病例分析：缺血性脑卒中
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口服阿司匹林 抗血小板无效， 但是体外增加 阿司匹林剂量 后可抑制血小 板聚集
Ⅱ型 （药效学型）
阿司匹林在体内 外都不能抑制血 小板聚集和血栓 素生成，提示与 COX-1基因多态 性有关。
Ⅲ型 （假性抵抗）
非血栓素依 赖的血小板 聚集。可能 是COX-1以 外血小板激 活途径增加。
24
阿司匹林抵抗的治疗策略
7
患者基本信息
▪ 诊断
➢ 1.左侧大脑梗塞 ➢ 2.多发性脑梗塞 ➢ 3.陈旧性脑梗塞 ➢ 4.高血压3期
8
药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口服，1/晚 硝苯地平 30mg，口服，1/日 阿托伐他汀 40mg，口服，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
对3型或小剂量阿司匹林不敏感的患者，可以增 加阿司匹林的剂量
联合使用其它抗血小板药物，如血小板ADP受 体拮抗剂氯吡格雷
改变生活方式，如戒烟，低脂饮食等
避免同时使用NSAIDs类药物
治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
6
患者基本信息
▪ 查体
➢ 体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分， 血压190/100mmHg
▪ 辅助检查
➢ 脑MRI:双侧半卵圆中心、放射冠、右侧额顶叶、右 侧侧脑室旁、双侧基底节、右侧脑桥可见点片状异常 信号。
➢ 血：LDL-C：3.47mmlo/L ➢ 周围血管检查、颈动脉超声：动脉粥样硬化 ➢ 眼底检查：动脉硬化
➢ 吸氧与呼吸 支持
➢ 心脏监测 ➢ 体温控制 ➢ 血压控制 ➢ 血糖控制 ➢ 营养支持
▪ 特异性治疗
➢ 改善脑血循环
• 溶栓（<6h） • 抗血小板 • 抗凝 • 降纤 • 扩容 • 扩张血管
➢ 神经保护
▪ 急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓
“阿托伐他汀具有更强的降脂疗效,由于阿托伐他汀具有卓 越的疗效和良好的安全性，故在他汀类药物中具有最佳的风险-效 益比。”
Arch Intern Med. 1998;158(6):577-584
20
他汀类药物选择
▪ 种类
➢ 阿托伐他汀 ➢ 辛伐他汀 ➢ 瑞舒伐他汀 ➢ 普伐他汀 ➢ 氟伐他汀 ➢ ……
不变
11
药学监护要点
1.他汀药物如何选择？ 2.阿司匹林抵抗？
12
他汀类药物使用
2010中国缺血性卒中二级预防指南
3.47 13
他汀预防卒中的可能机制
14
他汀类药物选择
▪ 种类
➢ 阿托伐他汀 ➢ 辛伐他汀 ➢ 瑞舒伐他汀 ➢ 普伐他汀 ➢ 氟伐他汀 ➢ ……
？
▪ 剂量
➢ 10mg ➢ 20mg ➢ 40mg ➢ wenku.baidu.com0mg
LDL-C降低幅度 安全性
15
LDL-C降低幅度
阿托伐他汀
10 20 40 80 0%
辛伐他汀 瑞舒伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80
普伐他汀 氟伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80mg
-10%
-20%
-30% -40%
降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20
Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8):
e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866
19
阿托伐他汀的评价 —强大的临床效益+可靠的安全性
“Atorvastatin has superior lipid-lowering effects dosage to dosage, with results from 44 studies indicating that atorvastatin has a safety profile comparable to other drugs of this class. Because of its superior efficacy profile and equivalent safety, atorvastatin has the most favorable risk-benefit ratio among the statin class. ”
-50%
-60%
辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用
中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg
16
他汀类药物安全性
大量证据证实：阿托伐他汀肌毒性较小
对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495例患者的回顾性分析证
实，阿托伐他汀的肌肉安全性良好
肌痛
肌炎
横纹肌溶解
4%
0
0
• 在所有44项研究中，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发 生，仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林抵抗
22
药学监护要点
1.他汀药物如何选择？ 2.阿司匹林抵抗？
阿司匹林抵抗的概念
阿司匹林抵抗
临床
口服阿司匹林治疗 但仍发生血栓栓塞 事件
生化
实验室指标不能达到 预期的抑制血小板聚 集效果
此患者：再次脑梗，临床抵抗
23
阿司匹林抵抗分型
按机制分型
