护理常规

一般病人入院
1.热情迎接新病人，安排床位，引导病人至床单元，进行入院
介绍。

2.办公室护士办理入院手续，通知主管医师。

3.行卫生处置：剪指甲、剃胡须、清洁、更换病人服。

4.运用交流技巧主动与病人沟通，了解大小便情况、心理问题，
观察其他临床症状、体征。

测量生命体征、体重等。

5.进行首次饮食宣教。

6.执行各项治疗，进行用药知识及有关疾病知识宣教。

7.遵医嘱安排各项常规检查，指导病人留取各项检验标本。

8.入院评估，当班护士为了完成病人入院护理评估单的书写。

9.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理
措施并及时评价效果。

10.建立病人信息标记：包括床头卡、等级护理牌、饮食牌、药
物过敏牌、放跌倒标识、腕带标识等。

急诊病人入院常规
1.立即安排床位，护送病人至床单元，必要时放置床栏。

2.立即通知值班医师。

3.监测生命体征、神志、皮肤粘膜、疼痛及排泄物等情况，发现异常及时汇报。

4.更衣，做好体格检查准备。

危重病人的贵重物品交由家属妥善保管。

5.危重病人，做好急救准备，建立静脉通路，吸氧，备好急救药品、器材。

6.实施心理护理。

对神志清楚者，给予安慰解释，减轻恐惧、紧张情绪。

7.安置病人后，引导家属了解病区环境，做好入院介绍。

8.向病人或家属交代注意事项，如禁食、特殊治疗或手术等。

9.联系辅助科室做床边检查。

10.入院评估，当班完成病人入院护理评估单的书写。

11.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。

12.建立病人信息标记：包括床头卡、等级护理牌、饮食牌、药物过敏牌、防跌倒标示、腕带标示等。

13.疑有传染者，应按隔离原则处理，病情许可下，进行必要的卫生处置。

病人出院
1.管床医师开出院医嘱，护士及时通知中心药房和结账科。

2.根据病情行出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼等以
及用药情况、复诊时间等）。

3.交代病人或家属正确办理出院手续的方法。

4.告知家属准备必要的衣物、交通工具等。

5.诚恳征求病人意见，发放病区联系卡，出院7天后作电话
随访。

6.病人结账后，凭出院卡将门诊病历、出院小结交给病人保
管。

7.办理出院手续当日，办公室护士撤除各项治疗卡。

8.协助病人整理物品，清点医院用物，行动不便者，安排轮
椅或推车送病人至电梯口，并事先通知电梯。

热情护送病人出院。

9.按消毒隔离规范进行床单元终末处理和消毒。

发热
观察要点
1.高热（体温39.0~40.9）生命体征变化。

2.热型及病程，有无伴随症状，如寒战、黄疸、皮肤粘膜出
血、皮疹、咽痛、胸痛、头痛、关节痛、神经痛、恶心、呕吐等。

3.皮肤温度、湿度、弹性和末梢循环，及尿液和体重变化，
有无休克、抽搐等改变。

4.病人的自理能力及心理状态，有无恐惧和焦虑。

护理措施
1.休息高热者绝对卧床休息，提供适宜的休息环境，空气
流通。

2.降低体温遵医嘱予以物理降温或药物降温，半小时后复
测体温。

高热期间，每4小时监测体温、脉搏1次。

年老体弱不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致虚脱。

熟悉退热药的药理作用、不良反应及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应。

3.补充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的
饮食。

鼓励多饮水，以2500~3000ml/d为宜，促进血液循环、皮肤及肾脏的排泄。

4.口腔护理在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，必要时口
腔护理。

5.皮肤护理随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的
清洁、干燥，提高舒适度。

年老体弱者应定时翻身，防止压疮发生。

6.安全护理谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束；高热
惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予镇静等处理。

7.采集标本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。

8.心理护理保持心情愉快，最佳配合治疗和护理。

健康指导
1.讲解发生高热的原因、危险性、初步处理及预防方法。

2.说明正常体温的范围，教会病人和家属正确测量体温和物
理降温的方法。

3.为家属提供病人高热时家庭护理指导。

昏迷
观察要点
1.生命体征、瞳孔对光反射及大小。

用格拉斯哥昏迷评分表
或欧洲脑卒中评分标准评估意识水平。

2.水、电解质代谢情况，观察尿量，必要时观察24小时出
入量。

3.有无颅脑外伤史，有无耳鼻出血、舌咬伤等。

4.有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

5.有无并发症肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡（呕
吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、压疮等。

