损伤患者的护理

结扎缝线。若有伤口感染，则按感 染伤口处理
33
运城护理职业学院
感染伤口处理
处理目的——迅速控制感染和促进伤口愈合
①局部休息、制动
②全身应用有效抗菌素
③伤口保持引流通畅
呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长
伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆
肉芽水肿--高渗盐水湿敷 肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗
①观察伤口： 正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗 粒状、触之易出血→等渗盐水或凡士林纱条
36
运城护理职业学院
（1）开放性伤口的护理
生长过快:剪平后压迫止血，或用lO％～20％硝 酸银烧灼后生理盐水湿敷； 肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血 →3％～5％氯化钠溶液湿敷 生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤 维素覆盖→搔刮、部分肉芽清除等处理。
有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素 1500单位，最佳时间为 A A、 12h内
B、 24h内
C、 36h内
D、 48h内
E、 72h内
48
运城护理职业学院
Ⅰ期缝合的伤口术后换药时间为 A、2~3天一次 B、2~3h一次 C、每日或隔日一次 D、每日一次或数次 E、每周一次
25
运城护理职业学院
四、护理措施 ★
1、维持有效循环血量
2、缓解疼痛
3、妥善护理伤口和促进组织修复
4、协助病人功能锻炼
5、并发症的观察和护理
26
运城护理职业学院
1、维持有效循环血量
（1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带 或手术等迅速控制伤口的出血。
（2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤 者可抬高下肢。 （3）输液：建立静脉输液通道
B．污染伤口
沾有细菌、但尚未发展成感染 的伤口。
C．感染伤口
有脓液、渗出液及坏死组织等， 周围皮肤常红肿。
17
运城护理职业学院
清洁伤口: 如甲状腺切除术、 腹股沟疝修补术
污染伤口：伤后8小 时以内处理的伤口
感染的伤口
（二）身心状况
1、局部表现 ★
2、全身表现 ★
淤斑、肿胀、疼痛、功 能障碍，伤口大小、深 度，污染程度，有无出 血、合并伤
⑤免疫功能低下
12
运城护理职业学院
一、护理评估
（一）健康史 一般情况 受伤史 既往史
年龄、性别、婚姻、文化、 职业、饮食、睡眠等。女病 人，应了解其月经史及月经 量等。
了解受伤时间、地点、 部位、受伤类型 甲亢、骨质疏松症、肿瘤、高血压、糖 尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、 营养不良。
13
34
运城护理职业学院
（1）开放性伤口的护理 2）体位和制动：
①抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀； ②固定和制动： 骨、关节、神经、肌腱、血管修补术 非创伤部位需适当活动 损伤肢体的关节置于功能位
35
运城护理职业学院
（1）开放性伤口的护理
3）创面观察与处理
①观察伤口
②保持引流通畅
40
四、护理措施 ★
1、维持有效循环血量
2、缓解疼痛
3、妥善护理伤口和促进组织修复
4、协助病人功能锻炼
5、并发症的观察和护理 （1）伤处出血
（2）伤口感染 早期活动和进行功能锻炼 （3）挤压综合征 预防发生关节僵硬和肌萎缩
41
运城护理职业学院
（3）挤压综合征
挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压 致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红 蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾 衰竭为特点的全身性改变，称为~。
4
运城护理职业学院
病因分类 1）机械因素：锐器切割、钝器打击、重力挤压、
火器射击。
2）物理因素：高温、低温、电流、放射线、激光
等。
3）化学因素：强酸、强碱。
4）生物因素：虫、蛇、犬等咬伤或螫伤
5
运城护理职业学院
第一节
创 伤
6
运城护理职业学院
（一）定义
机械性致伤因子作用于机体所造成的组织 结构破坏和功能障碍。
A
49
运城护理职业学院
患者男性，55岁。车祸造成多发性损伤。急 救时首先要处理的情况是 C A．开放性骨折
B．腹部外伤后肠管脱出
C．外伤性大出血
D．颅脑外伤
E．膀胱破裂
50
运城护理职业学院