Ⅰ型 （药代动力学型）
？
▪ 剂量
➢ 10mg ➢ 20mg ➢ 40mg ➢ 80mg
LDL-C降低幅度 安全性
阿托伐他汀40mg
21
治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
9
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷
抗血小板聚集
2010中国急性缺血性脑卒中指南
显著降低随访末期病死或残疾率， 减少复发 尽早口服150-300mg/d
适用于不能耐受阿司匹林者
其他药物
无大样本RCT报道
10
药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
5
患者基本信息
▪ 男，65岁 ▪ 入院情况
➢ 入院前1天上午突然出现视物成双、口角左偏伴流涎 症状，晚上11点左侧肢体活动不灵。门诊给予疏血 通、依达拉奉、奥拉西坦后口角流涎缓解，收入院。
▪ 既往
➢ 1997年“脑梗塞”，遗留“双侧听力下降” ➢ 2008年脑梗塞，无后遗症 ➢ 高血压10余年，血压控制不佳
1
缺血性脑卒中
1
缺血性脑卒中
疾病简介 病例分析 药学监护
1
缺血性脑卒中的定义
血管破 裂或堵
塞
破坏脑 细胞正 常生理 活动和 能量代
谢
有害代 谢产物 堆积
脑细胞 迅速死
亡
神经功 能障碍
2
病因分型
小动脉闭塞型 （30.9%） 其他明确病因型 （0.2%）
不明原因型 （42.3%）
有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
不变
25
治疗效果
▪ 入院
➢ 口角左偏伴流涎， 左侧肢体活动不灵
➢ LDL-C3.47mmol/L ➢ 血压190/100mmHg
▪ 出院
➢ 左侧面瘫、左侧肢 体活动较前改善
➢ LDL-C2.51mmol/L ➢ 血压130/80mmHg
Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676 18
他汀类药物安全性
横纹肌溶解风险： 阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀
Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDA’s AERS Database
26
总结
缺血性脑卒中抗血小板治疗 LDL-C治疗目标 他汀类药物选择
阿司匹林抵抗分类及处理措施
27
1
大动脉粥样硬化型 （17.3%）
心源性栓塞型 （9.3%）
3
急性缺血性脑卒中的诊断
▪ 急性起病 ▪ 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
损 ▪ 症状和体征持续数小时以上 ▪ 脑CT和MRI排除脑出血和其他病变 ▪ 脑CT和MRI有梗死病灶
4
治疗
根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。
▪ 一般处理
Ⅱ型 （药效学型）
阿司匹林在体内 外都不能抑制血 小板聚集和血栓 素生成，提示与 COX-1基因多态 性有关。
Ⅲ型 （假性抵抗）
非血栓素依 赖的血小板 聚集。可能 是COX-1以 外血小板激 活途径增加。
24
阿司匹林抵抗的治疗策略
7
患者基本信息
▪ 诊断
➢ 1.左侧大脑梗塞 ➢ 2.多发性脑梗塞 ➢ 3.陈旧性脑梗塞 ➢ 4.高血压3期
8
药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口服，1/晚 硝苯地平 30mg，口服，1/日 阿托伐他汀 40mg，口服，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
对3型或小剂量阿司匹林不敏感的患者，可以增 加阿司匹林的剂量
联合使用其它抗血小板药物，如血小板ADP受 体拮抗剂氯吡格雷
改变生活方式，如戒烟，低脂饮食等
避免同时使用NSAIDs类药物
治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
6
患者基本信息
▪ 查体
➢ 体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分， 血压190/100mmHg
▪ 辅助检查
➢ 脑MRI:双侧半卵圆中心、放射冠、右侧额顶叶、右 侧侧脑室旁、双侧基底节、右侧脑桥可见点片状异常 信号。
➢ 血：LDL-C：3.47mmlo/L ➢ 周围血管检查、颈动脉超声：动脉粥样硬化 ➢ 眼底检查：动脉硬化
➢ 吸氧与呼吸 支持
➢ 心脏监测 ➢ 体温控制 ➢ 血压控制 ➢ 血糖控制 ➢ 营养支持
▪ 特异性治疗
➢ 改善脑血循环
• 溶栓（<6h） • 抗血小板 • 抗凝 • 降纤 • 扩容 • 扩张血管
➢ 神经保护
▪ 急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓
“阿托伐他汀具有更强的降脂疗效,由于阿托伐他汀具有卓 越的疗效和良好的安全性，故在他汀类药物中具有最佳的风险-效 益比。”
Arch Intern Med. 1998;158(6):577-584
20
他汀类药物选择
▪ 种类
➢ 阿托伐他汀 ➢ 辛伐他汀 ➢ 瑞舒伐他汀 ➢ 普伐他汀 ➢ 氟伐他汀 ➢ ……
不变
11
药学监护要点
1.他汀药物如何选择？ 2.阿司匹林抵抗？
12
他汀类药物使用
2010中国缺血性卒中二级预防指南
3.47 13
他汀预防卒中的可能机制
14
他汀类药物选择
▪ 种类
➢ 阿托伐他汀 ➢ 辛伐他汀 ➢ 瑞舒伐他汀 ➢ 普伐他汀 ➢ 氟伐他汀 ➢ ……
？
▪ 剂量
➢ 10mg ➢ 20mg ➢ 40mg ➢ wenku.baidu.com0mg
LDL-C降低幅度 安全性
15
LDL-C降低幅度
