压疮预防及护理操作流程图
压疮的预防及上报流程ppt课件
压疮的监控与上报
• 所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2 小时内由管床护士使用Braden评分表进行 初次评分，如分值≤16分即用《住院患者压 疮危险因素评估表》。
压疮的监控与上报
• • • • 测评频次： 1）分值在15~16分者，每周评分一次； 2）分值在13~14分者，每三天评分一次； 3）分值≤12分者及已有压疮发生者，每日 评分一次； • 4）病情变化迅速的病人，及时调整评分频 次。
压疮的监控与上报
• Braden评分≤12分者为压疮发生高度危险，建议 书面护患沟通，告诉患者压疮发生的风险，并按 要求填写《压疮发生报告表》，护士长应于压疮 上报后48小时内查看患者，检查管床护士压疮监 控措施是否落实，医疗、护理病历记载和压疮评 分是否客观，并在上报单上签名交至科护士长， 科护士长应于48小时内查看患者，检查压疮监控 措施是否得力，给予相关指导，并在上报单签名， 以示负责。
严禁将按摩作为各级压疮的护理措施
避免摩擦力和剪切力
• 1、防止病人身体滑动摩擦造成皮肤损伤， 床头抬高不宜超过30°（危重病人或有特 殊要求病人除外）。 • 将床尾抬高，不但可以防止病人下滑，更 重要的是可增大身体与床的接触面，减轻 局部压力及剪切力。 • 用膝枕、挡脚枕把剪切力降低到最低。
避免摩擦力和剪切力
压疮的监控与上报
• 《住院患者压疮危险因素评估表》夹在病历里， 出院后不归档，由病区质控护士保管。 • 经预测预防后压疮依然发生者，按压疮报告程序 上报，如需会诊填写《护理会诊单》交至护理部。 • 成立压疮监控小组，对疑难压疮病例护理部主任 可邀请监控组会诊，对院外带入和院内发生的压 疮给予护理指导与监控，对院内发生的压疮，必 须由两名监控组成员提出鉴定意见。
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潮湿
浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮 肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦 力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿 皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。
贰
压疮发生的原因
烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部 营养不良，增加了组织的压疮易感性
压疮预防 | 压疮护理 | 医疗健康 | 知识培训
03
压疮分期及护理
PRESSURE ULCER STAGE AND NURSING
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压 疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别 在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超 过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的 压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。
医疗健康教育宣传PPT
压疮预防及护理
压疮预防 | 压疮护理 | 医疗健康 | 知识培训
汇报人：XXX
汇报时间：2021.X.X
壹 压疮的概念 贰 压疮发生的原因 叁 压疮分期及护理 肆 压疮的预防
01
压疮的概念
CONCEPT OF PRESSURE ULCERS
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压 疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别 在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超 过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的 压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。
压疮的预防流程图
压疮的预防及护理操作流程图操作流程要点说明
核对床号、姓名、性别、年龄
评估
1、病人的一般情况：病人的年龄、病情、营养状况、压疮产生的好发因素（年老体弱、长期卧床、瘫痪、营养不良等）、有无骨牵引、石膏、夹板固定等情况，受压处的皮肤有无发红、缺血或损伤、自行预防及护理压疮的能力等。
2、病人的认知反应：病人对产生压疮原因的认识、心理反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等。
告知
操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法
准备1、护士准备：仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩。
2、病人准备：了解压疮的有关知识及预防措施，积极配合护理人员。
3、用物准备：治疗车上放50%乙醇、滑石粉或润滑油、大毛巾、小毛巾、纱巾、弯盘、治疗碗、床刷及套、翻身记录卡、水温计、温水、脸盆、笔等。
4、环境准备：整洁、安静、必要时备屏风或床帘遮挡。
实施1、核对解释：携用物至床旁，核对床头卡，向病人及家属解释目的及过程。
2、环境准备：保持一定的室温，注意遮挡，调整病床高度以适合工作人员。
3、翻身及观察：放下近侧床档，松开床位盖被，协助病人翻身侧卧，背向护士，掀起上衣露出背部，脱裤至臀下，检查皮肤情况，掀起盖被搭于病人身上，覆盖大毛巾。
4、清洁背部：调节好水温，用干净的毛巾包裹于手上。
掀开大毛巾，露出病人的背部及臀部。
用按抚法自颈部、肩部擦拭至臀部，以擦净为原则。
5、背部按摩(背部，骶尾部按摩为例)
6、局部按摩
7、擦干穿衣：用大毛巾将皮肤上过多的湿气试掉。
扑上爽身粉（或润滑剂），移去大毛巾，穿好衣裤。
整理与记录1、整理
2、洗手、记录
3、离开。
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压疮预防及护理操作流程目的1．使皮肤清洁，保持皮肤完整2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮3．原有皮肤损害改善或痊愈用物准备基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘操作流程1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情2．敲门进入病房，至患者床旁3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人“XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）4．评诂病人皮肤，协助病人翻身“爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗”6．根据压疮的程度与面积准备用物7．携用物至床旁8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧“爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手）10．盖好衣被，暴露患者背部11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身“爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我”12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。
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3、增进局部血液循环
（1）、对易发生压疮的患者，每日温水擦澡，擦背，以促进局部血液循 环。
（2）、不主张对受压部位进行按摩，以避免局部损伤加重。
4、避免出现剪切力
床头摇高时，要同时摇床尾，屈髋呈30°，以防止身体下滑并扩 大身体支持面。
5、减轻对皮肤的摩擦
（1）、保持床单位的平整，无碎屑，避免拖、拉、拽等动作，可使用提 式床单帮助患者床上移动。
（3）、不建议应用烤灯使皮肤干燥，因为局部用热使组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成 细胞缺血甚至坏死。
（4）、不建议局部涂凡士林软膏等油性剂，油性剂无透气性，影响皮肤细胞的呼吸功能，使 其水分蒸发远低于正常皮肤，更易导致皮肤的浸渍。
（5）、局部用氧会导致局部组织生理异常，形成潮湿区域，增加需氧菌感染，因此不建议使 用。
如何预防压疮的发生1、减源自局部受压 (1)、翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2小时更换卧位 一次。
(2)、注意正确的翻身方法，避免独自搬运患者。
(3)、对不能完全侧翻的患者，可采用30°的平衡姿势，即使患者屈髋 屈膝，两腿前后分开，臂前与腋呈30°，后背及上腿膝下垫软枕。
(4)、偏瘫患者平卧时，在患侧身下垫软枕，使患侧稍高于健侧，避免 患侧受压。
渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+ 泡沫敷料；⑵ 银离子或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫 类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长— ⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创 面+纱布或封闭敷料覆盖。
小结：
误区：
2、使用减压用具
（1）、与体位有关的易受压部位，可用弹性松软的物体（凝胶、泡 沫、空气囊、水囊等）来缓冲重力压迫，但不建议用气垫圈作为减压 工具。
压疮预防及处理ppt课件
II期：部分皮层受损
部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色 且没有腐肉。
临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。
III期：全层皮肤缺失
全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口 深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。
便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护 4.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入
压疮预防
治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等
1.床头交接班； 2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压
迫情况，及时减压、避免持续受压； 3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤； 4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织； 5. 提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、
敷料的使用--油纱类敷料
特性
-化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性
❖适应症
-做覆盖及保护伤口用 - 适用于Ⅱ期压疮
敷料的使用--脂质水胶体敷料
特性：
-水胶体及凡士林所合成，
适应症
- 可用于Ⅱ期压疮
优点：
1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤 2、保持伤口的湿润环境 3、可引流渗液，防止伤口被浸软 4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长 5、伤口创面不会残留敷料纤维
压疮分期（2009年指南）
Ⅱ期：真皮层部分缺损 Ⅲ期：全皮肤层缺损 Ⅳ期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度
未知 可疑深部组织损伤期---深度未知 Ⅰ期：指压不变的红肿
压疮分期（2007，NPUAP）
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保持皮肤清洁干燥
01
保持皮肤清洁干燥有助于预防细 菌滋生和皮肤感染，从而降低压 疮发生的风险。
02
建议每天用温水清洁皮肤，并使 用柔软的毛巾轻轻擦干。对于易 出汗的部位，应及时清洁并更换 汗湿的衣物或床单。
04 压疮康复
康复锻炼的重要性
促进血液循环
通过康复锻炼，可以促 进血液循环，加速压疮 部位的血液流动，有助
于伤口愈合。
增强肌肉力量
适当的康复锻炼可以增 强压疮患者的肌肉力量， 提高患者的自主活动能
力。
预防关节僵硬
长期卧床可能导致关节 僵硬，康复锻炼有助于 保持关节的灵活性和
01
02
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压力因素
长期卧床、坐轮椅患者的 身体局部受到持续的压力， 导致血液循环障碍。
皮肤抵抗力下降
老年人、营养不良、皮肤 破损等情况下，皮肤抵抗 力下降，容易发生压疮。
护理不当
如不及时翻身、更换尿布 等，使皮肤受到长时间的 压迫。
压疮的危害
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02
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疼痛
压疮会导致局部组织溃烂和坏 死，引发疼痛。
注意事项
在康复锻炼过程中，应注意患 者的反应和疼痛情况，及时调
整运动方式和强度。
康复过程中的心理支持
心理疏导
社会支持
对患者进行心理疏导，帮助他们克服 焦虑、抑郁等负面情绪，增强康复信 心。
让患者了解社会支持资源，如康复中 心、义工组织等，为他们提供更多的 康复帮助。
家属支持
鼓励家属积极参与患者的康复过程， 给予患者关爱和支持，减轻他们的心 理压力。
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压疮预防及护理操作流程
目的
1．使皮肤清洁，保持皮肤完整
2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮
3．原有皮肤损害改善或痊愈
用物准备
基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）
下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘
操作流程
1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情
2．敲门进入病房，至患者床旁
3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人
“XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）
4．评诂病人皮肤，协助病人翻身
“爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗”
6．根据压疮的程度与面积准备用物
7．携用物至床旁
8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上
9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧
“爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手）
10．盖好衣被，暴露患者背部
11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身
“爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我”
12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。
13．按摩背部
1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩
“爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。
14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。
如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红
15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处
16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩）
17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精
“爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净”
18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位
“爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。
”
19．压疮护理
1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去）
2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内
3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗
5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎
6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物
7）洗手后记录换药情况
20．如果床单位污染者则更换床单（按《卧床病人更换床单位操作流程》），协助患者取舒适卧位
21．根据情况进行健康宣教
“XX女士（先生），请您协助我们，多督促爷爷自行翻身，我们也会按时来为他翻身的，一般每2小时翻身一次，像骶尾部，骨隆突处，肩胛部位可使用气垫圈，或软枕来缓和压力，必要时会使用气垫床，防止压疮发生”
22．向病人，家属表示感谢“谢谢，你们的配合”
23．整理用物
注意事项
1．避免局部长期受压
2．避免潮湿，按摩及排泄物的刺激
3．增进局部血液循环
4．增加营养的摄入
5．两把镊子不能混用，一把传递无菌敷料，一把接触伤口敷料
6．操作过程中要有爱伤观念，动作国柔熟练注意患者保暖保护隐私。