护理观察中的注意事项

护理观察中的注意事项

临床护理观察过程中，需全面、正确地收集病人信息，并及时反馈和处理，护理人员应注意以下几点。

一将满足病人生理需要放在首位

护理工作中应把满足病人生理需要放在首位，如在接待“120”转运来的新

生儿窒息病人时，首先应满足病人对于氧气的需要，给予吸痰、开放呼吸道、氧

气吸人。

另外，护理观察应针对疾病各个时期的不同特点来进行，疾病不同时期护

理观察的内容不同，如一位急性阑尾炎病人，人院初期对于腹痛、腹部体征以及

体温的观察是最重要的，而术后则应重点观察病人肛门排便、排气的情况，伤口

情况以及有无咳嗽、打喷嚏等。

二收集信息要精确

护理观察中所收集到的病人数据或者信息是否正确，直接影响到病情的判

断。因此，应倍加重视。

1．收集信息的对象要准确在询问病人有无过敏史或家族史时，提供信息

的应该是病人本人或者父母以及与病人生活最亲近的人；接待转诊病人时，应由

当地医院的主管医师提供病史资料。如资料无法收集时，应根据护理体格检查和

临床经验来判断，如卡介苗接种史不详时，可通过手臂上的接种瘢痕来判定。如

确实无法判定时，则不能作为病情诊治的依据。

2．收集信息的时间要精确①收集痰培养或血培养标本时，应在病人人院

后尚未使用抗生素之前，或在发热时采集标本。②采集病人24小时尿蛋白定量

标本时，应从晨起排空膀胱内储留小便后算起。③留取肝功能血液检测标本时，

成人应空腹8小时，婴幼儿空腹3~4小时。

3．收集信息的过程要准确收集细菌培养标本时应保持无菌，如不慎污染，

应重新留取；留取抗凝血液标本时，应充分摇匀后及时送检。在采集标本的过程

中应保证各种常规和特殊标本采集的剂量准确，如一般血培养应采血5mL，而

为亚急性细菌性心内膜炎的病人做血培养时，为提高细菌培养阳性率，采血量可

增加至10~15mL。

4．对信息的分析要准确如一位肺炎病人测量心率为132次／min，是否合并心力衰竭呢?分析病人当时的病情，体温39C，通常体温每增高1C，心率可增加15次／min。因此，仅凭此一项指标不能判断为心力衰竭。目前，首要的处理措施是退热降温和镇静，减少耗氧量。

5．收集数据后处理要及时作为一名护理人员，不仅应能正确、及时地收集病情信息，而且应能积极应对病人的病情变化，正确判断，及时报告，及时处理。如在为脱水病人补液时，应记录首次排尿的时间及量，如补液后3～4小时无尿，应及时报告医师，计算补液量是否足够或补液方法是否正确，以及时处理。

总之，在收集病情信息的整个过程中，如果把它们切割为无数个细节，那么每个细节都是非常重要的。有人说：“细节决定成败。”我们说：“细节决定生命。”我们作为这些细节的掌控者，必须思想上高度重视，行动上严谨认真，把好每一道护理质量关，才能真正做好病人的守护神。

三护理观察更需要慎独精神

“慎独”一词出自《礼记·中庸》。其中说：“莫见乎隐，莫显乎微，是故君子慎出独也。”意思是说，最隐蔽的地方最能看出人的品质，最微小的事情最能显示人的灵魂，所以，当“君子”单人独处无人监督时，应小心谨慎，不做任何不道德的事情。“慎独”在护理工作中表现为护士在任何情况下都要忠于病人的健康，不做任何有损于病人的事情，且始终坚持护理工作原则。护理观察不是有形可见的，靠的就是护理人员的责任心和自觉性，即护士的慎独精神。特别是晚夜班护士人手少，工作繁忙，护士应加强巡视，充分利用更换输液、测量体温、发口服药等机会，仔细观察病人的病情变化。不能因为病情的暂时平稳或工作的辛苦繁忙而减少护理观察的次数，或不重视护理观察的质量，或主观判断病人生命征。慎独精神应作为护理的一种职业道德去弘扬和坚持，应该贯穿于护理观察的全过程。

1．三查七对要慎独曾经有位护理前辈说过一句这样的话，“三查七对”要融人到护士的血液和骨髓中去。“三查七对”是护理工作中的一项基本准则和措施，但是有谁能说，我干了一辈子护理工作，我时时刻刻、分分秒秒都坚持实施了“三查七对”呢?每次在出现护理差错和事故后，当事人都会懊恼地说：

“我真后悔没有坚持‘三查七对’。”所以，我们应该深刻认识到“三查七对”在临床工作中的重要性，从心理上和行动上接受和培养“三查七对”的习惯和慎独修养。

(1)正确实行“三查七对”护士在为病人发放口服药时，用的是转抄后的副治疗本。应核对床号、姓名，核对药物名称、剂量等。如病人问：“护士，我昨天没有这个药”，护士应重新核对副治疗本，如仍有疑问，应及时询问主管医师，只有这样才能真正体现“三查七对”的含义所在。

(2)“三查七对”是针对护理工作中的每一个细节，并贯彻于护理全过程的。由于气温变化大，呼吸内科病人突增，加床已经从第1个房间加到了走廊边。换药的呼叫器同时响起：加2床和加3床要更换静脉液体。王乐拿起2袋液体跑到加3床问：“加2床王俊洁，是吗?”刚好，加3床的陪护是个外地来的老奶奶，根本就没听清楚护士带点方言的问话，连连回答：“是的，是的。”结果，王乐将2个病人的药加错了，发现后赶紧换了过来。正确的查对方法应该是护士拿着药，问病人：“请问，加2床，您叫什么名字?”等病人回答无误后再核对药袋上的名字(图1—6)。

2．病情巡视要慎独晚夜班病情巡视最为重要。因为晚夜班病人病情变化快，值班人手少，只有加强巡视，才能及时发现病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，才能为抢救病人生命赢得宝贵的时间。

(1)随时随地观察病人一个人值班，总会有些时刻忙不过来。对于病情危重的特殊病人，如吸氧、需严密心电监护的病人，护理观察尤为重要，可以充分利用到床旁换静脉液体、测量体温的时间，或在隔壁病床发口服药的时候，仔细观察病人的氧气通道是否通畅、心电监护下生命征有无异常，以及时发现问题，及时处理。

(2)关键时刻，加强巡视凌晨是病人病情变化最多的时候，也是医务人员容易疲惫，放松警惕的时候，是护理观察的关键时刻，护理人员更应加强巡视，密切观察病人的病情变化。如心血管系统疾病的病人，特别是老年病人，夜间迷走神经兴奋性增强，容易发生病情变化，出现猝死、脑血管意外等，夜间护理人员应逐个巡视病人，必要时呼唤病人名字、测量生命征。另外，夜间也是儿科病房容易发生窒息的时候，如婴儿体位不当引起呼吸道堵塞，或者呕吐引起窒息。