管道的安全管理
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输入性管道
指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。 如：静脉置管、鼻饲管、氧气管等。
排出性管道
指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作为治疗和判断预 后的指标。
如：胃肠减压管、导尿管、各类引流管等。
监测性管道
指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。 如：漂浮导管、有创动脉置管等。
综合性管道
JIANPING Li
问题远非如此简单
不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性
1999年美国医学研究所发表了著名的报告“To err is human：Building a safer health system”，引起公众震惊
报告指出，美国每年约有98000人死于可以预防的医疗 差错,远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人 数
绿色医院
人文关爱
JIANPING Li
处理对策-严密监测
脑脊液约为150～350ml/日色清亮；变浑浊，有絮状 物则为感染 伤口引流出鲜红色血性液，每小时大于100ml应怀疑 活动性出血 “T”管量“少－多－少”，色为金黄色清亮或黄绿色。 胸腔引流发现食物残渣考虑食管吻合口漏 尤其量突然增多或减少，要引起高度重视，发现问题 应及时处理并汇报医生。
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JIANPING Li
《2009年患者安全目标》
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准 确性
二、提高用药安全 三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱 四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 六、建立临床实验室“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
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JIANPING Li
处理对策-增强无菌意识
加强无菌观念：严格无菌操作，在开放各管道时，注意无菌操 作，严格消毒，避免不必要的人为感染。
更换引流袋（或瓶）及敷料时，应严格无菌操作，引流袋或瓶 内保持无菌，每日更换1次无菌袋（或瓶），引流管远端接引 流袋时，先消毒引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。
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JIANPING Li
引言
有的患者携带的各种管道繁多，它们分别具有不 同功能，常作为治疗、观察病情的手段和判断预后 的依据，管道护理工作在抢救危重病人及生命支持 中具有重要作用和价值。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道， 从真正意义上来提高护理服务内涵。
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JIANPING Li
绿色医院
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JIANPING Li
病人不安全事件分析
护理相关安全不良事件类型
9% 23%
8%
5% 5%
4%
4%
19% 23%
用药错误 输液问题 操作不当 导管问题 标本错误 氧气使用 跌倒坠床 仪器设备 其他
刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，
某术后病人主诉心慌、胸闷，责任护师查看病人：心 率125次／分，血压90／65mmhg，腹腔引流管引出 100ml黄绿浑浊样液，伴异味；夜班记录为200ml淡黄 色液…
某腹腔手术后病人，术后第1小时引出200ml，第2小 时引出150ml，通知医师继观，第3小时100ml…
某食道癌术后，胸腔闭式引流量每小时超过200ml， 颜色鲜红…
非抗菌皂液和水进行洗手（A）
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Baidu Nhomakorabea
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JIANPING Li
处理对策-增强无菌意识
输液接头
用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液 接头与导管
对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能 将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除
确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后， 均应更换新的输液接头 无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最 好也是螺旋口设计
某工作半年的护理人员，巡视病房易发造现成：管道某的危扭重曲、病折人叠，或
烦躁，双上肢约束，右颈静脉敷贴松动脱，落导。 管滑脱1cm；准
备更换敷贴，取物品过来，发现深静脉导管完全脱出。
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JIANPING Li
处理对策-妥善固定
妥善固定，防止脱落重症病人多为昏迷、躁动病人， 要严防管道脱出或误拔，尤为重要。
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JIANPING Li
常见问题- 4
标识不清各种管道放置 无标识或标识不清、不全，
位置不妥，均可影响管道
的判断及观察。
医嘱某病人开始鼻饲温水，责任护师告知实习中期
的护生实施，等老师过来查看，发现温水正注入静脉管
路…
责任护师巡视病房发现：一瓶鼻饲液正输入静脉管
路…
责任护师告知实习中期的护生，把“牛奶”拿来给病 人灌上，等老师过来查看，发现牛奶正注入静脉管
4.综合性管道是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特 定的功能。
如：胃管即可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液 可以了解治疗效果。
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JIANPING Li
常 见 问 题-1
固定手法欠佳，位置欠妥常 见于放置管道时，未能注意
到患者的体位，管道特殊性
及接头衔接处处置不当，容
某护理人员在记录尿量时，发现一病人两小时无尿引出， 立即通知医生—病人病情变化…
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处理对策-保持通畅
保持通畅，合理放置根据各管道的走向，顺势放置，保证各
管道不打折、不弯曲，不相互缠扰.
