输血液制品知情同意书

输血液制品知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：

住院号（门诊号）输血液制品目的：

住院诊断：

输血液制品指征：

输血前检测：ALT HbSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe

Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒

输血成分：红细胞悬液；新鲜冰冻血浆白蛋白

拟定输血方式：异体输血；自体输血；+

白蛋白

尊重的患者：

在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能发生的危险。输血治疗包括输全血，成分血。是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者的有效手段，但输血存在一定的风险，有发生输血反应及感染输血传播疾病的可能。

输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况。如：

1、发热反应

2、过敏反应

3、感染病毒性肝炎

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染巨细胞病毒及EB病毒

6、感染痢疾

7、其它。

本《输血液制品同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治疗医生可根据病情需要，给予患者输注其它血液成分。

患者因需接受输血液制品治疗，经医生告知，我院为患者提供的血液制品虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免输血液制品所致各种传播疾病和不良反应发生。

若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血液制品风险和并发症后，仍同意输血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解输血液制品的风险及并发症，同意接受输血治疗”并签字。

接受血液制品者（家属/监护人）签字：，年月日时分

洽谈治疗医生：年月日时分患者本人：

患者家属：与患者的关系：

备注：