常见的脉搏异常和意识状态
危重病人观察要点
危重病人观察要点随着医疗技术的不断进步，危重病人的救治也越来越重要。
对于危重病人的观察，是保证病人生命安全的重要环节。
下面将介绍危重病人观察的要点，希望能对医护人员提供一些参考和帮助。
一、生命体征观察生命体征是判断病人生命状态的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。
医护人员应每隔一段时间对危重病人进行生命体征的观察，并记录下来。
体温的异常可以反映病人是否存在感染等情况；脉搏和呼吸的异常可以提示心血管和呼吸系统的问题；血压的异常可以表明病人是否存在血液循环问题。
二、意识状态观察意识状态是反映病人神经系统功能的重要指标。
医护人员应每隔一段时间对危重病人的意识状态进行观察，包括观察病人的神志、反应和交流能力等。
异常的意识状态可能是脑部功能异常的表现，需要及时采取相应的措施。
三、疼痛观察疼痛是危重病人常见的症状之一，也是影响病人舒适度和治疗效果的重要因素。
医护人员应根据病人的自述和表情来观察疼痛的程度和性质，并及时采取相应的缓解措施，如给予镇痛药物或进行物理疗法等。
四、呼吸观察呼吸是病人生命维持的重要功能，需要特别关注。
医护人员应观察病人的呼吸频率、深度和节律等，以及有无呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状。
异常的呼吸可能是肺部疾病或循环系统问题的表现，需要及时采取相应的治疗措施。
五、循环观察循环系统的观察也是危重病人观察的重要内容。
医护人员应观察病人的血压、心率、心律和心电图等，以及有无心绞痛、心悸和胸闷等症状。
异常的循环系统可能是心脏病或血管疾病的表现，需要及时采取相应的处理措施。
六、排泄观察危重病人的排泄功能常常受到影响，需要特别关注。
医护人员应观察病人的尿量、尿色和尿频等，以及有无呕吐、腹泻和便秘等症状。
异常的排泄功能可能是肾脏疾病或消化系统问题的表现，需要及时采取相应的处理措施。
七、皮肤观察皮肤是人体最大的器官，也是反映人体健康状况的窗口。
医护人员应观察病人的皮肤颜色、温度和湿度等，以及有无皮疹、水肿和溃疡等症状。
评估脉搏的四个要点
评估脉搏的四个要点
评估脉搏是测量心跳的一种方法，通常用于了解心率和心律的状态。
以下是评估脉搏时需要注意的四个要点：
1. 心率（Rate）：心率是每分钟心跳的次数。
通常以“每分钟的脉搏数”来表示。
正常成年人的静息心率在60到100次每分钟之间。
心率可以通过触摸动脉（通常是桡动脉、颈动脉或股动脉）并计算每分钟的脉搏次数来测量。
2. 节律（Rhythm）：脉搏的节律指心跳的规律性。
正常的心跳应该是有规律的，间隔相等。
不规律的脉搏可能表明存在心律失常等问题。
观察脉搏时应该注意是否有间歇性漏搏或额外的搏动。
3. 强度（Strength）：脉搏的强度反映了每次心跳时动脉内的血液流动情况。
通常分为强弱适中等级。
正常的脉搏应该有适度的强度，太强或太弱都可能是异常的表现。
强度的评估通常通过轻触或用指尖轻压动脉来进行。
4. 弹性（Elasticity）：脉搏的弹性指的是动脉血管的柔韧性。
通常，血管应该具有一定的弹性，能够迅速适应心脏的搏动。
血管硬化或其他血管疾病可能导致脉搏的弹性下降。
评估弹性可以通过观察脉搏的感觉以及动脉是否能够在触摸后迅速恢复到原来的状态来进行。
总体而言，通过对心率、节律、强度和弹性的评估，可以初步了解患者的心血管状况，为进一步的诊断和治疗提供有用的信息。
护理.体格检查的方法
基本方法
直接用耳或借助听诊器听取病人体内 某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其
听 变化推断脏器病变情况
听诊时，环境要安静、温暖、避风。
诊 注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是
否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音
基本方法
是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸
嗅
道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常 气味，以判断疾病的性质和变化
全身一般状况
※ 血压降低：收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg
常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退 ※ 脉压：收缩压与舒张压之差为脉压 正常约为30～40mmHg 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性
高血压、甲亢、严重贫血等 脉压减小见于低血压、心包积液、严重二
尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等
有些老年人深睡时也会出 现，但无临床意义
全身一般状况
血压
※ 正常血压值为：收缩压<140mmHg 舒张压<90mmHg