应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平 面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时， 即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。
4. 建立临床实验室“危急值”报告制 5. 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8. 鼓励主动报告医疗不良事件
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JIANPING Li
《2008 年度患者安全目标》
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全
常见管道
2.排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作 为治疗和判断预后的指标。
如：胃肠减压管、保留导尿管、各类引流管等。
例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛 等不适，有利于腹部伤口的愈合，同时观察胃液的量、性质和颜色，可为 临床诊断和治疗提供依据。
实习同学更换尿袋，2小时、4小时…… 无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？？？
----- 尿袋与导尿管连接处，保护帽未取下
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临床护理经常涉及到的导管包括中央 静脉导管、外周静脉导管、鼻饲管、胃 肠营养管、腹膜透析导管、气管插管、 以及各种外科引流导管等。
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手卫生：洗手指征、洗手方法
证据
国内的研究证实，医务人员手上格兰阴性杆菌携带率高达
20-30%
国内研究显示，盛在皂盒中的肥皂带菌率100%，悬挂放置 后带菌率为16.7%
手套的不可见渗透问题
推荐意见
戴手套前和脱下手套后也需洗手（C）
使用手套不能代替洗手（A）
手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌或
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JIANPING Li
常见管道
1.输入性管道是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。
如：氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。
例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重 缺氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生 命。
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JIANPING Li
常 见 问 题- 2
引流不畅：管道受压、 扭曲，接头帽未取下， 三通开关调整不对…
某医生为术后第1天病人伤口换药，腹腔引流管引出 130ml淡血性液，盆腔引流管无液引出；拔出引流管接头， 发现帽在接头没下，随即引出200ml淡血性液；晚夜班护 理人员均交班无液引出，术后接班记录为无液引出，护理 人员为工作1年内。
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JIANPING Li
2010醫療品質及病人安全工作目標
目標一：提升用藥安全 目標二：落實醫療機構感染控制 目標三：提升手術安全 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五：鼓勵異常事件通報資料正確性 目標六：提升醫療照顧人員間溝通的有效性 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八：提升管路安全 目標九：消防安全
有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰
—— 特鲁多（E.L.Trudean，美国医生）
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JIANPING Li
《2007 年度患者安全目标》
1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三 查七对制度
2. 提高病房与门诊用药的安全性 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱
2009，9（15）：
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案例一
2010年6月1日晨，一位年 青护士为胸腹联合伤的病人更 换引流瓶时，忘了带无菌用， 遂夹住胸腔引流管，返回治疗 室去取。这时，正好一个腹部 闭合性损伤的病人术后回病房 需交接。……….
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JIANPING Li
案例二
各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和 接受治疗，翻身前后均应该放置好管道。
保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭 曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固 定，避免移位、脱出。
严密观察严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱
落、受压；管道衔接处有无分离，有无液体外渗；有
无被血液污染绿。色医院
管道类型
高危导管 胸管、 T管、 气管切开导管、 气管插管、 脑室引流 管、 动静脉插管、 吻合口以下的胃管、 胰管、 腰大 池引流管、 透析管、 尿道术后导尿管等
中危导管 胃肠减压管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘘管等。
低危导管 普通导尿管、吸氧管等
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管道类型
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常见管道
3.监测性管道是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。 如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。 例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，观 察右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。
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常见管道
引流管或胃管被引流物堵塞时，可用注射器将堵塞物抽出，或 使用温开水冲管。
患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防 止滑脱、折断或污染。定时挤压
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常见问题-3
观察不细，记录不全对于管 道留置的时间、深度或引流 量所做的估计欠准确，可造 成观察的失误，甚至可影响 患者治疗。
管道的安全管理
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
著名医学家--张孝骞
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JIANPING Li
资料
每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术 治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本 可避免的伤残、死亡事故的一半。
