泄泻

2.《难经》也有五泄之说 2.《难经》也有五泄之说 即胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄（实际属 于痢疾） 3.东汉张仲景称本病为下痢，包括泄泻和痢疾。 3.东汉张仲景称本病为下痢 包括泄泻和痢疾。 东汉张仲景称本病为下痢， 4.宋代以后统称为泄泻。 4.宋代以后统称为泄泻 宋代以后统称为泄泻。 5.病因病机方面 5.病因病机方面 内经》 春伤于风，夏生飧泄” 清气在下， 《内经》“春伤于风，夏生飧泄”、“清气在下， 则生飧泄” 湿胜则濡泄” 则生飧泄”、“湿胜则濡泄”…… 难经》 湿多成五泄” 《难经》“湿多成五泄”，指出湿邪为患可导致 本病的发生。 本病的发生。 明代张景岳《景岳全书》： 泄泻之本， 》：“ 明代张景岳《景岳全书》：“泄泻之本，无不由 于脾胃” 指出泄泻的根本在于脾胃有病。 于脾胃”，指出泄泻的根本在于脾胃有病。
三、病位
脾胃、大小肠，与肝肾关系密切。 脾胃、大小肠，与肝肾关系密切。 正常生理情况下，脾主升清，胃主降浊，一 正常生理情况下，脾主升清，胃主降浊， 升一降，维持人体正常的生理平衡， 升一降，维持人体正常的生理平衡，如果致 病因素作用于脾胃，清阳当升不升， 病因素作用于脾胃，清阳当升不升，浊阴当 降不降，脾失运化水谷功能， 降不降，脾失运化水谷功能，使肠中清浊不 分而出现泄泻，《内经》 ，《内经 分而出现泄泻，《内经》有：“清气在下则 生飧泄，浊气在上则生瞋胀” 生飧泄，浊气在上则生瞋胀”。
(二)鉴别诊断
1.痢疾：二者均为大便次数增多，粪质稀薄为主 1.痢疾：二者均为大便次数增多， 痢疾 脓血便 泄泻 痢疾 无 有 腹痛 有，伴肠 鸣 有，伴里 急后重 排便 通畅 滞下不爽， 虚坐努责 危证 极少见 可见
*里急后重指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。 里急后重指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，
治泻九法——《医宗必读》 治泻九法——《医宗必读》
１、淡渗：利小便而实大便（初期腹泻，使水 淡渗：利小便而实大便（初期腹泻， 邪湿邪从小便而去）——车前 茯苓、泽泻、 车前、 邪湿邪从小便而去）——车前、茯苓、泽泻、 猪苓、西瓜等； 猪苓、西瓜等； 升提：升阳除湿法，用于脾虚湿盛（ ２、升提：升阳除湿法，用于脾虚湿盛（使脾 气得升）——升麻 柴胡等； 升麻、 气得升）——升麻、柴胡等； 清凉：用苦寒药物治疗热性泄泻——葛根 葛根、 ３、清凉：用苦寒药物治疗热性泄泻——葛根、 黄芩、黄连等； 黄芩、黄连等； 疏利：瘀血伤络而致的泄泻（ ４、疏利：瘀血伤络而致的泄泻（通因通 用）——少腹逐瘀汤； ——少腹逐瘀汤； 少腹逐瘀汤
（二）治疗原则
以健脾利湿为主要原则 芳香化湿（寒湿） 芳香化湿（寒湿） ——祛湿 清热燥湿（湿热） 实——祛湿 清热燥湿（湿热） 淡渗利湿 兼表证——佐以解表 兼表证——佐以解表 兼伤食——佐以消导 兼伤食——佐以消导
虚——健脾为主 ——健脾为主 中气下陷——升提 中气下陷——升提 久泻不止——固涩 久泻不止——固涩 瘀阻伤络——活血化瘀 疏利） 活血化瘀（ 瘀阻伤络——活血化瘀（疏利） 久泻暂缓——甘缓 甘缓， 久泻暂缓——甘缓，酸收
*痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。 痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。
2.霍乱——呕吐与泄泻同时发作 2.霍乱——呕吐与泄泻同时发作