※ 血压升高：成人≥140/90mmHg，除生 理性变动，称为高血压。临床上持久的血 压升高称原发性高血压；继发性的血压增 高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、 肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等
全身一般状况
呼吸
正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式 呼吸为主
测量要注意呼吸频率、深度、节律，并 注意呼吸气味的改变
全身一般状况
呼吸气味
恶臭：支气管扩张，肺脓肿 肝臭味：肝性脑病 氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：敌敌畏中毒
全身一般状况
异常呼吸的临床意义
呼吸频率改变 正常成人呼吸16～20次/分
A．角膜反射消失 B．腹壁反射消失 C．膝腱反射亢进 D．膝腱反射消失 E．提睾反射消失
一般状态评估
一般状态检查
四、发育与体型 (Development and habitus)
发育：智力、体格成长状态
体型：是发育的形体表现， 包括骨骼、肌肉、脂肪分布状 态。
异常发育与内分泌因素有关: 巨人症、侏儒症、呆小症、男 女性异化。
一般状态检查
一般状态检查
营养（nutrition） （一）营养状态评估： 标准体重：M(kg)=[身高(cm)-100] ×0.9 F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界收缩期高血压 140～149
<90
注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类
一般状态检查
血压变化的临床意义
•高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，
至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg
和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果
主讲教师：刘寒森
一般状态检查 性别 年龄
生命征 发育与体
型 营养
意识状 态
面容与表 情
体位
步态
一般状态检查
一、性别
（Sex）
某些疾病对性征的影响 性染色体异常 性别与某些疾病发病率之间的关系
一般状态检查
一般状态检查
二、年龄（aga) 注意年龄与某些疾病的发生与预后有关。
一般状态检查
三、生命体征
(Vital Sign) 评价生命活动存在与否及其质量的指标。 包括：体温（T）、脉搏（P）、 呼吸（R）、血压（BP）。
一般状态检查
体温（T）
一般状态检查
参考范围： 口测法36.3～37.2℃ 肛测法36.5～37.7℃ 腋测法36～37℃
脉搏的评估与护理
《基础护理技术》电子书脉搏的观察及护理内容提要:理论知识一、正常脉搏与生理变化二、异常脉搏的评估及护理技能操作脉搏测量法一、正常脉搏与生理性变化1.概念在每个心动周期中，随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，由此引起动脉管壁有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏(pulse,P)。
2.脉搏的产生脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性这两个因素。
当心脏收缩时，左心室将血泵入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉壁随之扩张；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。
脉搏搏动沿动脉管壁向小动脉传播，所以可用手指在体表触及。
3.正常脉搏及生理变化（1）脉率(pulse rate) 指每分钟脉搏搏动的次数，正常成人在安静状态下的脉率为60～100 次/min。
正常情况下，脉率等于心率。
脉率随多种因素的影响而出现生理性波动。
（2）脉律(pulse rhythm) 指脉搏的节律性。
正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。
但正常小儿、青年或自主神经功能紊乱者会发生与呼吸周期有关的窦性心律不齐，表现为吸气时增快，呼气时减慢，一般无临床意义。
（3）脉搏的强弱指血流冲击血管壁所产生力量的大小程度。
正常情况下每搏强弱相同。
脉搏的强弱与每搏输出量、外周血管阻力、脉压及动脉壁的弹性有关。
（4）动脉壁的情况触诊时正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。
二、异常脉搏的评估及护理1.异常脉搏的评估，见表1。
