胃肠道疾病影像学诊断

第三节 基本病变的X线表现
一、轮廓的改变
１．龛影（niche）
壁溃烂形成的缺损凹陷，被钡 剂充填后，于切线位观察，表 现为向外突出的含钡影像，称 为龛影，轴位呈钡斑（点）。
伏卧位 仰卧位
2．憩室
管壁局部薄弱，在 腔内压力增高或／ 和外在的牵拉下， 形成的向腔外突出 的囊袋状或幕状含 钡影像，称为憩室 。
胃肠道疾病影像诊断 gastrointestinal tract
disease
腹部平片
硫酸钡造影
胃肠道之间以及邻近器官之间缺乏自然 对比，因此需要造影检查才能了解消化管 道的形态和功能，以及疾病的诊断。
虽然胃肠道检查方法很多，如内窥镜、 内镜超声等，但不如造影检查简便易行，安 全可靠，易被病人接受，所以造影检查为胃 肠道检查的首选方法。
表现为皱襞的条纹影变 得不明显，严重时可完 全消失。造成这种表现 的原因有两方面：粘膜 和粘膜下层被肿瘤所浸 润，粘膜和粘膜下层的 炎性水肿。
3、粘膜皱襞增宽和迂曲
粘膜皱襞增宽又称粘膜皱 襞的肥厚或肥大，表现为 条纹透明影的增宽，是由 于粘膜和粘膜下层的炎性 浸润、肿胀和结缔组织增 生所引起，常与粘膜皱襞
４、两个生理性狭窄 食管入口 通过膈肌裂孔处
主动脉弓 左主支气管
左心房
5、咽部
喉头
会厌嵴 会厌谷
梨状隐窝
6、粘膜皱襞：2～6条纤细纵 行走行条状透亮影，有时 与胃小弯粘膜皱襞连续， 宽度可 达 2～ 3mm， 边 缘 光整。
7、蠕动：蠕动波对称，自上而下，在作吞咽动作或 食团刺激时出现，一般用右斜位观察较好。
雪花状
凝集
小肠分泌液增多，肠黏 膜钡剂附着差，钡剂呈 分节状或雪花状表现。
形态和功能并重， 相互关联，互为因果。
消化腺正常解剖
（一）肝
肝脏的解剖： “H”字形沟：1）横沟：肝管门V，肝固有 A。 2）右纵沟：胆囊窝、下腔V。 3）左纵沟：肝缘韧带、V韧带。
肝脏各叶的正常比例：
R1/L：1/2之间。 R2/C：2/3之间。判断肝硬化CT表现
CT表现：正常密度均匀实质影，CT值40 －80hu高于肾、脾、胰及血管。
MRI表现：正常信号强度均匀，T1中等 信号与脊髓相仿，低于脾、肾有时有流 空效应
（二 ）胆道系统
肝内胆管（<2mm) 肝总管(内径4-6mm) 胆总管(内径4~8mm) 胆 囊 管 （ 长 3~4cm, 宽
2~3mm) 胆 囊 ( 长 径 7~10cm ， 宽
２、 腹部平片
（１）立位：观察膈下游 离气体，胃肠道内积气 和积液；
（２）卧位：观察腹部实质 脏器的轮廓，肠道内气体 的多少与分布；不透X线 的异物和钙化等；
（3）侧卧水平位：病人不能站立或观察少量腹 腔游离气体时采用，分左侧卧位、右侧卧位， 对于少量腹腔游离气体应采用左侧卧水平位。
二、造影检查
第 三 蠕 动 波
二、胃
1、胃的组成