能引起急性肾功能衰竭的损伤是 D –A．裂伤 –B．挫伤 –C．扭伤 –D．挤压伤 –E．切伤
15
运城护理职业学院
（4）伤口或创面
•擦伤的创口多很浅； •刺伤的创口小而深； •撕裂伤的创口多不规则； •切割伤的特点为创缘较整齐; •有小动脉破裂时可喷射出血；
16
运城护理职业学院
按伤口清洁度可分为三类
A．清洁伤口
未被细菌沾染的伤口，包括无 菌手术切口和经清创术处理的 无明显污染的创伤伤口。
51
运城护理职业学院
第二节 烧伤(Burn)
百度文库
52
运城护理职业学院
烧伤 ★
是指由热力所引起的组织损伤。
包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、 放射线等因素所致的损伤。
53
运城护理职业学院
一、护理评估
（一）健康史： 一般情况 受伤史 既往史
年龄、性别、婚姻、文 化、职业、饮食、睡眠 原因、性质、时间、现场 等。女病人，应了解其 情况、有无合并危急生命 月经史及月经量等。 的损伤、现场采取的急救 营养不良、呼吸系统疾患、 措施、效果如何，途中运 长期应用肾上腺皮质激素 送情况。 或接受化疗、放疗等，有 无吸烟及酗酒史。
目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复 其生理功能。 1．手术治疗： (1)清创术
(2)探查术
2．非手术治疗：(1)抗感染
(2)敷料交换
24
运城护理职业学院
二、护理诊断
–疼痛:与局部损伤、肿胀有关。
–皮肤完整性受损:与创伤有关。 –潜在并发:休克、ARDS。
–体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。 –焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。
37
运城护理职业学院
敷料交换
目的：清洁伤口：检查和消毒 感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保 持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合
次数：Ⅰ期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线
分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次
分泌物多，感染重，每日一次或数次
顺序：清洁→污染→感染伤口→特异性感染伤口
4）按损伤程度分类：轻、中、重
8
运城护理职业学院
（三）创伤的修复
概念 由伤处增生的细胞和基质充填、连接和替 代损伤后的缺损组织。
修复过程
（1）充填期：止血与封闭创面
（2）增生期：瘢痕愈合
（3）塑型期：伤口外观和功能改善
9
运城护理职业学院
（四）损伤的愈合类型
（四） 一期愈合
原来细胞组织为主，创缘 对合良好，整齐、平滑、 呈线状。 预后功能良好
损 伤 病 人 的 护 理
运 城 护 理 职 业 学 院 李 军
学习目标
熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表 现、护理评估；
掌握处理原则、护理诊断和护理措施； 了解护理目标、护理评价和健康教育。
2
运城护理职业学院
3
运城护理职业学院
损伤(injure)
指人体受到各种致伤因子作用所引起的 组织结构的破坏和所带来的局部和全身的 功能障碍。
19
运城护理职业学院
2、全身表现★
•中、重度不超过38.5℃ •儿茶酚胺 中枢性高热可达40℃,伴 Ø :心率、脉搏 2）生命体征不稳定 Ø 有脉搏和呼吸频率的增加。 血管收缩→舒张压→脉 a.化脓性感染：最常见 压 3）其他 Ø口渴、、疲惫、失眠、食欲不振 Ø Ø大出血或休克→心搏出 b.创伤性休克 4）并发症 妇女可月经失调。 c.多系统器官衰竭 量→血压 脉搏细弱。 Ø较重创伤→呼吸，机体 5）全身炎症反应综合征(SIRS) 缺氧、失血多或休克
•体位和制动
•创面观察与处理
29
运城护理职业学院
（1）开放性伤口的护理
1）清创术前准备： ①告知清创术的相关知识； ②协助采取适当的体位，并适当固定肢体； ③准备所需物品； ④协助医师清理伤口
30
运城护理职业学院
清创术
（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤
非手术处理
（2）其他的开放性创伤
手术处理 清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合 污染伤口：清创缝合 感染伤口：抗菌素、引流
1）体温增高
20
运城护理职业学院
2、全身表现★
1）体温增高 2）生命体征不稳定
3）其他
4）并发症:
5）全身炎症反应综合征(SIRS)：
①体温>38℃或<36℃；②心率>90次／分钟； ③呼吸>20次／分钟，PaCO2 <4.3kPa(32mmHg) ④血白细胞计数>12×109／L或<4×109／L或未成熟细 胞>O．1％。
7