表1 异常脉搏的评估分类名称表现举例脉率异常速脉成人在安静状态下脉率超过100次/min发热、甲状腺功能亢进、贫血、血容量不足、心力衰竭、疼痛等患者缓脉成人脉率少于60 次/min 颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等患者节律异常间歇脉一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇各种器质性心脏病、洋地黄中毒、正常人精神兴奋、过度劳累绌脉在同一单位时间内脉率少于心率心房纤颤强弱异常洪脉脉搏强大而有力高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全丝脉脉搏细弱无力，触之如细丝大出血、休克、主动脉瓣狭窄及全身衰竭交替脉节律正常而强弱交替出现的脉搏高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全水冲脉脉搏骤起骤落，如潮水冲涌，急促有力甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全先天性动脉导管未闭奇脉在平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而在呼气终末时增强心包积液、缩窄性心包炎动脉壁异常动脉硬化用手指按压正常脉搏，若远端动脉管能触及动脉粥样硬化2.异常脉搏的护理①严密观察病情观察脉搏的频率、节律、强弱等及其他生命体征；观察药效及不良反应；对安置起搏器病人做好相应护理。
一般状态评估
一般状态评估一、生命体征生命体征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一。
内容包括体温、脉搏、呼吸和血压。
（T、P、R、BP）二、意识状态意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
〖临床表现〗不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。
嗜睡是最轻的一种意识障碍。
（二）意识模糊是较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（三）昏睡是较严重的意识障碍。
患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
（四）昏迷是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。
2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。
无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。
3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。
血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。
此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。
表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。
见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。
〖护理评估要点〗格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估，见表3-2。
表3-2 Glasgow昏迷评分量表观察项目反应得分睁眼反应正常睁眼 4对声音刺激有睁眼反应 3对疼痛刺激有睁眼反应 2对任何刺激无睁眼反应 1运动反应可按指令动作 6对疼痛刺激能定位 5对疼痛有肢体退缩反应 4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2对疼痛刺激无反应 1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问5题能说话，但不能准确回答时间、地点、4人物等定向问题用字不当，但字意可辨 3言语模糊不清，字意难辨 2任何刺激无语言反应 1将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。
意识障碍患者的病情观察及护理要点
意识障碍患者的病情观察及护理要点意识障碍是一种常见的疾病，患者在这种状态下可能会出现意识模糊、意识丧失或者意识混乱的症状。
对于这类患者的护理工作，既需要及时观察病情的变化，也需要注意护理的要点，以确保患者的安全和康复。
本文将就意识障碍患者的病情观察及护理要点进行论述。
一、病情观察要点1. 观察意识状态：要注意患者的意识状态，包括清醒度、反应程度、意识丧失时间等。
观察是否有意识混乱的表现，如精神状态不稳定、无法集中注意力等。
这些观察有助于判断病情的变化和选择合适的治疗方案。
2. 观察体征变化：除了意识状态，观察患者的生命体征变化也非常重要。
包括血压、脉搏、呼吸等，这些指标的变化可以提示患者的生命体征是否稳定，也可以帮助医生评估病情的变化。
3. 观察瞳孔反应：瞳孔的变化可以反映神经系统的功能状态。
观察患者的瞳孔大小、对光反应等，可以判断是否存在颅内压增高等问题。
同时，还可以观察瞳孔是否存在异常，如不等大、不规则等，以及是否存在瞳孔反射异常。
4. 观察肢体活动度：意识障碍患者常常伴有肢体活动度减退或无力的表现。
观察患者的肢体活动度，包括上肢和下肢的活动度以及是否存在痉挛、抽搐等症状。
这些观察有助于判断神经系统功能的受损程度。
二、护理要点1. 提供安全环境：意识障碍患者的安全至关重要。
护理人员需要注意摆放危险物品，如尖锐物品、药品等，防止患者意外伤害。
同时，还要确保病房的环境整洁，避免患者感染。