2、胃的形状：分为四型
牛角型
鱼钩型
瀑布型
无力型
3、胃的粘膜：明暗相间的条纹
粘膜皱襞：透亮的条状突起。 皱襞之间凹陷的沟：致密条状纹影。
黏膜
黏膜沟
胃底部呈不规则的网状。 胃小弯的皱襞平行整齐。 胃大弯侧粗大而呈横行或 斜行，边缘呈锯齿状。
双重对比时，胃整体边缘形成了光滑连续的线条 状影，其粗细、密度在任何部位均相同，无明显 的突出与凹陷。
球部呈边缘整齐的等腰三角形 或圆锥形，尖端和降部相连， 底部中央为幽门开口，幽门管 开放时呈小环行影，闭合时呈 高密度小圆点，类似龛影，勿 误诊。两侧称隐窝或穹隆角。 粘膜皱襞系胃皱襞的延续，呈 纵形集中于球顶。
降部向下行，而后反转 向左上方至十二指肠悬 韧带为升部，在L1～3 后缘。 粘膜皱襞可为纵行、横 行和羽毛状。
胃大于三个蠕动波则为功能增强。
３、运动力
指胃肠道输送食物的能力，表现为钡 剂到达和离开某部位的时间，即到达时间 和排空时间。
胃：
服钡后２～３小时内排空 服钡后排空＞４小时称胃排空延迟 服钡后排空＞6小时则为胃潴留
小肠：
服钡后２～６小时到达回盲部 服钡后７～９小时排空 服钡后＜２小时到达回盲部为小肠运动过快 服钡后＞６小时到达回盲部为小肠运动过缓 服钡后排空超过９小时为小肠排空延迟
• 耐酸性；要求钡剂在pH1. 5以下弱酸中不凝固。 胃酸高者造影时，不会发生絮凝现象
• 浓度：部位不同，浓度不一。食管、胃造影浓度 为160％ w／v ，小肠为50％-60％ w／v ，结肠 为60％-65％ w／v 。
注意事项
1、胃肠道准备； 2、透视与照片结合； 3、形态与功能并重； 4、触诊加压的使用；
结肠X线表现：
特征是多数大致对称 的结肠袋，之间是由半 月襞形成不完全的间隔 。结肠袋数目、大小、 深浅常因人而异，横结 肠以上较明显，降结肠 以下渐变浅，乙状结肠 渐消失。粘膜多为纵、 横、斜交错的花纹状图 象。
结肠袋
蠕动为总体蠕动， 表现为自右半结肠 向左半结肠的急促 收缩。 阑尾充盈时呈蚯蚓 状突出于盲肠内下 方，边缘光滑，移 动性较大。
也可通过胃肠道位置 和形状的变化来间接推断 邻近器官如肝、肾、脾、 胰及腹膜后的病变，目前 已 逐 步 被 CT 、 MRI 、 超 声所取代。
第一节 检查方法
一、普通X线检查
包括透视、腹部平片，主要用于急 腹症、腹部外伤和不透光异物的检查。
１、 透视
(1)观察胃肠道穿孔、肠梗阻； (2)观察膈的运动和胃肠道的蠕动。 *胸腹联透
１、张力：
指食管及胃肠的平滑肌收缩和舒张的程度。
表现为管腔的大小：
张力高，管腔小； 张力低，管腔大。
原因： 胃肠道本身痉挛：是局部张力增高和肌肉收缩，
多为暂时性。
张力高
张力低
２、蠕动
食管及胃肠肌肉有节律性的收缩。
