皮肤疣的临床诊治

皮肤疣的临床诊治

中国医科大学附属第一医院郭哲

我们今天来学习皮肤疣的临床诊治。

皮肤疣属于病毒感染性疾病，因此我们先来了解一下什么叫做病毒感染性皮肤病？所谓的病毒感染性皮肤病是指人类由于病毒感染引起的以皮肤黏膜病变为主的一类疾病。

引起病毒感染性皮肤病的病毒多达500多种，而且不断地有新的病毒发现。以往的分类通常是根据病毒感染后皮疹的表现来进行分型，分为3型：第一型是红斑发疹型，在临床上我们见到的麻疹、风疹等就属于这种类型的病毒感染性皮肤病。那么第二型是新生物型，也就是各种疣类，是我们这节课重点要介绍的内容。第三型就是水疱型，那么在临床上我们见到的单纯疱疹、带状疱疹、水痘、天花就属于水疱型的病毒感染性皮肤病。

疣是由人乳头瘤病毒感染所引起来的，人乳头瘤病毒简称为HPV，它是一种DNA病毒，以往认为疣是慢性良性的疾病，但是最近发现HPV感染后有一部分人会导致恶性肿瘤，比如说出现皮肤癌、舌癌、宫颈癌等等，因此HPV感染引起了人们的高度重视。

疣，传统的分类是根据疣的临床表现和部位，将疣分为寻常疣、扁平疣、跖疣、生殖器疣等等。那么在组织学上疣可以分为4类：第一种是包含疣；第二种是局灶性、空泡化及角化不全的乳头状疣；第三种是表皮上部弥漫性空泡化疣；第四种是发育不良空泡化疣。那么除了组织学上的分类之外，HPV不同的类型和疣的临床表现有一定的相关性。

我们知道，疣是由HPV感染引起来的，那么HPV主要是通过直接或间接接触进行传染，比如说肛周、生殖器的疣大部分是通过性接触传染，外伤或皮肤损伤对HPV的感染也是一个很重要的因素。比如说跖疣常常好发在足部的着力点部位。那么男性的胡须部位的疣常常是由于剃须而发生的播散。那么医源性的感染也是间接接触传染的一个可能的途径。疣可以发生在任何的年龄段，但是我们发现婴幼儿比较少见，随着年龄的增长发病率逐渐增高，到了青壮年的时期达到了最高。发病高峰也就是在16 — 30岁左右。那么疣的病程和机体的免疫力有很重要的关系，免疫功能低下的人容易患各种疣，比如说像肾移植、恶性淋巴瘤、慢

性淋巴细胞白血病、红斑狼疮或艾滋病的患者疣的发病率会比较高。而且通过研究我们发现，细胞免疫对疣的防御机制起了主要的作用，至于体液免疫是否有关系，大家的报告不太一样。HPV主要是通过皮肤黏膜微小的破损进入到了细胞内，然后它进行复制、增殖，最后导致上皮细胞异常的分化、增生，从而引起上皮的良性赘生物。

首先我们来了解寻常疣。寻常疣俗称为刺瘊、瘊子或千日疮。寻常疣可以发生于身体的任何部位，但是好发于手指、手背、足和甲缘等部，它初起为针尖大的丘疹，逐渐扩大至黄豆大或更大，可以是圆形的，也可是多角形的，表面比较粗糙，角化的比较明显，组织质地是坚硬的，高出皮面，可以是棕色的、灰褐色的或者是正常皮色的。那么如果它继续发育的话，可以出现乳头样的增殖，经过摩擦或者是撞击的时候容易出血。寻常疣一般没有什么自觉症状，偶尔有压痛。它的病程是慢性的，有65%的寻常疣可以在两年内自然消退。那么在消退的时候，一般的它是有一些预兆的。比如说突然出现了瘙痒或者是由基底部出现了红肿，疣底突然变大，趋于不稳定或者是个别的疣可以消退等等。这就是疣要自然消退的一个预兆。那么还有报道，寻常疣可以发生恶变。