2. 补充水分和营养：根据患者的病情和医嘱，及时补充患者所需的水分和营养。
对于无法进食的患者，可以通过静脉输液或者胃肠营养进行补充。
3. 保持皮肤清洁：意识障碍患者往往无法独立完成个人卫生，容易导致皮肤感染。
护理人员需要及时更换患者的尿布，保持身体清洁，并进行适当的按摩，防止褥疮的发生。
4. 定期翻身和床垫保护：意识障碍患者需要定期翻身，以避免长时间压迫造成肌肉萎缩和褥疮的发生。
同时，要注重床垫的保护，保证患者躺卧的舒适度。
健康评估考试题+答案
健康评估考试题+答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.属于节律异常的脉搏是A、滑脉B、洪脉C、丝脉D、绌脉E、数脉正确答案：D2.男性患者，60岁，反复咳嗽、咳痰20余年。
X线胸片示：两肺野透亮增加，膈肌下降，肋间隙增宽，心脏垂直位，应考虑为A、气胸B、胸腔积液C、肺不张D、阻塞性肺气肿E、支气管扩张正确答案：A3.影响护士对病人进行评估的关键因素是护士A、态度是否和蔼B、专业水平C、观察能力D、会谈技巧E、给予病人的信任感正确答案：E4.濒死状态的瞳孔表现为A、双侧散大伴对光反射迟钝B、缩小C、扩大D、双侧缩小伴对光反射消失E、大小不等正确答案：A5.在空腹时或饭后6～8小时以上听出振水音常见于A、正常人B、幽门梗阻C、卵巢囊肿D、急性胃炎E、腹膜炎正确答案：B6.判断成人发育正常的指标为A、发育成熟前垂体前叶功能亢进可患巨人症B、先天性甲状腺功能不足可患垂体性侏儒C、垂体功能减退可致佝偻病D、维生素D缺乏时可患呆小症E、肾上腺皮质功能减退时可引起库欣综合征正确答案：A7.下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是A、强迫坐位B、角弓反张位C、自主体位D、被动体位E、辗转体位正确答案：A8.40岁以上顽固性食欲不振，呕吐咖啡色胃内容物，贫血程度与出血量不相称，应首先想到A、肝硬化B、慢性胃炎C、溃疡病D、胃癌E、重型肝炎正确答案：D9.护士在给某新入院病人做体检时，由足底外侧向前划压时，出现拇趾背伸，其余四指呈扇形张开向跖面屈曲，该反应是A、跟腱反射反B、膝腱反射C、霍夫曼征D、跖反射E、Babinski征正确答案：E10.判断患者意识状态常用A、问诊B、视诊C、叩诊D、触诊E、听诊正确答案：A11.患者12岁，突然呼气性呼吸困难，胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊过清音，两侧肺满布哮鸣音，诊断A、胸腔积液B、气胸C、支气管异物D、肺炎E、支气管哮喘正确答案：E12.男，60岁，自己发现左锁骨上有一鸡蛋大小的无痛性肿块，质地坚硬。
四大生命体征
四大生命体征生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学办称为四大体征。
它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
因此，如何判断它们的正常和异常,已成为每个人的必备知识和技术。
同时在某些情况下,它们的逐渐正常也代表3着疾病的好转,表示由危转安。
如心跳骤停时，出现意识丧失、无血压等症状，表示由安转危,经抢救后，逐渐恢复正常,总之，院外急救人员对生命四大体征认真观察,做出正确判断，有利于发现疾病的安危和采取针对性的抢救措施.大量实验研究和临床证实，心跳由各种伤病因素骤停后，呼吸也即终止，脑组织发生不可逆转的损害。
心跳停止3秒钟即发生头晕;10～20秒钟即发生错厥，血压下降；40秒钟出现抽搐，摸不到脉搏;呼吸骤停60秒钟后,大小便失禁，体温下降,甚者生命终止等。
可见呼吸、脉搏、体温、血压这四大生命体征,在正常情况下，互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命；而在人体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵毁，继之发生危险症候群,甚者危及生命.所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础.现将四大生命体片简述如下：一、体温人正常体温是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律.(一）体温正常值及测量方法1．口测法：先用75%酒精消毒体温表,放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3~37。
2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。
嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出.2.腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法.擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部,用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36～37℃.3.肛测法:多用于昏迷病人或小儿。
