职业健康检查表填写须知
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附件1上海市职业健康检查表
编号 _________姓名： ______XXX____ _______________性别：__男/女______________身份证号码： __310228_XXX_________ 婚姻状况 _____已婚或未婚 _____
总工龄： __从首次工作的年限开始 ___接害工龄： ___从接触危害因素的年限起一、毒害种类和名称：
填写目前工作岗位上或即将接触毒害种类的具体名称
如：焊尘、其他尘、苯、有机溶剂、高温、噪声等
受检人签名
年
（本人签名）
月日
用人单位签章（盖上公章）
年月日
二、职业史（由受检者本人填写）
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
按接触毒物的第一月起曾接触或现在接触毒物的工作
单位
从事的
岗位
同前毒害种类
和名称
如：口罩