心力衰竭教案

教案概要（一）

授课内容第二章心力衰竭执教人陈春泉

授课对象（专业、年级、班级）教材版本内科学（第八

版）

时间地点时数4学时班级

教学目的和要求1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。

2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。

3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。

4、掌握急性心功能不全的抢救方法。

教学难点心力衰竭衰竭的鉴别诊断教学重点心力衰竭衰竭的鉴别诊断进展点心力衰竭的治疗

教学内容

和

时间分配一、心力衰竭的定义（10分钟）

病因和发病机制（20分钟）临床表现（20分钟）

实验室检查（10分钟）

诊断标准（10分钟）

鉴别诊断（10分钟）

治疗（40分钟）

二、急性心力衰竭（40分钟）

其他（图片、病例、提问、思考题等）图片8张，病例1例，提问6次

思考题8个

掌握专业英语词汇Heart Failure Frank-Starling brain natriuretic peptide, BNP remodeling SNP（sodium nitroprusside）NTG（nitroglycerin）phentolamine

备课主要参

考书目文献

内科学主编：葛均波第八版人民卫生出版社

教具准备：投影（）幻灯（）多媒体（√）其他（）“打√或填写”教研室主任审阅

教案续页

基本内容辅助手段和时间分配

第二章心力衰竭

第一节慢性心力衰竭

讲授目的和要求

1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。

2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。

3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。

4、掌握急性心功能不全的抢救方法。

定义

HF是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

分类：

按发生过程分急性和慢性

按症状和体征分左、右、全心功能不全

按机理分收缩性和舒张性

病因和发病机制

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）。

1. 心肌病变

收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍

舒张功能障碍: 心肌肥厚

2. 负荷过重

压力负荷过重（后负荷）

容量负荷过重（前负荷）

诱因

感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE

ARR：Af最多见

水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快

过度劳累

环境、气候急剧变化

治疗不当：洋地黄用量不足

高动力循环：严重贫血、甲亢

肺栓塞

原有心脏病加重

病理生理

（一）代偿机制心力衰竭的定义（10分钟）

病因和发病机制（20分钟）

1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）

2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）

3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）

（1）交感神经兴奋性增强

（2）RAS激活

可引起心肌重塑

（二）心力衰竭时各种体液因子的变化

1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP a nd brain natriuretic peptide, BNP）

评定心衰进程和判断预后的指标

2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）

3. 内皮素（endothelin）

（三）舒张功能不全

（四）心肌损害和心肌重构（remodeling）

临床表现

1. 症状

肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿

咳嗽、咳痰、咯血

CO: 疲劳、乏力、神志异常

少尿、肾功能损害

2. 体征：

原心脏病体征

HR

奔马律

P2

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。

右心功能不全

1. 症状

体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄

疸、夜尿增多。

2. 体征

颈静脉充盈

肝肿大

肝颈静脉回流征阳性

水肿：下肢、全身、胸水、腹水

紫绀：周围性

实验室检查

CXR：心脏大小、形态异常，肺淤血

UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A ＞1.2

血流动力学：PCWP12mmHg

右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O

Dx标准临床表现（20分钟）

实验室检查（10分钟）

慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断

慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全

心功能不全的程度：心功能不全分级

主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）

客观评定：A、B、C、D级

病因诊断

心功能分级及客观评价

DDx

急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别

Tx

治疗目的

缓解症状----纠正血流动力学

改善生活质量----提高运动耐量

延长寿命----防止心肌损害加重

治疗方法

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。

一般治疗：休息、限盐、限水

基础治疗：强心、利尿、扩管

治疗进展：ACEI（ ARB ）、BB、ALD-R拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植

利尿剂

机制----降低前负荷

分类----排钾类和保钾类

速尿：排K，速、强；IV、PO，急性和重度心功不全；

NB:低钾、低血压

HCT：排K类，PO，缓较和；

NB 低钾、高血糖、UA增高、血脂异常

螺内酯：保K类，PO，更缓慢；

NB高钾

排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用

注意：电解质紊乱（低K、低Na等）

常用制剂：

①排钾利尿：

HCT，PO 25－50mg，2－3次/d；

furosemide，PO或IM，20mg，2－3次/d，亦IV,强效

②保钾利尿，spironlactone，PO 20mg，3次/d

扩管剂

M-----扩张A、V，降低前后负荷

类型-----扩张A、扩张V、扩张 A V

扩张V：硝酸酯类---肺淤血，各型均可诊断标准（10分钟）

鉴别诊断（10分钟）

治疗（40分钟）