护理措施
1.专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。

2.保持呼吸道通畅平卧或侧卧位，取下义齿，清除呼吸道
分泌物；定时翻身拍背，帮助咳痰，必要时行气管插管。

3.基础护理
（1）眼睛护理：眼睑不能闭合时，涂抗生素软膏，加盖湿纱布，预防角膜损伤。

（2）口腔护理：每日口腔护理2~4次，口唇干裂时，涂以石蜡油。

（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。

保护骶尾部、足部、耳郭等骨隆突处及受压部位。

使用气垫床，预防压疮。

每周擦澡1~2次。

（4）补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。

鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要
慢，防止反流。

4.安全护理躁动不安者，安装床栏，必要时使用约束带；
注意保暖，防止受凉；避免用热水袋，防止烫伤；应用牙垫以防舌咬伤，活动假牙应取下；经常修剪指甲，防抓伤。

5.尿失禁护理昏迷病人行导尿术。

保持会阴部清洁干燥。

定期更换无菌尿袋。

6.康复护理进行肢体被动运动，保持肢体于功能位，预防
肢体萎缩和足下垂。

7.各种管道护理妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、
堵塞、脱落，保持通畅。

严格无菌操作，防止逆行感染。

8.遵医嘱，正确给予药物治疗。

9.心理护理：主要针对病人家属。

健康指导
1.昏迷病人待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康
教育。

2.指导家属及探视者经常呼唤病人名字，病情允许时可给予
听适当的音乐，促进病人苏醒。

3.指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。

休克
观察要点
1.生命体征、神志变化。

2.皮肤色泽、温度、湿度，是否有出血点、瘀斑，口唇、甲
床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3.水、电解质及酸碱平衡，尿量、血常规、电解质、动脉血
气、凝血功能及肝、肾功能。

4.中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压
（PCVP）的监测。

5.创伤性休克，评估伤口出血量；感染性休克，重点观察体
温；心源性休克，观察心率和心律的变化。

6.病人的心理反应。

护理措施
1.设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。

2.给予中凹卧位，维持有效循环血量。

头胸部抬高10°
~20°，下肢抬高20°~30°。

中凹卧位与平卧位交替，减轻头部缺血缺氧，改善呼吸。

3.保持呼吸道通畅氧饱和度为40%~60%的氧气吸入；昏
迷病人平卧位头偏向一侧，及时清除气道分泌物，避免误吸、窒息；病情许可时鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；
必要时行气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。

4.建立静脉通路、合理补液。

迅速建立2条以上静脉输液通
路。

密切观察中心静脉压的变化。

一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量；其后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。

根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。

5.安全护理烦躁或神志不清的病人应加床栏防坠床；妥善
固定和约束输液肢体。

6.调节体温
（1）保暖：休克时体温降低，可采取盖棉被、毛毯等措施予保暖，调节病室温度。

切忌用热水袋、电热毯等进行
体表加温。

（2）输血：输血前应注意将库存血复温后再输入。

（3）降温：高热病人给予物理降温及药物降温。

7.用药护理
（1）血管活性药物应用：开始用升压药或更换升压药时，应每5~10分钟测量血压1次，根据血压的高低调节药
物浓度及滴速。

静滴升压药时，严防药物外渗。

（2）强心药物应用：遵医嘱使用洋地黄制剂等，增强心肌收缩力，注意观察心律变化及药物的不良反应。

（3）抗生素应用：感染性休克及早应用广谱抗生素，控制感染；一旦确诊，给有效抗生素治疗，应在1小时内遵
医嘱静脉给予广谱抗生素治疗，及早有效消除病灶。

8.预防并发症包括肺部并发症、泌尿系统并发症、压疮等。

9.心源性休克给予心电监护，出现异常时，立即处理。

备
好各种抗心律失常药，随时做好除颤和起搏的准备，分秒必争，以挽救病人的生命。

10.过敏性休克的急救措施
（1）立即停药或去除过敏原，使病人平卧。

病人未脱离危险期前不宜搬动病人。

（2）立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，小儿剂量酌减。

如症状不缓解，可每隔半小时皮下注射或静脉注射该药
0.5ml，直至脱离危险期。

（3）氧气吸入，改善缺氧情况：呼吸抑制时，应立即口对口人工呼吸，静脉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。

喉头水肿影响呼吸时，尽快施行气管插管或气管切开。

（4）抗过敏：遵医嘱静注地塞米松5~10ml或氢化可的松200mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml内静滴。