专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全 事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预 防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。
路…
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处理对策-明确标识
明确标识，严防差错对各个管道明确标识，分别记录， 不可混淆。
特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位， 对呼吸机的进出气管也做好标记；
对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识，分 为普通补液通路、输血通路和特殊通路（静脉滴注升 压药、扩血管药、镇静药等）。保持标识的清晰、完 整、粘贴位置合理。
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处理对策-标识醒目
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常见问题- 5
无菌观念不强，操作消毒不严格敷料污染或 潮湿后未能及时更换，未及时清理分泌物或 固定物污染未更换均有可能造成管道松脱， 操作时的消毒不严格可能造成不必要的感染。
夜班，更换引流管。 治疗室内准备好各种物品 治疗车推至病房，逐一更换 ？？？
指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。 如：静脉置管、鼻饲管、氧气管等。
排出性管道
指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作为治疗和判断预 后的指标。
如：胃肠减压管、导尿管、各类引流管等。
监测性管道
指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。 如：漂浮导管、有创动脉置管等。
综合性管道
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问题远非如此简单
不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性
1999年美国医学研究所发表了著名的报告“To err is human：Building a safer health system”，引起公众震惊
报告指出，美国每年约有98000人死于可以预防的医疗 差错,远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人 数
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处理对策-严密监测
脑脊液约为150～350ml/日色清亮；变浑浊，有絮状 物则为感染 伤口引流出鲜红色血性液，每小时大于100ml应怀疑 活动性出血 “T”管量“少－多－少”，色为金黄色清亮或黄绿色。 胸腔引流发现食物残渣考虑食管吻合口漏 尤其量突然增多或减少，要引起高度重视，发现问题 应及时处理并汇报医生。
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《2009年患者安全目标》
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准 确性
二、提高用药安全 三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱 四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 六、建立临床实验室“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
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处理对策-增强无菌意识
加强无菌观念：严格无菌操作，在开放各管道时，注意无菌操 作，严格消毒，避免不必要的人为感染。
更换引流袋（或瓶）及敷料时，应严格无菌操作，引流袋或瓶 内保持无菌，每日更换1次无菌袋（或瓶），引流管远端接引 流袋时，先消毒引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。
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引言
有的患者携带的各种管道繁多，它们分别具有不 同功能，常作为治疗、观察病情的手段和判断预后 的依据，管道护理工作在抢救危重病人及生命支持 中具有重要作用和价值。
因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道， 从真正意义上来提高护理服务内涵。
绿色医院
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绿色医院
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病人不安全事件分析
护理相关安全不良事件类型
9% 23%
8%
5% 5%
4%
4%
19% 23%
用药错误 输液问题 操作不当 导管问题 标本错误 氧气使用 跌倒坠床 仪器设备 其他
刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，
某术后病人主诉心慌、胸闷，责任护师查看病人：心 率125次／分，血压90／65mmhg，腹腔引流管引出 100ml黄绿浑浊样液，伴异味；夜班记录为200ml淡黄 色液…
某腹腔手术后病人，术后第1小时引出200ml，第2小 时引出150ml，通知医师继观，第3小时100ml…
某食道癌术后，胸腔闭式引流量每小时超过200ml， 颜色鲜红…
非抗菌皂液和水进行洗手（A）
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处理对策-增强无菌意识
输液接头
用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液 接头与导管
对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能 将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除
确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后， 均应更换新的输液接头 无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最 好也是螺旋口设计
某工作半年的护理人员，巡视病房易发造现成：管道某的危扭重曲、病折人叠，或
烦躁，双上肢约束，右颈静脉敷贴松动脱，落导。 管滑脱1cm；准
备更换敷贴，取物品过来，发现深静脉导管完全脱出。
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处理对策-妥善固定
妥善固定，防止脱落重症病人多为昏迷、躁动病人， 要严防管道脱出或误拔，尤为重要。
绿色医院
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常见问题- 4
标识不清各种管道放置 无标识或标识不清、不全，
位置不妥，均可影响管道
的判断及观察。
医嘱某病人开始鼻饲温水，责任护师告知实习中期
的护生实施，等老师过来查看，发现温水正注入静脉管
路…
责任护师巡视病房发现：一瓶鼻饲液正输入静脉管
路…
责任护师告知实习中期的护生，把“牛奶”拿来给病 人灌上，等老师过来查看，发现牛奶正注入静脉管
4.综合性管道是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特 定的功能。
如：胃管即可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液 可以了解治疗效果。
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常 见 问 题-1
固定手法欠佳，位置欠妥常 见于放置管道时，未能注意
到患者的体位，管道特殊性
及接头衔接处处置不当，容
某护理人员在记录尿量时，发现一病人两小时无尿引出， 立即通知医生—病人病情变化…
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处理对策-保持通畅
保持通畅，合理放置根据各管道的走向，顺势放置，保证各
管道不打折、不弯曲，不相互缠扰.