病人仰卧位,将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置3分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃.正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃.生理情况下，早晨略低,下午或运动和进食后稍高。
生命八大体征
生命八大体征生命八大体征是评估一个人生命体征情况的常用指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔反射和皮肤黏膜颜色。
这些指标可以帮助医生判断一个人的生命状态和身体状况，是临床诊断和监测病情变化的重要依据。
1. 体温体温是人体内部的热量表达方式，通常用摄氏度表示。
正常体温范围为36.5°C-37.5°C，超过或低于这个范围可能表示身体存在异常情况。
体温的变化常常可以反映身体的健康状况和感染程度。
一般情况下，发热可能是身体抵抗病原体的一种正常反应，但也可能是某些疾病的症状。
2. 脉搏脉搏是心脏收缩时血液在体内脉动所产生的跳动感觉。
通常以每分钟跳动次数计算，正常情况下成年人的脉搏范围在60-100次/分钟。
脉搏的变化可以反映心血管系统的功能以及身体的代谢状态，比如心跳过快可能表示焦虑、高血压等问题，心跳过慢可能是心脏问题或体力较低的体现。
3. 呼吸呼吸是人体呼出和吸入空气的过程，通常以每分钟呼吸次数来衡量。
成年人的正常呼吸频率约为12-20次/分钟。
呼吸的异常变化可能与呼吸道感染、肺部疾病、心脏问题等相关。
例如，呼吸急促可能是呼吸系统发生问题的表现，而呼吸缓慢或浅表则可能是中枢神经系统受损的结果。
4. 血压血压是血液在血管内对血管壁的压力。
通常用收缩压和舒张压两个数值来表示，单位为毫米汞柱（mmHg）。
正常血压范围为收缩压120-140mmHg和舒张压70-90mmHg。
高血压和低血压都可能是不正常的情况，前者可能会导致心血管疾病，后者可能会导致血液供应不足。
5. 血氧饱和度血氧饱和度是血液中氧气的含量与携带容量的比例。
正常成人血氧饱和度应在95%以上，低于90%可能表示氧气供应不足或呼吸障碍。
血氧饱和度的测量通常使用血氧仪进行非侵入性检测，通过夹在手指上的传感器来测量反射光的波长变化。
6. 意识状态意识状态是指人的清醒程度和对外界刺激的反应能力。
正常情况下，人应该保持清醒、能够与他人进行正常沟通。
第3章 体格检查的基本方法
第3章体格检查第1节体格检查的基本方法视诊：视触诊：触叩诊：叩听诊：听嗅诊：嗅基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。
2、按一定顺序检查。
3、随时复查。
4、集中检查，分开记录。
一．视诊视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。
注意事项：视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。
视诊内容：一般状态和许多全身性的体征，如：年龄、发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。
局部视诊：如：皮肤、黏膜、眼、耳、口、鼻、舌、头、颈、胸、腹、肌肉、骨骼、关节等外形。
特殊部位视诊须借助于某些仪器进行检查，如：耳镜、鼻镜、检眼镜及内窥镜等。
二．触诊触诊：是医师通过手接触被检查部位是的感觉来进行判断的一种方法。
分浅部触诊和深部触诊两种方法。
1. 浅部触诊法（1cm）适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、表浅神经、阴囊和精索等。
2. 深部触诊法（2cm以上，有时可达4～５cm ）用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。
（1）滑行触诊法：该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
（2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
（3）深压触诊法(4)冲击触诊法：一般用于大量腹水患者肝脾的触诊。
注意事项：1、检查者应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触时被检查者的表情，检查者的态度必须稳重、端庄。
2、病人体位一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。
3、检查手法应注意轻柔，由浅而深，由轻到重，手掌应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果。
检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。
叩诊三．叩诊（percussion）是指检查者用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音，借助叩击发出的不同音响来判断体内器官状况的检查方法。
心脏骤停判断标准
心脏骤停判断标准
心脏骤停是一种严重的急救情况，及时的判断和处理对于患者的生存至关重要。
以下是心脏骤停的判断标准，希望能够对大家有所帮助。