蠕动的改变表现为蠕动波 的多少、波的深浅、蠕动 速度及方向的改变； 蠕动增强，蠕动减弱，逆 蠕动（反向蠕动），激惹 征。
(5)胰管：正常胰管在一般CT图像上大部不能显示的。
胰腺CT正常表现 胰头部为3.0cm， 体部为2.5cm， 尾部为2.0cm
CT辨认胰腺要点
①确认肠系膜上动脉：由腹主动脉前壁发出，与胰体 之间有一脂肪间隙。确认了肠系膜上动脉，其前方是 胰体部。②右肾静脉汇人下腔静脉处为胰头部水平。 右肾静脉汇人下腔静脉处，其前方为胰头部。③脾血 管对区别肿瘤来源的意义：脾静脉后方的肿瘤应考虑 左肾上腺或左肾来源。而脾静脉之前的肿瘤应考虑来 源于胰体、尾部。
服钡后2小时
Hale Waihona Puke Baidu
服钡后9小时
４、分泌功能的改变
分泌正常时，钡剂可均匀涂布于胃肠道的粘膜上； 分泌增多时可见分泌液增多，钡剂散在分布，呈团块状或 絮状沉淀，钡剂涂布不均；
胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多； 小肠分泌增加使粘膜皱襞模糊，或使钡剂分散呈不定形的片状； 结肠分泌增多肠管轮廓显示不清，或在粘液中呈线条状钡影；
胰腺MRI正常表现
胰腺周围的脂肪呈高信号，衬托出胰腺的轮廓。 胰腺的解剖标记—是脾静脉,紧贴胰腺背侧、与 胰腺体尾部伴行；肠系膜上动脉从腹主动脉发 出的起始部指向胰腺体部，两支血管在SE序列 均表现为流空的无信号。MRCP检查可清楚显 示主胰管。
胃微皱襞的影像 胃小区：1~3mm 胃小沟：1mm以下
４、胃的蠕动：
来源于肌层的波浪形收缩， 由胃体上部开始，有节律的 向幽门方向推进，波形亦见 加深，一般同时可见到2～3 个蠕动波，胃窦无蠕动波， 呈向心性收缩—呈细管状— 将钡排入十二指肠。
三、十二指肠
呈C字型，分为：
球部 降部 水平部 升部
（一） 钡剂造影检查
造影剂
普通硫酸钡： 医 用 纯 净 硫 酸 钡 （ 1-5μm ） ， 无
毒、对比好、不被吸收。
(２)双重硫酸钡：
• 含量：硫酸钡含量应在95％以上 • 颗粒：细小而均匀或不同粒径 • 粘度：附着性、流动性均佳，当钡剂浓度
为100％w／v时，粘度为15-20CPS为宜
• 悬浮稳定性：要求硫酸钡浓度为100％w／v时， 静置3小时后，沉淀率小于10％
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5
6
空肠粘膜明显，多呈羽毛 状，排空时呈点片状，扩 张时呈环状。 回肠粘膜稀疏，末端回肠 粘膜常纵行走向，充气扩 张时呈空管状，连接于回 盲部。
空肠 回肠
五、结肠
分六部分：盲、升、横 、降、乙、直肠， 两个曲：肝曲、脾曲 肝、脾曲及直肠位置较 固定，其余移动性较大 。 横、乙状结肠可以比较 长，位置变化大。 盲、直肠较宽，约6CM.
