常见护理常规

第一章常见护理常规
肿瘤患者一般护理常规
（一）评估要点
评估患者病情、一般情况及其对疾病的认知程度，心理状态及社会支持。

了解相关检查结果，做好入院指导。

（二）护理要点
1.患者入院后，按病情轻重及不同病证分别送至指定床位，向患者介绍环境和制度，介绍主管医生、护士。

测体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏、体重等，通知相关医生。

2.心理护理：在各种疾病中，很少有如癌症给人以巨大的精神压力，癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害家庭，不仅破坏机体正常功能，也可造成身体形象的改变，以及病人在家庭中角色的转换，加重了恐惧、有罪、愤怒、抑郁、绝望等情绪反应，这些消极情绪对免疫功能有抑制作用，致使癌细胞活跃，肿瘤发展。

因此，给予病人心理安慰，帮助建立积极的情绪，锻炼坚强的意志和对生活充满希望，是战胜癌症的精神支柱。

3.病室保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温度。

4.新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日：体温在37.5℃以上者每日测4次：体温达39℃以上者，每日4h次体温1次，体温恢复正常3日后改为每日1次。

每日记录二便一次，每周测体重1次。

5.肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，晚期重症者应卧床休息。

当血小板计数＜50×109/L时实施预防出血的措施。

当血小板计数＜20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤。

6.24h内留取三大常规标本送检。

7.输液时加强巡视，严防药液外渗，如有外渗应立即处理。

8.做好口腔护理工作。

9.维护病人最佳营养状态：表现为摄入足够的热量，出入量平衡，皮肤弹性好。

10.做好呕吐护理。

剧烈偶吐时应及时汇报医生，并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。

11.做好肛周护理。

如有便秘及腹泻及时处理。

12.白细胞低的病人进行保护性隔离。

13.遵医嘱按WHO制定的三阶梯止痛方案进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。

（三）出院指导
出院前做好出院指导，如疾病防治，饮食，用药指导，放射野皮肤护理指导，放射性口腔黏膜反应护理指导，头颈部放疗患者坚持张口锻炼方法，及定期随访。

危重症病人护理常规
（一）评估要点
1.评估患者生命体征、心电监护情况，患者神志、瞳孔，引流状况等。

（二）护理要点
1.根据分级护理管理制度落实各项相关护理措施。

2.将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温度、湿度适宜。

3.严密观察病情：做好生命体征检测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4.做好安全管理：
（1）根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息。

对昏迷、神志不清及烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带等。

（2）启动危重病人坠床、跌倒、管道滑脱的防范预案及处理流程。

（3）保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，遵医嘱给药，保证治疗。

5.做好生活护理
（1）加强基础护理。

（2）视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。

6.认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。

7.根据病人情况，落实相关沟通、告知措施，做好记录。

8.心理护理：对神志清醒的病人，加强交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪。

发热护理常规
发热：是指任何原因引起产热过多，散热减少，体温调节障碍，致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。

（一）评估要点
1.评估体温、脉搏、呼吸、血压。

注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2.评估患者的意识状态。

3.评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

（二）护理要点
1.疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2.患者绝对卧床休息。

对于烦躁不安、神志不清、瞻望、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。

3.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化饮食，少食多餐。

鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。

4.对体温在39℃以上者，可施行物理降温。

在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32~36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。

如果患者出现颤抖，应停止降温。

5.经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。

但对原因不明的高热，慎用药物降温。

对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

6.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。

物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7.保持衣着及被盖适中。

大量出汗时，及时更换衣服。

体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

8.保持口腔和皮肤清洁。

9.及时采集各种标本。

肠内营养护理常规
(一)评估要点
1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。

2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。

3.观察营养液输注中输注后的反应。

4.评估患者胃肠道功能，有无消化道梗阻、出血、严重腹泻。

5.了解患者及家属对营养支持的态度和看法，了解患者对营养支持的经济承受能力。

（二）护理要点
1.体位：取坐位或半卧位，鼻饲后30min内保持此体位，防止食物反流。

2.食物温度与速度：温度以38-40℃为宜，分次推注量为200ML，10—20分钟缓慢注入鼻饲管内，7-8次/天，间隔时间为2h，夜间可适当延长。

胃肠泵鼻饲者，遵医嘱从少量低速开始，逐渐增加至每日所需能量。

3.食物质量：鼻饲饮食予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素流质,做到量少、质高，不宜过稠，营养液由低浓度开始。

4.预防并发症：鼻饲前吸尽痰液，鼻饲后30min内一般不要吸痰，防止诱发呕吐和误吸。

5.口腔及鼻腔清洁护理每日2次，鼻饲前后温水20-30ml冲洗胃管，保持胃管通畅,鼻饲期间观察吞咽功能恢复情况，经常按摩脸颊部，指导吞咽动作.教会带管出院者家属鼻饲管护理方法。

6.鼻饲期间严密观察患者胃内潴留量，有无食物反流、呕吐。

吞咽功能恢复情况。

有无腹胀、腹泻等消化功能紊乱及应激性溃疡的发生。

有无电解质、血糖及常见营养指征变化。

恶心呕吐的护理常规
恶心呕吐：是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，在化疗副反应中患者是最害怕的。

严重者可导致水、电解质失调、衰弱和体重减轻，加重心肺负担，可能使患者拒绝有效的化疗。

化疗药物引起病人呕吐的主要原因是由于化疗药物直接刺激呕吐中枢或刺激肠道的嗜铬细胞释放5-HT。

（一）评估要点
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。

2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征，
3.了解患者呕吐物或细菌培养等检查结果。

4.剧烈、频繁呕吐者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。

（二）护理要点
化疗引起的恶心、呕吐可分为三种：
①急性恶心、呕吐：24小时以内发生的恶心、呕吐，多发生于静脉用药后1~2小时，特别是多见于初次化疗者。

②迟发性恶心、呕吐：24小时以后至第5-7天所发生的呕吐。

③预期性恶心、呕吐：常见于以往化疗期间呕吐控制不好的患者，属于条件反射，甚至化疗结束后恶心、呕吐仍会持续很久，发展为迟发性的呕吐。

1.医护人员应向患者做解释，减轻顾虑，提供心理支持。

2.及时准确给予止吐药物，必要时可以使用镇静药物辅助治疗。

3.保持病房干净、整洁、无异味，减少不良刺激。

4.患者发生呕吐时应给予扶住，递给容器、漱口水等，帮助取舒适卧位，保持床单位及衣物整洁。

观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。

5.严格记录出入水量，以评估脱水情况，必要时查血、电解质，补液。

6.化疗期间应根据患者口味，给予清淡易消化饮食，少食多餐，鼓励进食，多饮水，24小时保证2500ml以上。

7.若营养严重失调，并不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。

（三）健康指导
1.选择碱性食物、固体食物或酸味食物有助于控制恶心症状。

2.少量多餐，避免进食易产气、辛辣食物、鼓励患者进食高营养、高热量的饮食，多喝水。

3.保持口腔清洁，去除异味增进舒适。

4.逐渐增加运动量。