1. 意识状态。
首先，要观察患者的意识状态。
如果患者突然昏倒，无法被唤醒，或者出现意识模糊、烦躁不安等异常情况，都可能是心脏骤停的征兆。
2. 呼吸情况。
其次，要检查患者的呼吸情况。
如果患者突然停止呼吸，出现呼吸急促、困难或者异常的呼吸音，都可能是心脏骤停的信号。
3. 脉搏检查。
同时，要进行脉搏检查。
如果患者的脉搏变得非常弱或者完全消失，这也是心脏骤停的表现之一。
4. 皮肤情况。
此外，观察患者的皮肤情况也很重要。
心脏骤停时，患者的皮
肤可能会变得苍白或者发紫，甚至出现冷汗等症状。
5. 瞳孔反应。
最后，要检查患者的瞳孔反应。
心脏骤停时，瞳孔可能会变得
散大而无反应，这也是一个重要的判断标准。
总结。
综上所述，心脏骤停的判断标准主要包括意识状态、呼吸情况、脉搏检查、皮肤情况和瞳孔反应。
当发现患者出现以上情况时，应
立即进行心肺复苏和呼吸道管理，并尽快寻求专业医疗救助。
希望
大家能够重视心脏骤停的判断标准，及时进行急救，保护患者的生
命安全。
意识状态
神经系统体格检查一般检查（一）意识状态观察患者意识是否清醒，如果有障碍可区分为以下几类：1 ．意识水平下降的意识障碍( l ）嗜睡（somnolence ) ：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后可配合检查和回答问题，刺激停止又复人睡。
( 2 ）昏睡（atupor ) ：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，较强刺激方可唤醒，对反复问话仅作简单、模糊的回答，回答时含混不清，刺激停止转人睡眠。
( 3 ）昏迷（coma ) ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。
可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。
按刺激反应及反射活动等可分三度：l ）浅昏迷：可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应和膛反射等）存在，病理反射阳性，体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。
2 ）中昏迷：无意识自发活动减少或消失，重刺激可有反应，各种生理反射减弱或消失，病理反射阳性，生命体征轻度改变。
3 ）深昏迷：无意识自发活动消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射和病理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等。
4 ）不可逆性昏迷：又称脑死亡。
是因大脑、小脑和脑干遭受严重的损害，导致全脑功能的严重衰竭和脑的所有整合功能的无恢复可能性的一种严重状态。
病人处于濒死状态，无自主呼吸（常需人工呼吸器辅助呼吸），各种反射消失，主要表现为脑干反射消失，伴或不伴脊髓反射消失，生命体征不稳定，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24 小时以上，排除了药物、低温、内分泌代谢疾病因素的影响。
因去大脑强直和去皮质强直发作说明脑干仍有功能，所以不能诊断为脑死亡。
5 ）植物状态（vegetative state ) ：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠－觉醒周期，丘脑下部和脑干功能基本保存。
护理学基础脉搏的观察与护理
护理学基础脉搏的观察与护理脉搏是人体重要的生命体征之一，它反映了心脏泵血的情况以及循环系统的功能状态。
在日常护理工作中，护士经常需要观察和评估患者的脉搏，以及采取相应的护理措施。
本文将分为脉搏观察与评估、常见脉搏异常及护理措施这三个方面进行详细阐述，以帮助护士提高对脉搏的观察与护理的能力。
一、脉搏观察与评估1.观察地点：通常观察脉搏的地点为动脉，主要有颈动脉、锁骨上动脉、肘动脉、腕动脉、股动脉和足背动脉等。
其中被使用最多的是腕动脉，位于掌侧腕关节的桡动脉。
2.观察方法：(1)感知观察法：即通过手指触摸动脉的跳动来观察脉搏的频率、节律和力度。
常规使用的是护士指、中指和无名指的指腹。
(2)观察法：使用听诊器或超声探头放在胸骨上动脉、股动脉或尺动脉处，可以听到脉搏的声音，进一步评估脉搏的频率和节律情况。
3.主要观察指标：(1)脉搏频率：正常成人静息时脉搏频率一般为60~100次/分，运动、情绪、生理和病理因素均可影响脉搏频率。
(2)脉搏节律：正常脉搏节律为规则的，即间隔时间基本相同，无明显的异常跳动。
若出现异常跳动，需要进一步观察和评估。
(3)脉搏力度：脉搏力度主要分为以下几个等级：无脉搏（0级）、弱脉搏（1级）、正常脉搏（2级）、强脉搏（3级）和弓背脉搏（4级）。
评估脉搏力度的主要目的是判断循环状态和心输出量的大小。
二、常见脉搏异常及护理措施1.脉搏过速：(1)脉搏频率超过100次/分，可以是生理性的，如焦虑、运动或发烧等；也可以是病理性的，如心律失常、心脏衰竭等。
根据具体情况，护士需要进一步观察患者的心电图、血压和呼吸等指标。
(2)对于生理性的脉搏过速，通过安抚患者情绪、休息和放松可以有助于恢复正常脉搏；对于病理性的脉搏过速，需要及时就医，根据病情选择相应的治疗方法。