（PPT8）这是发生在手背的，手背和指间关节的指甲大小的丘疹，呈圆形，高出皮面，灰白色，表面角化，粗糙不平。

（PPT9）这也是发生在手背部位的寻常疣，但是它的颜色呈灰褐色，大小不等，有黄豆大的，小的像黄豆大，大的有指甲大，表面明显的粗糙、角化过度，那么甲周角化更加明显。

（PPT10）那么我们来看这张，也是发生在手背的指间关节处的寻常疣，那么它的皮损的颜色接近于正常皮色，表面比较光滑，而不是像前两张看起来表面比较粗糙，所以寻常疣的表现是各种各样的。

（PPT11）我们现在来看图中这位男患，面颊上可见数十个大小不等的皮色角化性的丘疹。那么这个患者寻常疣这么多，提示这个患者他的免疫功能比较低下。而且我们看到有一些皮损表面已经抓破，继发了感染，已经有一些渗出，结了黄色的痂。

（PPT12）那么我们现在看到的也是一个发生在手背部位的寻常疣，那么这个患者有一个特点，他平时喜欢用指甲刀剪这些寻常疣，而且每次以剪锉出血疼痛了为止，所以说他的

寻常疣越来越多，从小的米粒大小到大的指甲大小，正常肤色的或者这些大的呈现一种灰白色的角化性的孤立的皮损。

（PPT13）那么这张图片的寻常疣，他的患者是一位农民，他的病史比较长。在手掌上可以看见污秽的角化性的斑块，已经融合成大的斑块，那么左手掌，他的正常皮肤基本上被这些肥厚的斑块所覆盖，他是因为已经影响到他的干活因此才来就诊。

寻常疣还有一些发生在特殊的部位，有一些自己独特特点的疣。比如说可以发生在甲周或者说发生在甲床的。那么这种一般的是，比如说发生在甲缘者，它的根部常常是甲廓内表现为单纯的一个角化，但是它浸及到皮肤后可以出现典型的疣状的增生，如果它向甲下蔓延的话，指甲可以被掀起，破坏了指甲的生长，出现了裂口、疼痛等等。还有一种，就是丝状疣。它好发于在眼睑、颈部、额部等部位，是单个的、细长的、柔软的丝状的突起，可以是正常皮肤颜色，也可能是棕灰色的，那么它的顶端有的时候可以有角化，一般的没有什么自觉的症状。还有一种叫做指状疣，它是在同一个柔软的基础上发生的是触及的参差不齐的多个指状的突起，它的顶端可以是角化的，数目可以多少不等，一般比较常见于头皮或者是脚趾间，或者是面部。那么这种指状疣一般也没有自觉症状。

（PPT15）这个是一个甲周及甲下疣，它的疣是由甲周逐渐的向甲下侵及，那么出现了甲下疣体的生长，破坏了甲板，所以说现在甲板残缺不全。

（PPT16）这张图片显示的是皮损先是在甲的游离缘出现疣的增殖性的损害，那么它逐渐的向甲下蔓延，造成了甲板和甲床分离，然后颜色的改变，直至最后破坏了指甲的生长。

（PPT17）这张也是一个甲周疣，它是在指甲的甲周出现了疣状的增生性的损害，但是甲下还没有看见有生长。

（PPT18）这是发生在眼睑上下方的寻常疣，我们可以看见在眼睑上方有大小不等的角化性的丘疹，那么在眼睑的下方有一个细长的指状的突起的皮损，这就是丝状疣。

下面我们来学习跖疣，跖疣是发生在足底的寻常疣，外伤和摩擦可能是其发病的一个诱因。那么足部多汗和跖疣的发生也有一定的关系。跖疣初起是一个细小发亮的角质性小丘疹，后来逐渐增大至黄豆或更大。因为受压可以形成角化性的淡黄色或黄褐色的胼胝样斑块