发病急骤，变化迅速，病情凶险，上吐下泻， 发病急骤，变化迅速，病情凶险，上吐下泻， 部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅即消瘦， 部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅即消瘦， 或生发转筋，腹中挛痛，或吐泻剧烈， 或生发转筋，腹中挛痛，或吐泻剧烈，则见 面色苍白，目眶凹陷， 面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡 之危候。 之危候。 泻出物为夹有大便的黄色粪水，或如米泔水 泻出物为夹有大便的黄色粪水， 而不甚臭秽。 而不甚臭秽。
３、辨寒热虚实 实——起病急，脘腹胀满，腹痛拒按，泄后痛减。 ——起病急，脘腹胀满，腹痛拒按，泄后痛减。 虚——病程长，腹痛不甚，喜按不渴，疲乏气短， ——病程长，腹痛不甚，喜按不渴，疲乏气短， 脉虚。 寒——泻下清稀如水，腹痛喜温，畏寒，手足欠温， ——泻下清稀如水，腹痛喜温，畏寒，手足欠温， 完谷不化。 热——泻下粪便臭秽，肛门灼热，口渴，喜冷饮。 ——泻下粪便臭秽，肛门灼热，口渴，喜冷饮。 ４、辨兼挟证 （１）泻而兼有恶寒、发热、头痛、脉浮紧为挟风 泻而兼有恶寒、发热、头痛、 寒表证； 寒表证； （２）泄泻发生在炎夏酷暑季节，证见身热烦渴， 泄泻发生在炎夏酷暑季节，证见身热烦渴， 头重自汗，脉濡数为挟暑湿； 头重自汗，脉濡数为挟暑湿； 泄泻而兼脘腹痞闷，嗳腐酸臭，兼挟伤食。 （３）泄泻而兼脘腹痞闷，嗳腐酸臭，兼挟伤食。
二、病象
1.大便次数增多，正常每日一次，现4~5次 1.大便次数增多，正常每日一次， 4~5次 大便次数增多 甚至10余次 余次； 甚至10余次； 2.粪便稀薄，完谷不化，甚至泻下如水样； 2.粪便稀薄，完谷不化，甚至泻下如水样； 粪便稀薄 3.常肠鸣、腹痛、日久则消瘦。 3.常肠鸣 腹痛、日久则消瘦。 常肠鸣、
九、辨证论治 （一）辨证要点
１、辨缓急 急——指急性泄泻（暴泻），发病急骤，病程较短，常以湿胜为 ——指急性泄泻（暴泻），发病急骤，病程较短， 指急性泄泻 ），发病急骤 主。 ——指慢性泄泻 发病缓慢，病程较长，迁延日久， 指慢性泄泻， 缓——指慢性泄泻，发病缓慢，病程较长，迁延日久，每因饮食 不当，劳倦过度而复发，常以脾虚为主，或病久及肾， 不当，劳倦过度而复发，常以脾虚为主，或病久及肾，出现五更 泻。 ２、辨轻重 ——指一般泄泻 若脾胃不败，饮食如常，多属轻证， 指一般泄泻， 轻——指一般泄泻，若脾胃不败，饮食如常，多属轻证，预后良 好。 ——指泄泻不能食 形体消瘦，泄泻无度，或久泻滑脱不禁， 指泄泻不能食， 重——指泄泻不能食，形体消瘦，泄泻无度，或久泻滑脱不禁， 致津伤液竭，则每有亡阴亡阳之变，多属重证， 致津伤液竭，则每有亡阴亡阳之变，多属重证，可见能食与不能 对于权衡泄泻的轻重有重要意义。 食，对于权衡泄泻的轻重有重要意义。
八、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1.季节性，病史 1.季节性 季节性， 一年四季均可发病， 一年四季均可发病，以夏秋居多 有暴饮暴食或误食不洁食物的病史 2.典型的临床表现 2.典型的临床表现 以每日排便次数增多， 3~5次或 余次 粪质稀溏， 次或10余次， 以每日排便次数增多，便3~5次或10余次，粪质稀溏， 或如水注，或完谷不化，腹痛，肠鸣为主证， 或如水注，或完谷不化，腹痛，肠鸣为主证，兼有寒 湿热、伤食、阳虚的表现。 湿、湿热、伤食、阳虚的表现。 3.四诊合参 3.四诊合参 理化检查：便常规、血常规WBC增高 体温升高， 增高， 理化检查：便常规、血常规WBC增高，体温升高，结 肠镜有助于确诊。 肠镜有助于确诊。
源流
1.本证首载于《内经》 1.本证首载于《内经》