肝血管瘤
(六) ERCP检查
主要针对胆道系统。 全称内镜逆行性胰、胆管造影。
第二节 正常X线表现
一、食管
１、起止：下咽（Ｃ6）
～ 贲 门 （ T10 ～ 11 平 面 ），充盈时，食道宽度 为1.5～3.0cm。
２、分段：上、中、下
三段（以主动脉弓、T8 平面划线）。
３、三个压迹 主动脉弓 左主支气管 左心房
1、管腔狭窄
（1）超过正常范围的持久性 管腔缩小为狭窄
（2）狭窄原因及X线表现：
慢性炎症：广泛、分段、规则 肿瘤：局限、僵硬、不规则 外在压迫：一侧、整齐、移位 先天性狭窄：光滑、局限 肠粘连：不规则、动度受限
2、管腔扩大
（1）超过正常限度的持久
性管腔增大为扩大或扩张
。
（2）扩张原因及X线表现
：
远侧狭窄：常有液体或气体
的聚集，近端蠕动增强；
紧张力减低：蠕动减低。
结肠
四、位置及可动性改变
１．位置的改变：
原因：压迫或推移，
粘连或牵拉，先天
性异位等。
2、可动性的改变：
回盲部位置先天异常
原因：粘连或牵拉，
腹水，先天性固定
不良等。
左心房增大食道受压移位
胰腺假性囊肿压迫十二指肠
五、功能性改变
小憩室
四、空、回肠
空肠上接十二指肠，回 肠经回盲瓣连于结肠， 全长约6米，空肠约为上 2/5 ， 空 肠 位 于 左 中 上 腹 部 ， 回 肠 为 下 3/5 ， 回 肠 位于右中下腹部及盆腔 ，它们之间无明显分界 。
为了便于描述，将小肠 分为六组：
十二指肠 空肠上、下段 回肠上、中、下段
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5、药物辅助检查：抗胆碱药、新斯的明或 胃复安；
6、疑有胃肠道穿孔、肠梗阻等时，禁用钡 剂检查；近期有上消化道大出血者，应 暂缓检查。
结肠内粪便影
胃内食物残渣
1．钡餐造影：
按检查部位：食道、上消化道、小肠、全消化道 按检查方法：普通、双重对比
2．钡灌肠：
普通、双重对比
（二）碘水造影
水溶性碘制剂，如复方泛影葡胺，主要用于 胃肠道穿孔、不典型肠梗阻的诊断。
径3~4cm) 胰管内径（3~5mm)
（三）胰腺CT正常表现
(1)位置与周围毗邻关系：胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前
方。 (2)胰腺形态：胰腺在CT图像上呈带状形态；胰头至胰尾逐渐变
细。 (3)胰腺大小：胰头3.0cm，体2.5cm，尾2.0cm。 (4)边缘：胰腺周围有脂肪包绕，胰腺边缘一般清楚可见。
动态扫描： 1）同层动态扫描：以发现病灶，鉴 别性质。 2）近床动态扫描：发现病灶。 4、CT血管造影：
动 脉 期
静 脉 期
延 迟 期
(五) MRI检查
MRI:检查前空腹禁食4－6h，检查前口服5 ％甘露醇100ml，仰卧用腹带包扎，减少运 动伪影。线圈固定。 SE序列多，T2回波（时间短），梯度回波 反向恢复序列（消去脂肪信号）
（三）血管造影
查找不明原因消化道出血等
小肠平滑肌瘤血管造影
(四) CT检查
主要针对消化腺检查
1、准备：空腹扫描前20－30min服1％－2％ 泛影葡胺300ml，扫描时在服200ml（因机器 而定）
2、平扫：仰卧位，必要时俯卧范围：膈顶→ 肝角下缘，层厚10mm间距10mm（怀疑病变 加薄扫）
3、增强扫描：目的增强前后密度差。 1）显示平扫不能显示的病灶。 2）鉴定病变性质。 3）区分血管断面。 静脉注入造影剂： 方法：静脉滴入法：效果不理想。 团注、高压注射器也可用手快速推注。
黏膜
迂曲同时存在。如慢性胃 炎、静脉曲张。
4、粘膜皱襞纠集：
表现为皱襞从四周向病变区集中，呈 放射状。常见于慢性溃疡病。
尖角征
5、胃小区及胃小沟异常：
胃小区和胃小沟的异常在疾病的诊断中有重要价值，如胃 小区和胃小沟的粗大、紊乱、破坏、消失等，但胃小区和 胃小沟不是总能显示，判断时要慎重。
三、管腔大小的改变
3．充盈缺损（filling defect）
管壁及管腔内形成 的占位性病变，占 据管腔一定空间， 造影检查时，病变 部位不能被钡剂充 填，形成轮廓局限 性凹入，称为充盈 缺损。
二、粘膜与粘膜皱襞的改变
1、粘膜破坏
表现为粘膜皱襞影像消失，代之以杂乱不规 则的钡影。大多由于恶性肿瘤侵蚀所致。
2、粘膜皱襞平坦