 内源性脂肪消耗，体内脂肪储备减少, 而外源性脂肪利用差。
蛋白质和氨基酸代谢异常
• 机体蛋白质分解增加超过合成的增加, 负氮平衡，肿瘤组织 中支链氨基酸水平升高。
2018/5/2 9
营养支持治疗的目的
预防和治疗营养不良或恶病质 提高抗肿瘤治疗的顺应性 控制抗肿瘤治疗的副反应
改善生活质量
肠外营养（PN）
适应症： • 适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者 特点： • 改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长 生存等 • 但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质 促合成状态是比较困难的 • 短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢 平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据