（5）纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。

（6）若发生心脏骤停，立即行心肺复苏。

健康指导
1.做好病人及家属的心理疏导，及时告知病情与治疗情况，
注意保护性医疗原则。

2.告知病人休克时应采取中凹卧位。

3.针对不同病因给予指导。

4.
抽搐
观察要点
1.有无发作先兆，如脾气急躁、易激动等。

2.神志、瞳孔及生命体征。

尤其是呼吸形态如频率、深度、
节律及发绀情况。

3.抽搐发生的部位、性质、持续时间、频率，以及发作时伴
随的症状及异常情况。

4.用药效果及不良反应，如安定、苯巴比妥钠的呼吸抑制作
用，尤其是年老体弱者。

护理措施
1.对局限性肌肉抽动及功能性抽动，可采取分散注意力、休
息、放松肌肉等方法。

2.绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。

3.备齐急救药品和物品，配合抢救。

4.全身性抽搐发作时护理
（1）保持呼吸道通畅：抽搐发作时解开病人衣领、裤带以减轻呼吸困难；仰卧并头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，避免窒息及吸入性肺炎；低流量氧气吸入。

出现呼吸困
难时，做好气管切开、人工呼吸等准备。

（2）安全护理：移开周围可能造成身体伤害的物品、家具。

床边加床栏，防止坠床。

义齿取出，上下臼齿之间放压
舌板或毛巾等，防止舌咬伤。

抽搐时不可用力按压病人
的\肢体，以免发生骨折或脱臼。

（3）配合抢救：癫痫持续状态时，应用止惊药物，常用的有安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。

推安定时，应在
5~10分钟内推完，以快速终止发作。

因癫痫持续状态
继之易伴发热、呕吐、白细胞增高和酸中毒，应抽血查
血糖、电解质等。

及时纠正水、电解质紊乱。

水合氯醛
灌肠时，针管内药液推注完后要适当注入少量空气以确
保肛管中的药液全部注入直肠。

（4）减少刺激：病室保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光照射，避免搬动病人，护理操作尽量集中，各种
动作包括走路、说话都要轻柔、低声。

5.心理护理讲解产生抽搐的原因、治疗方法等，使其参与
治疗，消除紧张，保持安静。

健康指导
1.按医嘱服药，不能自行停药及改变服药剂量。

遵医嘱定期
复查。

2.向病人及家属讲解抽搐发生时的处理方法，防意外受伤及
窒息，并送医院进一步治疗。

3.生活有规律，不过饱及饥饿，不吃辛辣食品，不饮酒抽烟。

4.不能参加危险活动，如游泳、驾车、高空作业等。

外出应
随身带信息卡片，其上有姓名、诊断、家庭住址、联系电话等。

疼痛
观察要点
1.疼痛的部位检查疼痛的部位有无红、肿、热、有无外伤，
有无包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。

2.疼痛的性质评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉
痛。

必要时监测生命体征。

3.疼痛的程度用视觉模拟评分（V AS）、口述描述评分
（VRS）、表情评估等方法评估。

4.询问诱发疼痛或加重疼痛个因素。

5.观察疼痛有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、
咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

6.评估病人的精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

护理措施
1.建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静，积极采
取对症措施。

2.指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。

3.对性质明确、原因清除的疼痛，遵医嘱选择适当的镇痛治
疗，并及时评估、观察疗效。

4.运用护理技能帮助病人缓解疼痛。

5.做好心理疏导，指导病人分散注意力、自我放松。

健康指导
1.教会病人用放松、转移、臆想等干预方法，缓解焦虑和疼
痛。

指导病人正确使用止痛药物，缓解病人的恐惧，使病人积极参与自我护理
2.。

高血压
观察要点
1.密切观察病人的心率、血压、脉搏、呼吸变化。

2.对于血压急剧增高的病人应注意有无头痛、头晕、恶心、呕吐症状及瞳孔变化情况。

3.观察药物疗效及不良反应。

护理措施
1.遵医嘱给予降压药物或镇静剂。

2.协助病人取舒适的体味，改变体味或姿势时动作要缓慢。

3.保持病室内安静、光线轻柔，尽量减少探视。

4.进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激。

5.病人如厕或外出检查时安排人员陪伴。

6.做好晨晚间护理，协助病人洗漱，保持个人卫生。

7.血压急剧增高者，立即卧床休息，保持镇静，并遵医嘱监测血压，根据血压变化及时调整降压药物。

8.做好心理护理，避免精神紧张、情绪激动，帮助病人认识病情。

健康指导
1.向病人讲解坚持服药的意义，应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高衲饮食、肥胖因素。

2.向病人讲解自身病变的程度及个体化治疗的意义。

3.讲解常用降压药物的不良反应。

4.教会病人及家属正确测量血压，建议购买血压计，在家中保证每日测量血压1~2次。

5.指导病人选择正确的活动方式如：散步、骑车、慢跑、太极拳、保健操等，体弱及血压较高者，活动后增加的脉率次数不超过每分钟20次，老年人每分钟不超过30~40次为宜。