2.脉搏过缓：(1)脉搏频率低于60次/分，可能是正常的，如体位改变、睡眠和休息等；也可以是病理性的，如心脏传导阻滞、体位性低血压等。
急救时如何判断伤员的生命体征
急救时如何判断伤员的生命体征在面对突发状况和意外事故时，能否准确判断伤员的生命体征对于及时展开有效的急救至关重要。
生命体征是评估一个人身体状况的关键指标，包括意识状态、呼吸、脉搏、血压和体温等。
下面我们将详细介绍在急救场景中如何判断这些生命体征。
首先是意识状态。
意识状态是判断伤员整体状况的重要开端。
通过轻拍伤员的肩膀并大声呼喊，例如：“先生/女士，您能听到我说话吗？”观察伤员是否有反应，包括睁眼、说话、肢体动作等。
如果伤员对刺激有反应，能够回答问题或者按照指令动作，那么意识可能是清醒的。
但如果没有任何反应，或者反应迟钝、模糊不清，可能存在意识障碍。
呼吸是维持生命的关键体征之一。
观察伤员胸部或腹部的起伏，倾听呼吸的声音，感受呼出的气息来判断呼吸情况。
正常的呼吸应该是平稳、有规律的，每分钟 12 20 次。
如果呼吸过快、过慢、不规律，或者呼吸微弱甚至停止，都是危险的信号。
同时，要注意呼吸时是否有异常的声音，比如喘息声、哮鸣声等，这可能提示呼吸道存在阻塞或其他问题。
脉搏反映了心脏的功能状态。
通常可以在手腕部的桡动脉、颈部的颈动脉或腹股沟处的股动脉触摸脉搏。
用食指、中指和无名指的指腹轻轻按压动脉，感受脉搏的跳动。
正常的脉搏应该是有力、规律的，每分钟 60 100 次。
如果脉搏过快、过慢、微弱甚至触摸不到，都可能表示心脏功能出现异常。
血压虽然在急救现场较难直接准确测量，但通过观察伤员的皮肤颜色、温度和湿度，以及毛细血管再充盈时间等，也可以对血压情况有一个大致的判断。
皮肤苍白、湿冷，毛细血管再充盈时间延长，可能提示低血压。
相反，皮肤潮红、发热可能表示血压过高。
体温也是生命体征之一，但在急救初期通常不是首要关注的重点。
不过，如果伤员处于极端环境中，如高温或低温环境，体温的异常可能会对生命造成威胁。
可以用手触摸伤员的额头、腋窝等部位来初步感受体温是否正常。
除了上述单个生命体征的判断，还需要综合考虑整体情况。
比如，如果伤员意识不清，同时呼吸和脉搏异常，情况往往比较危急。
如何正确判断伤员的生命体征
如何正确判断伤员的生命体征在日常生活中，我们可能会遇到各种意外情况，比如交通事故、突发疾病、自然灾害等，这时候能够正确判断伤员的生命体征就显得至关重要。
生命体征是评估伤员身体状况的重要指标，包括呼吸、脉搏、体温、血压以及意识状态等。
下面我们就来详细了解一下如何正确判断这些生命体征。
一、呼吸呼吸是维持生命的基本生理功能之一。
观察伤员的呼吸情况，可以通过以下几种方法：1、观察胸部起伏站在伤员的一侧，目光平视伤员的胸部，观察其胸部的起伏动作。
正常情况下，成人每分钟呼吸 12 20 次，儿童每分钟呼吸 20 30 次。
呼吸过快或过慢都可能是异常的表现。
2、感受呼吸气流将手或脸颊靠近伤员的口鼻，感受是否有呼出的气流。
同时，可以倾听呼吸的声音，正常呼吸应该是平稳、规律且无声的。
如果呼吸时伴有哮鸣音、呼噜声或者呼吸非常微弱难以察觉，都需要引起警惕。
3、检查呼吸节律注意观察呼吸的节奏是否均匀，有无突然的停顿或急促的喘息。
不规则的呼吸节律可能提示严重的健康问题。
二、脉搏脉搏反映了心脏的跳动情况，是判断伤员生命体征的重要指标之一。
1、触摸动脉通常可以触摸颈动脉或桡动脉来判断脉搏。
颈动脉位于颈部气管旁，喉结旁开约两指的位置；桡动脉位于手腕大拇指侧。
用食指和中指轻轻按压动脉，感受脉搏的跳动。
2、计算脉搏频率正常成年人的脉搏频率一般在 60 100 次/分钟。
儿童的脉搏通常比成人快，新生儿的脉搏可以达到 120 140 次/分钟。
如果脉搏过快、过慢或者摸不到脉搏，都可能意味着心脏出现了问题。
3、评估脉搏强度注意脉搏的强弱和节律。
有力而规律的脉搏通常是正常的，而微弱、不规则的脉搏可能提示伤员的身体状况不佳。
三、体温体温的变化也能反映伤员的身体状况。
1、使用体温计最准确的测量体温的方法是使用体温计。
常见的体温计有电子体温计和水银体温计。
测量腋窝温度时，将体温计夹在腋窝下 5 10 分钟；测量口腔温度时，将体温计放在舌下 3 5 分钟；测量直肠温度时，需要将体温计插入肛门 3 5 厘米，保持 3 分钟左右。
脉搏的评估与护理
脉搏的评估与护理
标题：脉搏的评估与护理
引言概述：
脉搏是人体循环系统中重要的生理指标之一，通过评估脉搏的情况可以了解患者的心血管健康状况，及时发现异常情况并进行护理干预。
正确评估脉搏并采取相应的护理措施对于患者的康复和健康至关重要。
一、脉搏的评估
1.1 脉搏的触诊位置
1.2 脉搏的频率和规律
1.3 脉搏的强弱和节律
二、脉搏异常的识别
2.1 心率过快或过慢
2.2 脉搏节律不齐
2.3 脉搏强弱不等
三、脉搏异常的原因
3.1 生理因素引起的脉搏异常
3.2 病理因素引起的脉搏异常
3.3 环境因素引起的脉搏异常
四、脉搏异常的护理
4.1 根据脉搏异常的原因进行护理干预
4.2 保持患者心理平衡
4.3 观察脉搏变化及时报告医护人员
五、脉搏护理的重要性
5.1 对于心血管疾病患者的重要性
5.2 对于术后患者的重要性
5.3 对于急救护理的重要性
结论：
通过对脉搏的评估和护理，可以及时发现和处理患者的心血管异常情况，提高患者的生存率和康复率。