阿托伐他汀
10 20 40 80 0%
辛伐他汀 瑞舒伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80
普伐他汀 氟伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80mg
-10%
-20%
-30% -40%
降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20
Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8):
e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866
19
阿托伐他汀的评价 —强大的临床效益+可靠的安全性
“Atorvastatin has superior lipid-lowering effects dosage to dosage, with results from 44 studies indicating that atorvastatin has a safety profile comparable to other drugs of this class. Because of its superior efficacy profile and equivalent safety, atorvastatin has the most favorable risk-benefit ratio among the statin class. ”
-50%
-60%
辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用
中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg
16
他汀类药物安全性
大量证据证实：阿托伐他汀肌毒性较小
对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495例患者的回顾性分析证
实，阿托伐他汀的肌肉安全性良好
肌痛
肌炎
横纹肌溶解
4%
0
0
• 在所有44项研究中，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发 生，仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林抵抗
22
药学监护要点
1.他汀药物如何选择？ 2.阿司匹林抵抗？
阿司匹林抵抗的概念
阿司匹林抵抗
临床
口服阿司匹林治疗 但仍发生血栓栓塞 事件
生化
实验室指标不能达到 预期的抑制血小板聚 集效果
此患者：再次脑梗，临床抵抗
23
阿司匹林抵抗分型
按机制分型
Ⅰ型 （药代动力学型）
？
▪ 剂量
➢ 10mg ➢ 20mg ➢ 40mg ➢ 80mg
LDL-C降低幅度 安全性
阿托伐他汀40mg
21
治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
9
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷
抗血小板聚集
2010中国急性缺血性脑卒中指南
显著降低随访末期病死或残疾率， 减少复发 尽早口服150-300mg/d
适用于不能耐受阿司匹林者
其他药物
无大样本RCT报道
10
药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
5
患者基本信息
▪ 男，65岁 ▪ 入院情况
➢ 入院前1天上午突然出现视物成双、口角左偏伴流涎 症状，晚上11点左侧肢体活动不灵。门诊给予疏血 通、依达拉奉、奥拉西坦后口角流涎缓解，收入院。
▪ 既往
➢ 1997年“脑梗塞”，遗留“双侧听力下降” ➢ 2008年脑梗塞，无后遗症 ➢ 高血压10余年，血压控制不佳
1
缺血性脑卒中
1
缺血性脑卒中
疾病简介 病例分析 药学监护
1
缺血性脑卒中的定义
血管破 裂或堵
塞
破坏脑 细胞正 常生理 活动和 能量代
谢
有害代 谢产物 堆积
脑细胞 迅速死
亡
神经功 能障碍
2
病因分型
小动脉闭塞型 （30.9%） 其他明确病因型 （0.2%）
不明原因型 （42.3%）
有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
不变
25
治疗效果
▪ 入院
➢ 口角左偏伴流涎， 左侧肢体活动不灵
➢ LDL-C3.47mmol/L ➢ 血压190/100mmHg
▪ 出院
➢ 左侧面瘫、左侧肢 体活动较前改善
➢ LDL-C2.51mmol/L ➢ 血压130/80mmHg
Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676 18
他汀类药物安全性
横纹肌溶解风险： 阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀
Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDA’s AERS Database
26
总结
缺血性脑卒中抗血小板治疗 LDL-C治疗目标 他汀类药物选择
阿司匹林抵抗分类及处理措施
27
1
大动脉粥样硬化型 （17.3%）
心源性栓塞型 （9.3%）
3
急性缺血性脑卒中的诊断
▪ 急性起病 ▪ 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
损 ▪ 症状和体征持续数小时以上 ▪ 脑CT和MRI排除脑出血和其他病变 ▪ 脑CT和MRI有梗死病灶
4
治疗
根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。
▪ 一般处理