6.指导病人合理饮食搭配
（1）三餐热量分配：早餐30%，午餐40%，晚餐30%。

（2）限钠：全日食盐量限制在5g以下。

（3）避免高脂肪、高胆固醇饮食，增加优质蛋白质。

（4）选用含钾高的蔬菜、水果，如：橘子、香蕉和芹菜等。

7.合理安排生活，保证足够的睡眠。

8.指导病人定期复查，告知复诊时间、地点、联系方式。

糖尿病
观察要点
1.高血糖症状多饮（渴）、多食（饿）、多尿。

2.监测血糖水平随机，下午2点、4点，上午7点等。

3.监测实验室结果血电解质、尿酮、血酮、血气分析等。

4.观察血压、心率和尿量，了解有无体液不足的指征。

检查皮肤颜色和温度、湿度。

皮肤湿冷是体液不足的表现。

了解基础体重值，每周测量体重。

评估个人卫生情况：皮肤、口腔、会阴部，评估进行个人卫生的能力。

5.评估病人和家属对糖尿病的应对表现；病人和家属对糖尿病知识的了解情况和学习能力、学习愿望。

6.评估酮症酸中毒的临床表现极度口渴、多饮、多尿、虚弱、纳减、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、烂苹果味，甚至昏迷。

护理措施
1.病人和家属讲解糖尿病的相关知识。

遵医嘱按时提供糖尿病饮食，经常检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正。

根据病情指导病人进行运动。

2.熟悉降糖药物的分类及作用，按时执行口服降糖药的给药。

准确执行其他给药。

3.按时注射胰岛素。

应用胰岛素必须做到剂量准确，进餐准时，严格执行无菌操作，并有计划地更换注射部位。

4.做好血糖的测试和记录，血糖偏高者嘱多饮水。

准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。

5。

注意观察病情变化。

观察有无低血糖反应，如心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力，立即测血糖，迅速给病人服甜食或糖水，必要时静脉注射50%葡萄糖。

掌握糖尿病的酮症酸中毒和高渗性昏迷的区别及抢救要点。

6.进行糖尿病教育。

包括血糖、尿糖的测定方法，饮食治疗知识，运动治疗知识，使用降糖药物的注意事项，胰岛素注射技术，糖尿病足防治知识，戒烟等。

7.对有微血管病变和末梢神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤碰伤，做好糖尿病足的护理。

8.进行心理护理，多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，建立战胜疾病的信心，避免对糖尿病太重视和不重视的两种偏激态度。

对并发末梢神经病变，疼痛剧烈者，做好心理疏导和看护，严防病人有过激行为。

9.做好出院指导，介绍出院服药知识和胰岛素的注射与保管知识，定期复查的项目、时间，嘱随身携带糖尿病治疗情况卡。

健康指导
1.讲解糖尿病的定义、临床表现、并发症和危害性。

讲解糖尿病的治疗原则。

讲明糖尿病是一种慢性、终身性疾病，能
通过饮食、锻炼和药物得以控制，但需要病人和家属的学习、配合和坚持。

2.向病人讲解饮食控制的重要性（饮食治疗是糖尿病的基础治疗措施，必须长期严格控制），如何计算总热量和营养成分，如何安排进餐次数和时间。

讲解运动的重要性，如何选择和进行运动，运动时的注意事项。

3.讲解口服降糖药的服药时间和注意事项。

4.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法，指导注射部位的选择与更换。

5.指导病人皮肤、口腔、足部保健。

讲解吸烟的危害性，指导戒烟。

讲解糖尿病慢性并发症的防治要点。

6.指导病人和家属识别高血糖和低血糖的症状和体征，以及处理高血糖和低血糖的方法。

指导自我监测血糖和自我管理。

7.指导糖尿病合并妊娠的保健。

8.出院指导服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。

急性左心衰抢救
1.病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

2.吸氧：立即给予高流量氧气吸入，每分钟6~8L，湿化
瓶内加20%~50%乙醇，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，使动脉血氧饱和度达95%以上。

对神志不清或明显意识模糊以及严重缺氧与呼吸衰竭者作气管插管。

3.根据医嘱给予以下药物
（1）严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。

（2）快速应用利尿剂，如呋塞米（速尿）静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入量。

（3）强心类药：如毛花甘丙（西地兰）或毒毛花苷K(毒K)，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律
变化及不良反应。

（4）血管扩张剂，科静脉注射硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不可以过快，同时做好血压监护。

（5）必要时静注地塞米松10~20mg，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。

（6）氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

（7）必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低
血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多
巴胺或多巴酚丁胺。

4.做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。

过敏性休克抢救
1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧
位，吸氧，注意保暖，密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其他变化。

2.立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml.
3.立即给予地塞米松5~10mg静脉注射，或氢化可的松
100~200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。

4.遵医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。

5.给予抗组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25~50mg.
6.静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml.
7.保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。