医护人员应加强对脉搏的评估和护理知识的学习，提高专业水平，为患者提供更好的护理服务。
脉搏呼吸的观察及护理
5. 吸痰术 . 氧气吸入术
7. 机械通气
呼吸测量技术
〖目的〗
呼吸测
〖告知〗
量技术
〖注意事项〗
〖准备〗
〖操作规程〗
目
的
1.判断呼吸有无异常。 2．动态监测呼吸变化，了解病人呼 吸功能情况。 3．协助诊断，为预防、治疗、康复 、护理提供依据。
评 估
1.病人的病情及意识状态； 2.病人的心理状态与合作程度； 3.病人30min内无剧烈活动，情绪激动情况；
交替脉
节律正常而强弱交替出现（心肌损害） 高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全
奇脉
平静吸气时脉搏明显减弱或消失（心脏受束缚）
心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一
水冲脉
脉搏骤起骤降，急促有力 主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等
重搏脉
正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏 波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下， 此波增高可触及 伤寒、热性病
潮式呼吸（陈-施呼吸）
浅慢－深快－浅慢－暂停（5-30s），周而复始
常见病：中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压 增高、巴比妥中毒、濒死。
间断呼吸
间断呼吸（毕-奥呼吸）
规律呼吸与呼吸暂停交替出现
常见病：颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人、临终前
叹气样呼吸
叹气样呼吸
在一段浅快呼吸节律中插入一次深大呼吸，并 伴有叹息声。 反复发作是临终前的表现。
E．80～120次/分
D．80～110次/分
属于节律异常的脉搏是
A．浮脉 D．滑脉 B．绌脉 E．洪脉 C．丝脉
B
测量脉搏后再测量呼吸，护士的手 仍置于病人脉搏部位的目的是 A．表示对病人的关心 E．转移病人的注意力 脉搏短绌可见于 A．房室传导阻滞 C．心房颤动 B．心室颤动 C．测量脉搏估计呼吸频率
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常见的脉搏异常和意识状态
常见的脉搏异常有：
(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。
(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。
(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。
见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。
检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。
(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常，这是由于心室收缩力强弱不均所致。
可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。
(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。
(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常。
如脉率少于心率，称为脉搏短绌。
见于心房颤动、期前收缩。
计数脉搏的时间至少需要1分钟。
意识状态
正常人意识清晰。
凡是能对大脑功能产生影响的疾病，均会引起大脑功能不同程度的改变，即意识改变，这种改变了的意识状态称为意识障碍。
根据意识障碍的程度可分为：
(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡; (醒且正确回答问题)
(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。
另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动;
(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问(不能正确回答问题)。
(4)昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。
按昏迷程度分为：
①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。
②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应;艟孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不规则;血压可能下降;大小便失禁或潴留。
另外，需要将昏厥与昏迷进行区别，前者是一种大脑功能暂时性的严重障碍，而突然引起的短暂的意识丧失状态。