《内经》始称为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄 内经》始称为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、 飧泄－大便清稀，挟有不消化的食物残渣，又叫完谷 飧泄－大便清稀，挟有不消化的食物残渣， 不化。 不化。 濡泄－又称湿泄，湿邪伤脾所致。 濡泄－又称湿泄，湿邪伤脾所致。 洞泄－属寒邪所伤，食已即泄。 洞泄－属寒邪所伤，食已即泄。 溏泄－指便泄污秽粘垢，属热证。 溏泄－指便泄污秽粘垢，属热证。 注泄－泻下急迫如水。 注泄－泻下急迫如水。 可见，用泄泻混称本病，是以内经做为理论根据的。 可见，用泄泻混称本病，是以内经做为理论根据的。
四、病类
按病因分：湿泄、寒泄、暑泄、 按病因分：湿泄、寒泄、暑泄、食泄 按脏腑分：胃泄、脾泄、肾泄（五更泄） 按脏腑分：胃泄、脾泄、肾泄（五更泄） 按泄下物症状分：飧泄、 （ｗù 按泄下物症状分：飧泄、鹜（ｗù鸭）泄、 水泄、溏泄。 水泄、溏泄。 现一般分为急、慢性。 现一般分为急、慢性。
五、病性 分虚实，久泻属虚，暴泻属实。 六、病程 有长有短 实证，病情急，易治愈。 短－实证，病情急，易治愈。 病情急指泄泻急迫，量多，10~20次 病情急指泄泻急迫，量多，10~20次， 失水休克，电解质紊乱。 失水休克，电解质紊乱。 虚证，缠绵难愈。 长－虚证，缠绵难愈。 能食者－ 能食者－病情轻 不能食者－ 不能食者－病情重
湿滞内停，清浊 湿滞内停，
（三）肾阳虚弱
年老体弱 久病之后 房室无度 肾阳虚弱，命门火衰，不能温煦脾土，水谷不化， 肾阳虚弱，命门火衰，不能温煦脾土，水谷不化， 每当阴气盛极之时，则发泄泻（五更泻） 每当阴气盛极之时，则发泄泻（五更泻） 生理上，脾的阳气与肾中真阳密切相关， 生理上，脾的阳气与肾中真阳密切相关，命 门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。 门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。 另外：虚证日久，寒热湿滞积于肠的络脉， 另外：虚证日久，寒热湿滞积于肠的络脉， 瘀阻络伤，使大小肠化物传导失司， 瘀阻络伤，使大小肠化物传导失司，形成久泻不 已。 王清任： 泻肛日久，百药不效，是瘀血过多” 王清任：“泻肛日久，百药不效，是瘀血过多”， 故亦需活血化瘀。 故亦需活血化瘀。
6.治疗方面 6.治疗方面
李中梓《医宗必读》治泻九法： 李中梓《医宗必读》治泻九法： 淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、 淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、 燥脾、温肾、固涩。 燥脾、温肾、固涩。 此法在泄泻治疗学上是一个较大的发展， 此法在泄泻治疗学上是一个较大的发展， 其实用价值也为临床所证实。 其实用价值也为临床所证实。
（二）饮食所伤
1.暴饮暴食 1.暴饮暴食 恣食肥甘 湿从热化，湿热下迫于大肠－ 湿从热化，湿热下迫于大肠－泄泻 2.贪凉饮冷 2.贪凉饮冷 过食生冷不洁之物 湿从寒化，寒湿困脾－ 湿从寒化，寒湿困脾－ 泄泻
虚
脾气虚弱
（一）情志失调 郁怒伤肝， 郁怒伤肝，肝气郁结 忧思伤脾， 忧思伤脾，脾气虚弱 脾运受阻， 脾运受阻，清气下行 泄泻 （二）脾胃虚弱 长期饮食失调 劳倦内伤 久病不愈 脾胃虚弱， 脾胃虚弱，不能运化受纳水谷 不分，混杂而下。 不分，混杂而下。
七、病因病机
本病致病原因很多，其中有外邪、饮食、 本病致病原因很多，其中有外邪、饮食、 情志、脏腑虚弱， 情志、脏腑虚弱，但关键在于脾胃功能障 清浊不分，下走大肠。张景岳： 碍，清浊不分，下走大肠。张景岳：“泄 泻之本，无不由于脾胃。 泻之本，无不由于脾胃。” 另外：湿邪为患，也是导致泄泻的关键因 另外：湿邪为患， 素 故病机关键为脾虚湿胜。 故病机关键为脾虚湿胜。