运城护理职业学院
（二）创伤的分类
1）按致伤因素分类：钝挫伤、挤压伤、、爆震伤、切割伤、
撕裂伤、火器伤等。
2）按致伤部位分类：颅脑、胸部、腹部、四肢 3）按皮肤完整性：
闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。如：爆震伤、挫 伤、扭伤、挤压伤等。
开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。如：擦伤、切割伤、 撕裂伤、刺伤等。
（4）监测生命体征
27
运城护理职业学院
2、缓解疼痛
（1）制动：骨与关节损伤 （2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢 （3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病 情变化和药物的不良反应。
28
运城护理职业学院
3、促进组织修复 ★
•清创前准备
（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理
31
运城护理职业学院
浅表小伤口处理
长约1cm的皮下浅层伤口 压迫止血→生理盐水擦洗伤口→酒精消毒周 围皮肤→蝶形胶布固定 一周内，每日用碘伏消毒一次
10天左右去除胶布
32
运城护理职业学院
污染伤口处理
伤后6---8小时内——清创缝合 伤后8---12小时内——清创 ，暂不缝合
纱条引流; 24---48小时后伤口无感染，
10
运城护理职业学院
二期愈合

以纤维组织为主，创 口较大，创缘不齐， 通过肉芽组织增生和 伤口收缩达到愈合。
预后不良

11
运城护理职业学院
（五）影响修复的因素
1）局部因素
2）全身性因素
•①细菌感染 •②创口内异物 •③血运障碍 •④伤口特点：引流不畅、
创口位于关节处 ①年龄：老年人血循差、合成能力减弱 ②慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤 ③营养状况：营养不良或肥胖 ④药物：大量使用抑制细胞增生类药物
21
运城护理职业学院
（二）身心状况
1、局部表现★ 2、全身表现★
意识、体温、呼吸、脉率、 尿量；有无口唇青紫或面 色苍白；皮温，能否自述 病史、行走。
22
运城护理职业学院
（三）辅助检查
1．实验室检查 2．影像学检查 3．诊断性穿刺 4．置管灌洗检查 5．监测中心静脉压
23
运城护理职业学院
损伤的治疗▲
45
运城护理职业学院
属于闭合性损伤的是 A．爆震伤 B．裂伤 C．撕脱伤 D．火器伤 E．擦伤
A
46
运城护理职业学院
为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先 换药 D A、压疮创面
B、下肢慢性溃疡
C、脓肿切开引流
D、清创缝合后拆线
E、下肢开放性损伤
47
运城护理职业学院
42
运城护理职业学院
临床表现 ★
局部压力解除后
肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉 活动引起疼痛 皮温下降、感觉异常、弹性减退
24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变
43
运城护理职业学院
处理
▲
1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和热敷。
2）协助医师切开减压，清除坏死组织。
3）遵医嘱应用：
碳酸氢钠及利尿剂→肌红蛋白阻塞肾小管
运城护理职业学院
（二）身心状况 1、局部表现
2、全身表现
14
运城护理职业学院
1、局部表现★
(1）疼痛 (2）肿胀 (3）功能障碍 (4）伤口或创面
疼痛活动加剧，制动后减轻。 严重创伤或休克，病人常不
诉疼痛，值得注意。 可伴触痛、发红、青紫或 2～3日缓解，持续或加重表 波动感 (血肿表现)。 因解剖结构破坏、疼痛 示并发感染。 或炎症反应所致。 阻碍静脉回流，可致远端 内脏损伤，定位不确切 苍白、皮温降低。 诊断未明慎用麻醉止痛药。
腹膜透析、血液透析治疗的病人作好相应护理
44
运城护理职业学院
练习题
男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清 创缝合术，清创中错误的是 D A．去除异物及坏死组织
B．伤后6～8h内清创
C．若伤口污染重清创后可延期缝合
D．若受伤超过12h，不宜清创缝合
E．伤后12h内，经彻底清创可Ⅰ期缝合
38
运城护理职业学院
3、促进组织修复 ★
（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理
•局部冷或热敷 •观察全身和局部变化
39
运城护理职业学院
（2）闭合性损伤病人的护理
1）局部冷或热敷：24小时 2）观察全身和局部变化： 生命体征 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤严重
运城护理职业学院