应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平 面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时， 即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。
4. 建立临床实验室“危急值”报告制 5. 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8. 鼓励主动报告医疗不良事件
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《2008 年度患者安全目标》
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全
常见管道
2.排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作 为治疗和判断预后的指标。
如：胃肠减压管、保留导尿管、各类引流管等。
例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛 等不适，有利于腹部伤口的愈合，同时观察胃液的量、性质和颜色，可为 临床诊断和治疗提供依据。
实习同学更换尿袋，2小时、4小时…… 无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？？？
----- 尿袋与导尿管连接处，保护帽未取下
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临床护理经常涉及到的导管包括中央 静脉导管、外周静脉导管、鼻饲管、胃 肠营养管、腹膜透析导管、气管插管、 以及各种外科引流导管等。
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手卫生：洗手指征、洗手方法
证据
国内的研究证实，医务人员手上格兰阴性杆菌携带率高达
20-30%
国内研究显示，盛在皂盒中的肥皂带菌率100%，悬挂放置 后带菌率为16.7%
手套的不可见渗透问题
推荐意见
戴手套前和脱下手套后也需洗手（C）
使用手套不能代替洗手（A）
手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌或
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常见管道
1.输入性管道是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。
如：氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。
例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重 缺氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生 命。
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常 见 问 题- 2
引流不畅：管道受压、 扭曲，接头帽未取下， 三通开关调整不对…
某医生为术后第1天病人伤口换药，腹腔引流管引出 130ml淡血性液，盆腔引流管无液引出；拔出引流管接头， 发现帽在接头没下，随即引出200ml淡血性液；晚夜班护 理人员均交班无液引出，术后接班记录为无液引出，护理 人员为工作1年内。
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2010醫療品質及病人安全工作目標
目標一：提升用藥安全 目標二：落實醫療機構感染控制 目標三：提升手術安全 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五：鼓勵異常事件通報資料正確性 目標六：提升醫療照顧人員間溝通的有效性 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八：提升管路安全 目標九：消防安全
有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰
—— 特鲁多（E.L.Trudean，美国医生）
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《2007 年度患者安全目标》
1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三 查七对制度
2. 提高病房与门诊用药的安全性 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱
2009，9（15）：
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案例一
2010年6月1日晨，一位年 青护士为胸腹联合伤的病人更 换引流瓶时，忘了带无菌用， 遂夹住胸腔引流管，返回治疗 室去取。这时，正好一个腹部 闭合性损伤的病人术后回病房 需交接。……….
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案例二
各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和 接受治疗，翻身前后均应该放置好管道。
保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭 曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固 定，避免移位、脱出。
严密观察严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱
落、受压；管道衔接处有无分离，有无液体外渗；有
无被血液污染绿。色医院
管道类型
高危导管 胸管、 T管、 气管切开导管、 气管插管、 脑室引流 管、 动静脉插管、 吻合口以下的胃管、 胰管、 腰大 池引流管、 透析管、 尿道术后导尿管等
中危导管 胃肠减压管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘘管等。
低危导管 普通导尿管、吸氧管等
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管道类型
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常见管道
3.监测性管道是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。 如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。 例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，观 察右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。
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常见管道
引流管或胃管被引流物堵塞时，可用注射器将堵塞物抽出，或 使用温开水冲管。
患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防 止滑脱、折断或污染。定时挤压
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常见问题-3
观察不细，记录不全对于管 道留置的时间、深度或引流 量所做的估计欠准确，可造 成观察的失误，甚至可影响 患者治疗。
管道的安全管理
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
著名医学家--张孝骞
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资料
每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术 治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本 可避免的伤残、死亡事故的一半。
专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全 事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预 防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。
路…
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JIANPING Li
处理对策-明确标识
明确标识，严防差错对各个管道明确标识，分别记录， 不可混淆。
特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位， 对呼吸机的进出气管也做好标记；
对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识，分 为普通补液通路、输血通路和特殊通路（静脉滴注升 压药、扩血管药、镇静药等）。保持标识的清晰、完 整、粘贴位置合理。
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处理对策-标识醒目
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JIANPING Li
常见问题- 5
无菌观念不强，操作消毒不严格敷料污染或 潮湿后未能及时更换，未及时清理分泌物或 固定物污染未更换均有可能造成管道松脱， 操作时的消毒不严格可能造成不必要的感染。
夜班，更换引流管。 治疗室内准备好各种物品 治疗车推至病房，逐一更换 ？？？